医学垂体瘤生长激素瘤治疗病理案例分析教学课件

医学垂体瘤生长激素瘤治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为神经外科病房工作了12年的责任护士，我始终记得第一次接触垂体瘤生长激素（GH）瘤患者时的震撼——那个42岁的建筑工程师，五年前还是标准体型，如今手指粗如胡萝卜，眉骨突出，下颌前伸，连从前的婚戒都戴不进他攥着MRI报告问我“护士，这瘤子真的能让我变‘怪物’吗？”那一刻，我深刻意识到，GH瘤不仅是颅内的占位病变，更是一场对患者生理、心理的双重“重塑”垂体瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内肿瘤的10%-15%，其中GH瘤占垂体功能性腺瘤的15%-20%，以分泌过量生长激素（GH）为特征成人发病表现为肢端肥大症，儿童则为巨人症这类患者常因外貌改变、关节疼痛、代谢紊乱就诊，却因症状隐匿（从出现症状到确诊平均需7-10年），往往确诊时已合并糖尿病、高血压、心肌肥厚等多器官损害治疗上虽以经鼻蝶窦垂体瘤切除术为主，但围手术期护理的复杂性远超普通脑瘤——既要应对激素波动带来的代谢紊乱，又要警惕颅底手术特有的脑脊液漏、尿崩症等并发症，更要帮助患者重建被“肢端肥大”摧毁的自我认同前言今天，我将以去年主管的一例典型GH瘤患者为例，从病例到护理全程拆解，希望能为年轻护士们提供可借鉴的临床思维模板病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑设计师，主因“面容改变5年，头痛伴双手肿胀2月”于2022年8月15日入院现病史患者5年前开始被同事调侃“越来越有‘领导相’”——眉弓、颧骨逐渐突出，下颌前伸，说话时上下牙无法对齐；3年前发现手套、鞋子尺码从40码增至43码，婚戒因手指增粗卡在指根需手术取下；近2月无诱因出现持续性前额胀痛，伴双手晨僵、视力模糊（右眼视力

0.6→

0.4），外院查空腹血糖

7.8mmol/L（正常

3.9-

6.1），当地CT提示“鞍区占位”，遂转诊至我院既往史与个人史否认高血压、糖尿病家族史（但母亲60岁诊断2型糖尿病）；吸烟史10年（10支/日），偶尔饮酒；工作压力大，近3年因外貌改变逐渐减少社交辅助检查实验室空腹GH

25.6μg/L（正常＜2μg/L），IGF-1890ng/mL（正常114-358ng/mL），葡萄糖抑制试验GH未被抑制（口服75g葡萄糖后2小时GH仍

18.2μg/L）；影像学垂体MRI平扫+增强示鞍内及鞍上占位（大小

2.8cm×

2.5cm×

2.3cm），向上压迫视交叉，未见明显海绵窦侵犯；其他心脏彩超提示左室舒张功能减退，关节X线示指骨骨膜增生治疗经过入院后完善检查，排除手术禁忌（无凝血功能障碍、无活动性感染），于8月22日行“神经内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术”，术中见肿瘤呈灰白色，质软，与正常垂体组织分界清，完整切除术后病理回报垂体生长激素腺瘤（免疫组化GH阳性，Ki-67约3%）术后第1天复查GH

1.2μg/L，IGF-1580ng/mL，提示肿瘤控制良好护理评估护理评估面对王某这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”——不仅要关注肿瘤对机体的直接影响，更要捕捉激素异常带来的全身改变，以及外貌变化引发的心理震荡身体评估（术前）1200典型体征肢端肥大面容（眉弓症状评估头痛VAS评分6分（前额持续性胀痛，咳嗽时加突出、下颌前伸、鼻唇肥厚），重），视力右眼

0.

