医学基层医院慢性心衰治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学基层医院慢性心衰治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院心内科工作了15年的护士，我常说“慢性心衰是我们科的‘老熟人’，但每个‘熟人’都有新故事”基层医院面对的慢性心衰患者，多是60岁以上的老年群体，合并高血压、糖尿病等基础病，且常因“舍不得花钱”“觉得症状轻不用治”而延误规范治疗他们的故事里，有夜间憋醒时的恐慌，有反复住院的疲惫，更有对“能不能像以前一样种点菜、带孙子”的朴素期待慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，我国流行病学数据显示，≥65岁人群患病率达

6.3%，基层医院承担着80%以上CHF患者的长期管理任务但基层治疗常面临挑战患者依从性差（比如自行停服利尿剂）、家庭监测意识薄弱（很少测体重、记尿量）、合并症管理不规范（高血压药吃吃停停）因此，通过真实病例分析，梳理“评估-诊断-干预-教育”的全流程，对提升基层护理团队的CHF管理能力尤为重要前言今天，我就以去年管过的一位张大爷的病例为线索，和大家一起复盘基层CHF患者的治疗疗效评估与护理实践病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个上午，门诊分诊台喊我“2床张XX，68岁，主诉‘活动后气促3个月，加重伴夜间不能平卧1周’”我推着轮椅去接他时，他正扶着墙喘气，老伴儿攥着一沓外院的检查单，手都在抖“护士，他这半个月肿得厉害，腿像发面馒头，晚上只能坐着睡……”基本信息张大爷，男，68岁，农民，小学文化，长期务农，吸烟史30年（已戒5年），饮酒史偶有现病史3个月前无明显诱因出现爬2层楼气促，休息10分钟缓解，未重视；1周前因“感冒”后症状加重，走平路50米即气促，夜间平卧2小时必憋醒，需坐起咳嗽10分钟缓解，伴双下肢水肿（从脚踝到小腿），尿量减少（每日约800ml），食欲差，恶心既往史高血压病史10年（最高160/100mmHg），未规律服药（“血压不高就不吃”）；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（常漏服）；否认冠心病、心梗史体格检查T

36.8℃，P102次/分（律齐），R24次/分（浅促），BP150/95mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率102次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm（压痛+），移动性浊音（-）；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱辅助检查血常规WBC

8.5×10⁹/L（中性粒78%），Hb120g/L；生化血钾

3.2mmol/L（偏低），血钠132mmol/L（偏低），空腹血糖

7.8mmol/L；BNP（脑钠肽）3500pg/ml（正常＜100pg/ml）；心脏超声左室射血分数（LVEF）30%（正常＞50%），左室舒张末期内径65mm（正常＜55mm），二尖瓣反流（中度）；心电图窦性心动过速，左室高电压诊断与治疗入院诊断慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、低钾血症治疗方案急性期呋塞米20mg静推bid+螺内酯20mg口服qd（利尿）；沙库巴曲缬沙坦50mg bid（改善心室重构）；美托洛尔缓释片

11.875mg qd（小剂量起始，控制心率）；头孢呋辛

1.5g静滴bid（控制呼吸道感染）；补钾（氯化钾缓释片1g tid）、控制血糖（调整二甲双胍至

0.5g tid+阿卡波糖50mg tid随餐）护理评估护理评估接案后，我和责任护士小李用了30分钟完成系统评估——基层医院没有复杂的监测设备，但“望、触、问、听”的基本功必须扎实健康史评估（重点找诱因）010203通过与患者及家属沟通，感染1周前受凉后咳嗽、用药中断因“觉得利尿明确本次心衰加重的诱因咳白痰（未治疗）；剂吃多了乏力”，自行停用螺内酯2周；0405饮食失控春节期间吃了活动过度帮儿子搬了两腊肉、咸鱼（高盐饮食）；箱年货（劳累）身体状况评估（动态监测）症状端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、下肢水肿（每日体重增加

1.5kg）；0体征双肺湿啰音范围（入院时背部第8肋以下，3天后缩小至第10肋）、颈静脉怒张程度（入院时平40卧位充盈至下颌角，3天后仅锁骨上2cm）；30容量指标每日尿量（入院第1天1200ml，第3天22000ml）、体重（入院68kg，第5天64kg）；01生命体征心率（从102次/分降至88次/分）、血压（从150/95mmHg降至130/85mmHg）心理社会评估（基层患者的“隐忧”）张大爷拉着我的手说“护士，我这把老骨头是不是要一直躺床上了？家里还有3亩地没种，孙子等着我接送……”老伴儿插话“他总怕花钱，说利尿剂贵，其实是我没告诉他新农合能报销”评估显示患者存在明显焦虑（SAS量表评分52分）、疾病认知不足（认为“不喘了就是好了”）、家庭支持中老伴儿是主要照顾者（但缺乏护理知识）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据呼吸24次/分，半卧位，双肺底湿啰音，B NP显著升高01在右侧编辑区输入内容

2.体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足、水钠潴留有关02依据双下肢凹陷性水肿（++），体重3天增加3kg，尿量＜1000ml/d，低钠血症（132mmol/L）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据走平路50米气促，日常生活（如洗漱）需他人协助潜在并发症急性左心衰竭、电解质紊乱（低钾）依据B NP极高

