医学发热待查自身免疫性肝炎疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学发热待查自身免疫性肝炎疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为临床护理工作者，我常被发热待查患者的复杂性所触动这类患者如同“医学谜题”——体温反复升高却找不到明确病灶，实验室指标异常却缺乏特异性，每一次诊断都是对医护团队综合能力的考验而自身免疫性肝炎（AIH）作为发热待查的潜在病因之一，因其起病隐匿、临床表现不典型，常被忽视或误诊记得去年冬天，我参与护理的一位发热待查患者最终确诊为AIH，从入院时的“反复低热2月余，伴乏力、纳差”到明确诊断后调整治疗方案，再到出院时肝功能基本恢复、体温正常，整个过程让我深刻体会到对于这类患者，护理不仅是基础照护，更是贯穿诊断、治疗、康复全程的“疗效评估助手”今天，我将以这例真实病例为切入点，结合护理实践中的观察与思考，从病例介绍到总结，系统梳理发热待查合并AIH患者的护理要点，希望为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者张女士，56岁，退休教师，2023年11月因“反复低热2月余，伴乏力、皮肤黄染1周”收入我科主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现午后低热，体温波动在

37.5℃~

38.5℃，伴盗汗、乏力，自服“感冒药”（具体不详）后体温可短暂下降，但反复发作1周前家属发现其皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深如浓茶，食欲从“每餐1碗饭”降至“半碗都吃不下”，遂来院就诊既往史与个人史否认高血压、糖尿病史；无输血史；无长期服药史（仅偶尔服用钙片）；否认肝炎患者接触史；家族中无肝病或自身免疫病病史；平时性格开朗，退休后帮女儿带孙女，近2月因身体不适情绪低落入院时辅助检查主诉与现病史血常规白细胞

6.8×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例58%（正常），血红蛋白112g/L（轻度降低）；肝功能ALT280U/L（正常0~40），AST220U/L（正常0~37），总胆红素56μmol/L（正常

3.4~

17.1），直接胆红素32μmol/L（正常0~

6.8）；炎症指标C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常0~10），血沉（ESR）45mm/h（正常0~20）；病毒学检查乙肝、丙肝、甲肝抗体均阴性；自身抗体抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗肝肾微粒体抗体（抗-LKM1）阳性；主诉与现病史腹部超声肝脏回声增粗，脾脏轻度肿大（厚

4.2cm），胆囊壁毛糙；体温监测入院3天内体温波动于

37.2℃~

38.3℃，以14:00~18:00最高诊断与治疗调整过程入院初步诊断为“发热待查自身免疫性肝炎？药物性肝损伤？”经风湿免疫科会诊，结合自身抗体阳性（ANA高滴度、抗-LKM1阳性）、肝功能异常、排除病毒及药物因素，确诊为自身免疫性肝炎（AIH-2型）治疗方案从“保肝+退热对症”调整为“甲泼尼龙片40mg/日（起始剂量）+硫唑嘌呤50mg/日（免疫抑制）+熊去氧胆酸250mg tid（利胆）”主诉与现病史治疗1周后复查ALT180U/L（下降但未达标），体温峰值降至

37.8℃；治疗2周后ALT120U/L，体温基本正常（

36.5℃~

37.2℃），调整甲泼尼龙为30mg/日，继续监测护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需“多维度、动态化”——既要抓住发热、黄疸这些显性症状，也要关注免疫异常背后的隐性风险身体评估（入院时）生命体征T

38.1℃（15:00），P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；症状与体征皮肤、巩膜中度黄染，肝区轻叩痛，双下肢无水肿；生活自理能力因乏力需协助如厕、洗漱，睡眠受低热影响（夜间盗汗后易醒）；营养状态体重近2月下降4kg（52kg→48kg），BMI