4、左眼

0.6，手指增粗呈“铲状”，双足背隆视野粗测双颞侧偏盲；双手握力突；皮肤粗糙、油脂分泌旺盛减弱（无法完成“握拳-伸指”（鼻翼两侧可见痤疮）；快速动作）；3400生命体征BP145/90mmHg神经系统双侧瞳孔等大等圆（入院3次测量均偏高），HR（3mm），对光反射灵敏，四88次/分，随机血糖

8.2mmol/L；肢肌力V级，病理征阴性心理社会评估王某入院时始终戴着鸭舌帽，交谈时低头看地，回答问题简短其妻反映“他现在不肯照镜子，过年家庭聚会都躲在书房”SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑），SDS抑郁自评量表得分48分（临界抑郁）经济状况良好（建筑设计师收入稳定），但因长期病耻感，社交圈缩小至“仅工作必需接触”术后评估（重点）手术创伤经鼻蝶入路，鼻腔填塞膨胀海绵（患者主01诉鼻塞、溢泪）；激素变化术后24小时GH降至正常，但垂体功能需02动态观察（警惕腺垂体功能减退）；并发症风险尿崩症（多尿、口渴）、脑脊液漏（鼻03腔流清水样液体，低头时增多）、电解质紊乱（低钠/高钠）、颅内感染（发热、颈项强直）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标01准，我们梳理出以下核心问题体像紊乱与GH分泌过多导致的肢端肥大02面容、肢体增粗有关（依据患者拒绝照镜子，社交回避，SAS评分升高）；急性疼痛与肿瘤压迫鞍膈、手术创伤有03关（依据VAS评分6分，主诉前额胀痛）；潜在并发症尿崩症与手术损伤垂体柄04或下丘脑有关（依据经鼻蝶手术涉及垂体柄区域，术后多尿风险高）；潜在并发症脑脊液漏与鞍底重建不完05整或鼻腔填塞不当有关（依据鞍区肿瘤切除后鞍底缺损，需人工硬膜修补）；知识缺乏（疾病/围术期护理）与首次患垂体瘤、06信息获取不足有关（依据患者反复询问“术后会变瘦吗？”“鼻子要堵多久？”）；护理诊断有感染的危险与鼻腔开放手术、激素水平波动导致免疫力下降有关（依据鼻腔填塞物为细菌定植提供环境，术后GH骤降可能影响免疫功能）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对王某，我们制定了“3-7-30”计划3天内缓解头痛，7天内掌握尿崩症自我监测，30天内建立正向体像认知体像紊乱重建自我认同目标术后2周内患者能主动描述外貌变化的可逆性，参与至少1次病房集体活动措施认知干预用通俗易懂的语言解释“GH控制后，软组织增生会逐渐缓解（如皮肤变细腻、手足肿胀减轻），但骨改变不可逆”，展示既往患者术后1年对比照（重点突出皮肤、软组织改善）；情绪支持安排同病种康复患者“一对一”交流（患者老李，术后1年，已恢复社交），鼓励王某表达“变丑”带来的羞耻感（他说“我老婆现在看我的眼神像看病人”）；家属教育指导其妻关注“积极变化”（如“今天老王的手指好像没那么肿了”），避免当面讨论外貌；形象管理协助修剪过长的鼻毛（减少鼻腔填塞期的不适感），提供温和洁面乳（改善皮肤油腻）急性疼痛多模式镇痛目标术后24小时内头痛VAS评分≤3分措施体位干预术前指导“高半卧位（床头抬高30）可降低颅内压，减轻头痛”，术后严格执行（王某起初因鼻塞不适想平躺，经解释后配合）；药物管理遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（避免使用阿片类药物以免掩盖颅内压变化），观察用药后30分钟疼痛评分（从6分降至4分）；非药物镇痛指导前额冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15分钟），播放轻音乐（王某选择古典乐），分散注意力潜在并发症尿崩症的预防与监测目标术后72小时内未发生严重尿崩症（尿量＜4000ml/24h，血钠135-145mmol/L）措施精准记录术后每小时记录尿量（使用有刻度的尿袋），同时监测尿比重（正常

1.010-

1.025）；早期识别若出现“三多一少”（多尿＞200ml/h、多饮、口渴、尿比重＜

1.005），立即通知医生；补液管理尿量＞200ml/h时，按“尿量的2/3”补充生理盐水（如1小时尿300ml，补200ml），避免快速大量补水导致低钠；潜在并发症尿崩症的预防与监测药物干预本例患者术后6小时出现尿量250ml/h，尿比重

