医学发热待查自身免疫性肝炎病理案例分析教学课件

医学发热待查自身免疫性肝炎病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在消化内科工作十余年的临床护士，我常被患者那句“护士，我到底得了什么病？”问得心头一紧发热待查，这个临床常见却最考验团队功底的“谜题”，总能让我们神经紧绷——它可能是感染、肿瘤，也可能是风湿免疫性疾病，而自身免疫性肝炎（AIH）就是其中最易被忽视的“隐形杀手”去年春天，我参与护理的一位45岁女性患者，以“间断发热伴乏力1月余”入院，从发热待查抽丝剥茧，最终确诊为自身免疫性肝炎这个病例让我深刻体会到面对非典型症状的发热患者，不仅要关注体温数字，更要捕捉那些“不显眼”的线索——比如持续的乏力、逐渐加深的尿色、实验室检查中异常的球蛋白，以及患者反复提到的“总觉得肝区胀胀的”今天，我想以这个真实案例为切入点，和大家分享发热待查合并自身免疫性肝炎患者的护理全流程，希望能为临床同仁提供一些参考病例介绍病例介绍患者李女士，45岁，家庭主妇，2023年3月15日因“间断发热伴乏力1月余”收入我科主诉与现病史李女士自述1月前无明显诱因出现发热，体温波动在

37.5-

38.8℃，以下午及夜间为主，偶有寒战；伴全身乏力（自觉“爬两层楼都喘”）、食欲减退（每日进食量减少约1/3）、尿色渐深如浓茶，无咳嗽、腹痛、皮疹外院曾按“上呼吸道感染”予头孢类抗生素治疗1周，体温未降；查血常规（白细胞

6.2×10⁹/L，中性粒细胞58%）、C反应蛋白8mg/L（正常＜10），均无明显异常，遂转诊我院既往史与个人史否认肝炎、结核病史，无输血史；无烟酒嗜好；家族中母亲有“类风湿关节炎”病史关键检查结果主诉与现病史实验室检查肝功能（ALT218U/L↑，AST165U/L↑，总胆红素32μmol/L↑，球蛋白45g/L↑）；免疫球蛋白IgG22g/L↑（正常7-16）；自身抗体（抗核抗体1:1000阳性，抗平滑肌抗体阳性）；肝炎病毒标志物（甲、乙、丙、戊肝均阴性）影像学腹部超声提示“肝脏回声增粗，脾稍大（长径12cm）”；肝穿刺病理界面性肝炎，汇管区大量淋巴细胞、浆细胞浸润，符合自身免疫性肝炎（I型）诊疗经过入院第3天，结合临床表现、实验室及病理结果，确诊为自身免疫性肝炎（活动期）；予泼尼松（40mg/d）联合硫唑嘌呤（50mg/d）免疫抑制治疗，同时辅以保肝（多烯磷脂酰胆碱）、退黄（熊去氧胆酸）治疗护理评估护理评估接诊李女士后，我们立即启动了系统的护理评估，从生理、心理到社会支持，多维度捕捉需求生理评估生命体征体温

38.2℃（14:00），脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；症状体征皮肤、巩膜轻度黄染（以眼白最明显），肝区叩击痛（+），触诊肝肋下1cm、质韧；双下肢无水肿；实验室指标除上述异常外，凝血功能（PT14秒，INR