19.2（偏瘦），血清前白蛋白180mg/L（正常200~400）心理社会评估认知水平患者对“自身免疫性肝炎”无概念，反复问“我没得过肝炎，怎么会得这个病？”；身体评估（入院时）情绪状态因长期发热、疗效不明确而焦虑（入睡困难，常问“什么时候能好？”），担心“拖累女儿”；社会支持女儿每日陪护，女婿周末来探视，家庭关系和睦，但家属对疾病知识了解有限辅助检查动态评估肝功能治疗前ALT280→治疗1周180→治疗2周120，提示保肝及免疫抑制治疗有效；自身抗体治疗4周复查ANA滴度降至1:320（仍阳性，但滴度下降）；体温从“午后

38.3℃”到“3天未超过

37.5℃”，提示炎症活动控制；药物副作用监测甲泼尼龙使用2周后，患者出现“面部轻度水肿”“食欲增加”（需警惕血糖、血压升高），但空腹血糖

5.8mmol/L（正常），血压125/80mmHg（正常）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项核心01护理诊断（按优先级排序）体温过高与自身免疫性肝炎活动期炎症02反应有关（依据体温≥

37.5℃，午后明显，CRP、ESR升高）；营养失调低于机体需要量与食欲下降、肝功能03受损导致消化吸收障碍有关（依据体重下降4kg，前白蛋白降低，每日进食量减少）；潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、感染与04肝功能损伤、免疫抑制治疗有关（依据ALT显著升高，长期使用激素可能抑制免疫）；焦虑与疾病诊断不明确、治疗周期长及05担心预后有关（依据入睡困难，反复询问病情，情绪低落）；知识缺乏缺乏自身免疫性肝炎的疾病知识及用药、06复查相关指导（依据患者及家属多次询问“激素要吃多久？”“发热是不是没控制住？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要解决当前问题（如退热、改善营养），也要预防远期风险（如并发症）我们为张女士制定了“短期（1周）+中期（2周）+长期（出院后）”分层目标，并匹配具体措施目标11周内体温降至正常（≤

37.3℃），发热间隔延长措施动态监测每4小时测体温（重点12:00~20:00），记录热型（张女士为弛张热），观察伴随症状（如盗汗时及时更换衣物，避免受凉）；物理降温体温＜

38.5℃时，予温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于腋窝/腹股沟（每次≤30分钟）；体温≥

38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免肝损伤），并观察用药后30分钟体温变化；护理目标与措施病因干预配合协助医生完成自身抗体检测、肝穿刺活检（张女士因恐惧拒绝活检，我们通过沟通解释“活检是为了明确炎症分级，调整治疗”，最终同意），确保治疗方案精准目标22周内体重稳定（±

0.5kg），前白蛋白升至200mg/L以上措施饮食指导制定“高维生素、优质蛋白、低脂”食谱（如鱼、蛋、豆腐，避免油炸），黄疸期予半流质（如南瓜粥、蔬菜泥），鼓励少量多餐（每日5~6餐）；食欲促进餐前30分钟予开胃果汁（如稀释的橙汁），餐后协助漱口，保持口腔清洁（张女士因口苦不愿进食，我们建议用淡盐水漱口，改善口感）；营养支持若经口摄入不足（＜50%需求），遵医嘱予静脉补充复方氨基酸、维生素C（张女士治疗第5天食欲好转，未需静脉营养）护理目标与措施目标3住院期间无肝性脑病、出血、感染等并发症措施肝性脑病预防观察意识、性格变化（如张女士治疗初期有“夜间烦躁”，需区分是激素副作用还是肝性脑病前驱症状），限制蛋白质摄入（血氨升高时），保持大便通畅（予乳果糖口服，避免便秘诱发氨吸收）；出血观察监测牙龈、皮肤有无出血点，观察大便颜色（黑便提示上消化道出血），避免用力排便、抠鼻；感染防控激素治疗期间，限制探视（张女士女儿戴口罩陪护），每日病房紫外线消毒2次，指导患者勤洗手，避免去人群密集处目标41周内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下护理目标与措施措施认知干预用“图文手册+口头讲解”解释AIH病因（自身免疫攻击肝脏）、治疗原理（激素抑制免疫），强调“规范治疗可控制病情”；情绪支持鼓励患者表达感受（张女士说“我怕吃激素变胖，女儿女婿嫌弃我”），回应“激素剂量会逐渐减少，副作用可控，我们一起监测”；社会支持组织家属参与宣教（如女儿学会测体温、观察皮肤黄染变化），让患者感受到“不是一个人在战斗”目标5出院前掌握用药、复查、生活方式要点措施护理目标与措施用药指导制作“药物服用卡”（标注甲泼尼龙“早餐后顿服”、硫唑嘌呤“晚饭后”、熊去氧胆酸“随餐”），强调“不可自行增减剂量”（张女士曾问“激素吃久了伤胃，能不能少吃？”，解释“突然停药会导致病情反弹”）；复查计划列出“1月后查肝功能、血常规、血糖；3月后复查自身抗体”的时间表，重点标注“若出现发热、乏力加重，立即就诊”；生活方式指导“避免劳累（每日午睡1小时）、戒酒（张女士不饮酒）、避免使用肝损药物（如退烧药需咨询医生）”并发症的观察及护理并发症的观察及护理AIH患者因肝功能受损及免疫抑制治疗，易出现三大类并发症，护理需“眼尖、手快、心细”肝衰竭（最严重）观察要点意识改变（嗜睡→昏迷）、黄疸进行性加深（皮肤从“柠檬黄”变“暗黄”）、凝血功能异常（PT延长＞3秒）；护理一旦发现，立即通知医生，予平卧位、保持呼吸道通畅，建立静脉通路（备血、输注新鲜冰冻血浆），记录24小时尿量（警惕肝肾综合征）感染（最常见）观察要点体温复升（＞

