医学呼吸性酸中毒案例分析教学课件

医学呼吸性酸中毒案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在呼吸内科和急诊科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“呼吸是生命的第一道防线，而酸碱平衡是这道防线的‘隐形开关’”呼吸性酸中毒作为临床最常见的酸碱平衡紊乱类型之一，多由肺通气功能障碍引发，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、重症肺炎、哮喘持续状态等患者它不仅直接影响细胞代谢和器官功能，若处理不及时，还可能诱发肺性脑病、心律失常甚至多器官衰竭在临床教学中，我发现许多护理实习生对“血气分析报告”的解读常停留在“背参数”阶段，对“为什么会出现呼吸性酸中毒”“如何通过护理干预逆转病理进程”等核心问题缺乏系统思考因此，今天我想以一个真实的临床案例为切入点，带大家从“看病例”到“做护理”，一步步拆解呼吸性酸中毒的护理逻辑——这不仅是为了掌握一项技能，更是为了在患者出现呼吸衰竭前，用护理的“先手棋”为生命争取时间病例介绍病例介绍我记得那是去年11月的一个夜班，监护仪的警报声突然在3床响起患者张大爷，72岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”由急诊收入呼吸内科家属说，老人有COPD病史10年，平时规律吸入“沙美特罗替卡松”，但最近天气转凉后受凉感冒，咳嗽明显加重，痰变稠了，晚上躺不平，“这两天连吃饭都没力气，说话都大喘气”急诊查血气分析（未吸氧）pH

7.28（正常

7.35-

7.45），PaCO₂68mmHg（正常35-45mmHg），HCO₃⁻30mmol/L（正常22-27mmol/L），BE+3mmol/L（正常-3至+3）；血常规白细胞

12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；胸部CT提示双肺纹理增粗、紊乱，右肺下叶可见斑片状模糊影（考虑感染）入院时查体T

37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快），BP135/85mmHg；意识清楚但烦躁，球结膜轻度水肿，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，双下肢无水肿病例介绍值班医生初步诊断

①COPD急性加重期；

②肺部感染；

③Ⅱ型呼吸衰竭（代偿性呼吸性酸中毒）护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而细”——快是为了抓住干预黄金期，细是为了避免遗漏关键线索我当时的评估思路是“四维交叉法”健康史、身体状况、心理社会状况、辅助检查结果相互印证健康史评估通过与患者及家属沟通，我补充到患者吸烟40年（20支/日），5年前已戒烟；否认高血压、糖尿病史；近1年因COPD急性加重住院3次，最近一次是6个月前；本次发病后自行停用吸入剂3天（“觉得药没效果，还麻烦”），未规律服用抗生素身体状况评估除了生命体征，重点关注呼吸系统呼吸频率28次/分，节律不规整（间有叹气样呼吸），辅助呼吸肌参与（可见锁骨上窝、肋间隙凹陷）；咳嗽无力，痰液呈黄色黏稠状，每次咳嗽仅能咳出少量；触觉语颤减弱（桶状胸影响）；心率增快但律齐，未闻及杂音（需警惕后期高碳酸血症引发的心律失常）；意识状态烦躁不安（可能是早期CO₂潴留的表现），定向力正常（问“今天几号？”“你在哪？”能正确回答）心理社会状况评估患者老伴已故，与儿子同住，但儿子工作繁忙，平时主要由保姆照顾老人反复说“这病治不好，花这么多钱干啥？”说话时频繁叹气，手指不自觉地抠床单——典型的焦虑和无助感辅助检查再分析血气是关键pH＜