1.1，无明显异常）；病理与影像肝穿刺术后伤口无渗血，超声提示脾大提示慢性肝损伤可能；发热特点午后及夜间发热为主，无规律热型，物理降温（温水擦浴）后体温可降至

37.8℃，但4-6小时后复升心理评估生理评估李女士入院时反复追问“我不喝酒、没肝炎，怎么会肝不好？”“这激素要吃多久？会不会变胖？”焦虑评分（GAD-7）8分（中度焦虑），主要源于疾病诊断不明确、对激素副作用的担忧，以及因乏力无法照顾家庭的自责（其子12岁，正处升学关键期）社会支持丈夫为出租车司机，每日早晚来院陪护，态度积极但对疾病认知有限；女儿住校，周末可来探视；家庭经济状况一般（丈夫月收入约8000元，需覆盖房贷及女儿教育），担心长期治疗费用护理诊断护理诊断010203体温过高与自身免疫反应激营养失调（低于机体需要量）基于全面评估，我们梳理出以活、肝脏炎症活动导致的内源与食欲减退、消化吸收功能下下5项主要护理诊断性致热原释放有关；降及疾病消耗增加有关；040506活动无耐力与肝功能受损导焦虑与疾病诊断不明确、治潜在并发症肝衰竭、上消化致的能量代谢障碍、乏力症状疗方案的不确定性及家庭角色道出血、感染（与激素及免疫持续存在有关；缺失有关；抑制剂使用相关）护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了个性化目标与动态调整的护理措施，贯穿患者住院全程（21天）目标1体温恢复并维持正常（≤

37.3℃）措施精准监测每4小时测量体温（重点关注14:00-20:00），记录热型及伴随症状（如出汗、寒战）；物理降温体温＜

38.5℃时，予温水擦浴（避开胸前区、腹部）、冰袋置于颈部及腹股沟（每次≤30分钟，避免冻伤）；体温≥

38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（注意观察出汗量，及时更换衣物，防止受凉）；护理目标与措施环境调节保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少盖被厚度（李女士夜间盗汗明显，我们特意准备了吸汗睡衣）；病因干预配合医生观察激素治疗反应（用药后第5天，体温峰值降至

37.6℃；第10天，体温完全正常）目标2改善营养状况（1周内体重稳定，3周内体重增加

0.5-1kg）措施饮食指导与营养科协作制定“高蛋白、高维生素、低脂易消化”饮食（如鱼肉、鸡蛋羹、新鲜果蔬），避免油腻（李女士曾因家属带红烧肉探视出现恶心，此后我们专门和家属开了“小灶会”）；护理目标与措施少食多餐每日5-6餐，每餐量减少1/3（李女士反馈“以前吃一碗就撑，现在吃小半碗，两小时后再吃点，舒服多了”）；营养支持食欲极差时（入院前3天），遵医嘱予葡萄糖+维生素C静脉输注；监测评估每日记录饮食种类及量，每周测量体重（入院时52kg，出院时