37.5℃）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿频尿急（尿路感染）、局部红肿（皮肤感染）；护理张女士治疗第10天出现咽痛，我们立即查血常规（白细胞

7.2×10⁹/L，中性70%），考虑激素导致免疫力下降，予淡盐水漱口、避免辛辣饮食，3天后缓解（未用抗生素）药物副作用（需长期监测）观察要点激素相关（满月脸、血糖升高、骨质疏松）、硫唑嘌呤相关（白细胞减少、肝酶升高）；护理每周测体重、血糖（张女士治疗2周体重增加1kg，血糖

5.9mmol/L，未达糖尿病标准），指导补充钙剂（迪巧600mg qd），每2周查血常规（白细胞维持在5~7×10⁹/L）健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“1页纸健康手册”，内容简洁、重点突出疾病知识“自身免疫性肝炎是身体的‘防御系统’误攻击肝脏，规范治疗可控制炎症，避免肝硬化”用药指导甲泼尼龙从40mg→30mg→20mg→10mg（每2周减5mg），最终维持5mg/日（需终身？不，根据复查结果调整）；硫唑嘌呤需长期服用，每月查血常规（白细胞＜3×10⁹/L需停药）；若漏服激素＜2小时内补服，＞2小时跳过（不可加倍）生活方式

03.睡眠保证7小时/日，

02.午后可小睡30分钟活动避免剧烈运动

01.（如跳广场舞），可散步30分钟/日；饮食忌油腻（如红烧肉），可吃清蒸鱼；多吃新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）；复诊信号01“出现以下情况，立即来院02发热＞38℃或体温反复；03皮肤黄染加重（眼白更黄）；04恶心呕吐、无法进食；05牙龈出血不止、黑便”总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是发热待查合并AIH的护理，不仅是“照护”，更是“参与诊断”从体温曲线的分析（午后低热提示炎症活动）到自身抗体结果的解读（抗-LKM1阳性指向AIH-2型），从药物副作用的监测（激素导致的食欲增加是否掩盖病情）到心理状态的疏导（患者对“终身服药”的恐惧），每一个护理细节都在为疗效评估提供依据张女士出院时，拉着我的手说“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是我治疗路上的‘眼睛’和‘耳朵’”这句话让我更加确信护理的价值，在于用专业和温度，让复杂的疾病管理变得可感知、可控制总结未来，面对类似患者，我们需继续强化“动态评估-精准干预-全程教育”的护理模式，既要关注实验室指标的变化，更要看见患者作为“人”的需求毕竟，医学的温度，就藏在每一次体温测量时的手温、每一句健康指导时的耐心、每一次并发症预警时的敏锐里谢谢。