7.35提示酸中毒，PaCO₂＞45mmHg提示呼吸性因素（CO₂潴留），HCO₃⁻轻度升高（30mmol/L）是肾脏代偿（通过增加HCO₃⁻重吸收来中和酸），BE+3mmol/L在正常上限，符合“代偿性呼吸性酸中毒”的特点结合胸部CT和血常规，感染是本次急性加重的诱因护理诊断护理诊断1基于评估结果，我列出了5个主要护理诊断，其中前3项是“紧急且重要”的2气体交换受损与肺泡通气不足、V/Q比例失调有关（依据PaCO₂升高、低氧血症、发绀、呼吸频率增快）3清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道炎症有关（依据痰液性状描述、咳嗽效率低、双肺湿啰音）4活动无耐力与缺氧、二氧化碳潴留、能量消耗增加有关（依据患者自述“吃饭没力气”、心率增快、活动后气促加重）5焦虑与疾病反复、担心预后、社会支持不足有关（依据患者消极言语、情绪烦躁、家属陪伴时间少）6潜在并发症肺性脑病、电解质紊乱、心律失常（依据CO₂持续潴留可能抑制中枢神经，长期缺氧及利尿剂使用可能导致低钾、低钠）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可衡量、可操作”我们与医生、患者及家属共同制定了短期（24-48小时）和长期（住院期间）目标

（一）气体交换受损——短期目标24小时内PaCO₂降至55mmHg以下，SpO₂维持90%-93%（避免高浓度吸氧抑制呼吸）氧疗管理采用持续低流量吸氧（1-2L/min），鼻导管固定稳妥（患者烦躁，需防脱落）每小时观察SpO₂，记录氧疗效果；若SpO₂＜90%，及时通知医生调整（但需警惕高流量吸氧可能加重CO₂潴留）体位干预协助取半坐卧位（床头抬高30-45），背后垫软枕支撑，减轻膈肌压迫；指导患者双手扶床栏做“缩唇呼吸”（吸气用鼻，呼气时口唇缩成“吹口哨”状，持续4-6秒），每日3-4次，每次5-10分钟——这能延长呼气时间，促进CO₂排出护理目标与措施环境控制保持病房温湿度适宜（温度20-22℃，湿度50%-60%），减少冷空气、粉尘刺激；每日通风2次（避开患者休息时间），避免对流风直吹

（二）清理呼吸道无效——短期目标48小时内痰液变稀，咳嗽时能有效咳出气道湿化遵医嘱予生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日3次；雾化后立即拍背（手掌呈空心状，从下往上、从外向内，力度以患者不感疼痛为宜），每次5-10分钟用药观察注意氨溴索的不良反应（偶有恶心、皮疹），记录痰液量及性状变化（入院当天痰量约30ml/日，3天后减少至15ml/日，颜色由黄转白）饮水指导在心肾功能允许的情况下，鼓励每日饮水1500-2000ml（分多次小口饮），稀释痰液；但需警惕水肿（患者无下肢水肿，可放宽）护理目标与措施

（三）活动无耐力——长期目标住院期间能完成床边坐起、如厕等日常活动，无明显气促活动分级急性期（前3天）以卧床休息为主，协助进食、洗漱；3天后若病情稳定，指导“床上坐起-床边静坐-室内慢走”三步法，每次活动时间从5分钟开始，逐渐增加，以心率不超过基础心率20次/分为限营养支持与营养师协作制定高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬），避免产气食物（如豆类）加重腹胀；少食多餐（每日5-6餐），减少胃肠负担

（四）焦虑——长期目标患者能表达内心感受，配合治疗的依从性提高心理疏导利用治疗间隙与患者聊天（如“您以前喜欢做什么？”“孙子最近怎么样？”），建立信任；当他说“治不好”时，我握着他的手说“上次住院您配合得好，出院后还能去公园遛弯呢，这次我们一起把感染控制住，肯定能好起来”护理目标与措施家属参与联系其儿子，建议每天至少视频10分钟；教保姆如何协助拍背、观察痰液，让患者感受到“不是一个人在战斗”潜在并发症——目标住院期间不发生严重并发症肺性脑病监测每2小时评估意识状态（如是否出现嗜睡、反应迟钝、计算力下降），观察瞳孔变化（CO₂潴留可能导致瞳孔缩小）；若患者从烦躁转为淡漠，立即通知医生（血气提示pH＜