1.003，立即予去氨加压素（弥凝）

0.1mg鼻喷，30分钟后尿量降至150ml/h，尿比重回升至

1.008潜在并发症脑脊液漏的防控目标术后1周内未发生脑脊液漏措施鼻腔护理保持鼻腔清洁（用生理盐水棉签轻拭前鼻孔），避免擤鼻、用力咳嗽（指导“轻轻按压人中做深呼吸”）；体位要求术后绝对卧床24小时，床头抬高30（利用重力促进鞍底修补材料贴合）；观察要点若鼻腔流出“无色透明液体，滴于纱布上有‘晕轮征’（中间为血液，周围为清亮液体）”，或低头时流量增加，立即留取样本查β2-转铁蛋白（阳性提示脑脊液）；本例转归王某术后3天取出鼻腔填塞物，未出现异常液体流出，复查头颅CT未见蛛网膜下腔积气，排除脑脊液漏并发症的观察及护理并发症的观察及护理垂体瘤术后并发症如同“暗礁”，需24小时“雷达扫描”除上述尿崩症、脑脊液漏外，还需警惕以下问题电解质紊乱尿崩症易继发低钠或高钠王某术后第2天出现乏力、恶心，查Na⁺132mmol/L（轻度低钠），予口服补盐液（每日3次，每次1袋），3天后血钠回升至136mmol/L颅内感染鼻腔与颅底相通，感染风险高我们每日观察体温（王某术后3天体温波动在

37.2-

37.8℃，属吸收热），检查鼻腔有无脓性分泌物（本例无），遵医嘱予头孢曲松抗感染（术后用3天）腺垂体功能减退GH瘤术后可能出现其他垂体激素缺乏（如ACTH、TSH）王某术后第5天查皮质醇（8AM）12μg/dL（正常14-22μg/dL），予氢化可的松20mg晨服、10mg午后服，1周后复查皮质醇16μg/dL，逐渐减量至停药健康教育健康教育健康教育不是“发手册”，而是“定制课”我们根据王某的需求，分阶段实施术前教育（重点消除恐惧）STEP1STEP2STEP3手术方式用3D动术前准备指导“术心理建设告知“术画演示“经鼻蝶入路”前3天用氯己定漱口后GH下降后，头痛、（“从鼻孔进入，不液清洁口腔，术前1视力会逐渐好转，但剃头发，脸上没刀天剪鼻毛（避免损伤外貌改善需要时间口”），解释“内镜黏膜）”；（3-6个月起效）”比显微镜更清晰，肿瘤切除更彻底”；术后教育（重点自我监测）01鼻腔护理“1个月内不要挖鼻孔、用力擤鼻，可用生理盐水喷鼻（每日2次）”；02症状观察“若出现多尿（＞200ml/h）、持续头痛、发热＞

38.5℃，立即返院”；用药指导“弥凝按需使用（尿量多时喷1次），氢化可的松需按时服用，不能突然停03药”；饮食建议“低盐（每日＜5g）、高纤维（预防便秘，避免增加颅内压），控制主食04（因术前血糖偏高）”出院教育（重点长期管理）壹贰叁肆复查计划“术后1个月生活方式“戒烟（吸心理支持“加入肢端王某出院时说“护士，查GH、IGF-

1、垂体激烟会影响鼻腔黏膜修肥大症患者群（有医生我今天照镜子，发现下颌好像没那么往前突复），限酒，每天监测素全套，3个月复查MRI，定期答疑），每月至少了”那一刻，我知道血压、血糖（目标BP＜每年查心脏彩超、骨密参加1次社交活动（如家教育奏效了——他开始140/90mmHg，空腹度”；庭聚餐、朋友小聚）”主动关注“变化”，而血糖＜

6.1mmol/L）”；不再是“缺陷”总结总结回顾王某的护理全程，我深刻体会到GH瘤的护理是“激素-解剖-心理”的三维作战从术前帮患者“认识疾病”，到术中“守护安全”，再到术后“重建生活”，每一步都需要护士具备“专科知识+人文关怀”的双核心能力这例患者也让我反思早期识别GH瘤症状（如手套/鞋码增大、面容改变）对改善预后至关重要未来，我们可以通过社区科普（如“关注外貌变化，警惕垂体瘤”讲座），缩短患者确诊时间总结最后想用王某出院前的话作结“以前我以为这病只是‘变丑’，现在才知道，是你们帮我‘找回了自己’”护理的意义，或许就在于此——不仅治愈疾病，更要修复被疾病打碎的生命尊严谢谢。