53.2kg）目标3提高活动耐力（2周内可独立完成洗漱、室内行走50米）措施活动分级初期（前3天）以卧床休息为主，协助床上洗漱；3-7天，指导床边坐立（每次10分钟，每日3次）；7-14天，室内慢走（从10米开始，逐步增加至50米）；14天后，可自行如厕、在走廊活动；护理目标与措施能量管理活动前评估心率（活动后心率不超过静息时的20%），出现头晕、乏力立即停止；心理激励李女士因乏力不愿活动时，我们用“今天比昨天多走了5米，真棒！”“看，您自己端杯子喝水都稳了”等鼓励性语言，帮她建立信心目标4减轻焦虑（GAD-7评分降至≤5分）措施认知干预用“聊天式”讲解疾病知识（避免术语，如“您的肝就像被自己的免疫细胞‘误攻击’了，激素是来‘劝架’的”），展示同类患者治疗前后对比（经同意的匿名案例）；情绪疏导每天留10分钟“专属时间”听她倾诉（她常说“和你们聊聊，心里没那么堵了”），指导深呼吸放松法（睡前练习5分钟）；护理目标与措施家庭支持单独与李女士丈夫沟通，教他“倾听比说教更重要”（如“我知道你难受，我陪着你”比“别想太多”更有效），鼓励女儿周末视频“妈妈，等你回家给我做糖醋排骨”；用药答疑针对激素副作用（如“会不会变胖”），解释“剂量会逐渐减少，配合饮食和运动，体型可以恢复”，并展示科室制作的“激素副作用应对手册”并发症的观察及护理并发症的观察及护理自身免疫性肝炎活动期及免疫抑制治疗期间，并发症风险较高，我们重点关注以下4类肝衰竭观察要点意识改变（如嗜睡、烦躁）、凝血功能恶化（皮肤瘀斑、牙龈出血）、黄疸进行性加深（每日监测总胆红素）；护理避免使用肝毒性药物（如非甾体抗炎药），保持大便通畅（乳果糖口服预防肝性脑病），定期复查肝功能（每3天1次）上消化道出血观察要点黑便、呕血，血压下降（收缩压＜90mmHg），心率＞100次/分；护理指导软食（避免生硬、过热食物），李女士曾因吃苹果未削皮出现牙龈出血，此后我们将水果打成果泥；监测便潜血（每周2次）感染（最常见）观察要点体温复升、咳嗽咳痰、尿频尿急、口腔白斑（鹅口疮）；护理严格手卫生（病房配备速干手消），限制探视（每日≤2人），口腔护理（生理盐水+制霉菌素漱口，预防真菌感染），李女士住院期间未发生感染药物副作用（激素相关）观察要点血糖升高（监测空腹及餐后2小时血糖）、血压波动（每日测血压）、情绪异常（如易激动）；护理李女士用药后第7天出现“满月脸”，我们提前告知“这是暂时的，减药后会好转”，并教她用头发遮挡；发现她餐后2小时血糖

7.8mmol/L（临界值），调整饮食中碳水比例（减少精米，增加粗粮）健康教育健康教育出院前3天，我们为李女士制定了“个体化健康教育清单”，涵盖疾病认知、用药、生活方式及复诊4大板块疾病知识用“三句话总结”“您的病是自身免疫‘误伤’肝脏，规范治疗能控制；发热是炎症活动的信号，体温再高要及时就诊；肝穿刺结果是‘金标准’，说明现在治疗很及时”用药指导123激素减量强调“不硫唑嘌呤告知“可保肝药“多烯磷脂能自己调药！”（初能出现白细胞减少，酰胆碱随餐服，熊去始40mg/d，每2周减每周查血常规”（李氧胆酸早餐前空腹服”5mg，至20mg/d后女士丈夫特意记在手（用便签纸贴药盒每4周减

2.5mg，维机备忘录里）；上）持量5-10mg/d）；生活方式饮食“三忌三宜”——忌酒精、活动“以不感到累为度”（如休息“晚上10点前睡，午睡1忌油腻、忌生硬；宜高蛋白（鱼、散步30分钟/天，避免爬山、跑小时”（李女士说“以前总熬夜蛋、奶）、宜高纤维（燕麦、西兰步）；追剧，现在改了”）花）、宜清淡（少盐少辣）；复诊计划“出院后2周查肝功能、血常规；1月查自身抗体、免疫球蛋白；每3月查腹部超声；有发热、尿黄、黑便立即来院”我们还帮她在手机日历设置了提醒总结总结送走李女士那天，她穿着出院服站在护士站说“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是帮我‘拆炸弹’的人”这句话让我眼眶发热——这正是护理工作的意义不仅要关注疾病，更要看见“人”这个案例带给我们三点启示发热待查需拓宽思路当感染、肿瘤证据不足时，需警惕自身免疫性疾病（如AIH），关注球蛋白、自身抗体等“隐藏线索”；护理需“精准+温度”从体温监测到心理疏导，从饮食指导到用药教育，每个环节都要“量身定制”，让患者感受到“被重视”；多学科协作是关键与医生、营养师、患者家属的高效沟通，能显著提升治疗依从性和预后总结发热待查的“谜底”或许复杂，但只要我们用专业的眼睛观察、用温暖的心感受，就能为患者照亮通往康复的路这，就是我们护理人不变的使命谢谢。