7.25时风险更高）电解质监测遵医嘱每日查电解质（尤其血钾、血钠），记录24小时尿量；患者入院时血钾

4.1mmol/L（正常

3.5-

5.5），因使用了小剂量利尿剂（呋塞米20mg qd），第3天复查血钾

3.2mmol/L，及时遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片1g tid）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张大爷的治疗过程中，最让我紧张的是“肺性脑病”的早期迹象记得入院第2天凌晨，我巡视病房时发现他躺着不说话，叫他名字能睁眼但回答迟缓（之前还能和我聊两句），立即复查血气pH

7.25，PaCO₂72mmHg（较前升高）我马上通知医生，同时采取了几项措施调整氧疗维持低流量吸氧，但增加了无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O），帮助排出CO₂；刺激觉醒轻拍患者双肩，用稍高的声音呼唤“张大爷，我们一起做深呼吸，慢慢来”；记录细节详细记录意识变化的时间、程度，为医生调整治疗（后来加用了呼吸兴奋剂尼可刹米）提供依据并发症的观察及护理幸运的是，经过4小时干预，患者意识逐渐恢复，能正确回答问题，血气PaCO₂降至60mmHg这次经历让我深刻体会到“并发症的观察，拼的是‘多一眼’的细心——多问一句‘今天感觉和昨天有什么不一样？’，多留意一次‘眼神是否聚焦’，可能就能把危险扼杀在萌芽里”健康教育健康教育出院前3天，我为张大爷和他儿子做了系统的健康教育，内容分“保命”和“防复发”两部分疾病知识“为什么会得呼吸性酸中毒？”用通俗的话解释“您的肺就像老化的气球，弹性变差了，呼气时CO₂排不出去，在血液里变成酸，就会头晕、乏力感染、受凉、不按时用药是‘导火索’，以后要特别注意”用药指导“漏药比吃药更危险”重点强调吸入剂的正确使用（“先呼气，再含住嘴，深吸一口，屏气10秒”），示范给患者和儿子看，让他们现场操作；提醒“即使没症状也要规律用药，就像给老化的机器定期上油”；抗生素需按疗程服用（本次开了7天，不能自行停药）呼吸训练“每天5分钟，肺功能能‘省’着用”教他们“缩唇呼吸”和“腹式呼吸”（手放腹部，吸气时鼓肚子，呼气时收肚子），每天3次，每次10分钟；建议购买峰流速仪，定期监测呼气峰流速（PEF），低于平时80%时及时就诊预防感染“冬天的口罩比围巾更重要”指导接种流感疫苗和肺炎疫苗；避免去人群密集处，外出戴口罩；注意保暖（尤其颈部、背部），用温水漱口（避免冷空气直接刺激气道）随访计划“有这些情况，马上来医院”列出“危险信号”气促加重（休息时也喘）、痰液变黄绿且量突然增加、意识模糊、嘴唇发绀加重，出现任何一项立即就诊；预约1个月后门诊复查肺功能、血气分析总结总结回顾张大爷的护理过程，我最深的感受是呼吸性酸中毒的护理，绝不是“盯着血气调氧流量”这么简单，它需要护士像“人体酸碱平衡的守护者”一样，从病理机制到患者个体，从生理护理到心理支持，构建起全方位的干预体系这个案例也让我想起护理前辈的话“护理的价值，在于在疾病恶化前‘踩刹车’，在患者绝望时‘递把手’”当张大爷出院时，他拉着我的手说“闺女，我记住怎么用药了，下次不会再犯糊涂”那一刻，我知道我们不仅帮他纠正了酸碱平衡，更帮他找回了对抗疾病的信心——这，或许就是护理工作最动人的意义（注文中患者信息已做匿名处理，具体数据基于真实临床案例改编）谢谢。