5.知识缺乏（特定（3500p g/m l），的）缺乏慢性心衰使用强效利尿剂规范治疗、自我监（呋塞米），血钾测的知识

3.2m mo l/L在右侧编辑区输入内容依据自行停药、高盐饮食、未规律监测体重/尿量焦虑与疾病反复发作、担心预后有关依据SAS评分52分（轻度焦虑），反复询问“能不能治好”护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“急性期控症状、稳定期调状态、出院前强教育”的分层目标，措施紧扣基层实际（比如用“称体重”代替“测中心静脉压”）气体交换受损目标48小时内呼吸困难缓解（呼吸频率≤20次/分，能平卧30分钟以上）措施体位护理持续半卧位（床头抬高30-45），双下肢下垂（减少回心血量）；氧疗低流量吸氧（2-3L/min），鼻导管固定牢固（患者常自行拔管，需解释“吸氧是帮肺减轻负担”）；呼吸训练指导腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇慢慢吐”），每2小时练习5分钟；病情观察每2小时听诊双肺呼吸音（湿啰音范围缩小提示好转），记录咳嗽性质（若咳粉红色泡沫痰，立即报告医生）体液过多目标72小时内体重下降2-3kg，下肢水肿减轻至（+），尿量≥1500ml/d措施饮食管理低盐（＜3g/d）、低钾血症期鼓励含钾食物（香蕉、橘子，每日200g），记录24小时出入量（精确到10ml，用带刻度的尿壶）；利尿剂护理呋塞米静推时间＞2分钟（避免耳毒性），观察用药后30分钟是否排尿（未排尿需警惕肾功能恶化）；螺内酯饭后服（减少胃肠道刺激）；皮肤护理下肢垫软枕抬高15，每2小时翻身1次，观察骶尾部、脚踝有无压红（基层患者常因水肿皮肤菲薄，易破损）；每日晨起空腹测体重（固定时间、同一件衣服、同一台秤），若单日体重增加＞1kg，提示水钠潴留加重活动无耐力目标住院第7天能独立完成洗漱、如厕，平地行走100米无气促措施活动分级急性期（1-3天）床上被动运动（护士协助翻身、四肢屈伸）；稳定期（4-6天）床边静坐（每次10分钟，每日3次）→扶床站立（每次5分钟）→室内慢走（每次10步，每日2次）；出院前（7-10天）走廊行走（50米/次，每日3次）；监测反应活动中若心率＞110次/分或增加20次/分、呼吸＞24次/分、面色苍白/发绀，立即停止并休息；心理支持张大爷第一次扶床站立时腿直抖，我握着他的手说“您看，昨天还坐不起来，今天就能站5秒了，这就是进步！”潜在并发症预防目标住院期间不发生急性左心衰，血钾维持在

4.0-

5.0mmol/L措施急性左心衰预警密切观察夜间睡眠情况（若突然憋醒、咳白色泡沫痰，立即取坐位、高流量吸氧4-6L/min，通知医生）；电解质监测呋塞米使用期间，每2天查一次血钾（张大爷第3天血钾升至

3.8mmol/L，第5天

4.2mmol/L）；指导口服补钾时用果汁送服（减少胃肠道刺激），避免空腹服用；用药监护沙库巴曲缬沙坦从小剂量起始，观察有无低血压（用药后30分钟测血压，张大爷首次服药后BP120/80mmHg，无头晕）；美托洛尔需早餐前空腹服，监测心率（＜55次/分需停药）知识缺乏与焦虑目标出院前患者及家属能复述“三知道”（知道药怎么吃、知道体重怎么测、知道啥时候该就医），SAS评分降至40分以下措施一对一教育用“土话”解释心衰（“心脏像水泵，水抽不动了，就会往肺里、腿里渗”）；用图片对比“正常心脏”和“张大的心脏”（超声图）；用药清单手写“服药时间表”（早上7点美托洛尔、沙库巴曲；中午12点二甲双胍、阿卡波糖；晚上7点螺内酯、氯化钾），标注“漏服不补，下顿正常吃”；家庭监测工具包送一个电子秤（社区捐赠），教老伴儿“每天早上起床后，让大爷排空小便、穿单衣称体重，记在本子上”；知识缺乏与焦虑心理疏导和张大爷聊他最在意的孙子（“您得把身体养好了，暑假才能带孙子去抓鱼啊”），联系他儿子视频通话（儿子说“爸，钱的事儿您别操心，我能挣”），焦虑评分第7天降至45分，出院前38分并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性心衰患者像“走钢丝”，稍有不慎就可能“掉下来”张大爷住院12天，我们重点盯防了3类并发症急性左心衰竭（最危急）观察要点夜间睡眠中突然端坐呼吸、烦躁、大汗、咳粉红色泡沫痰（张大爷入院第2晚曾出现阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，无粉红色，考虑为肺淤血加重，立即调高氧流量至3L/min，推注呋塞米20mg后缓解）护理关键一旦发生，立即取坐位、双腿下垂（减少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇，降低肺泡表面张力），遵医嘱静推毛花苷丙（基层医院常用）、吗啡（镇静），同时准备吸痰器（防窒息）电解质紊乱（最常见）观察要点使用呋塞米后易低钾（表现为乏力、腹胀、心律失常），使用螺内酯易高钾（表现为口唇麻木、心率减慢）张大爷入院第3天诉“腿没劲儿”，急查血钾

3.5mmol/L（仍偏低），加服氯化钾缓释片至

1.5g tid，第5天症状消失护理关键指导患者“吃利尿剂时多吃香蕉、土豆”，避免空腹吃补钾药（易恶心），静脉补钾时浓度＜

0.3%（防止静脉炎），速度＜20mmol/h（防止高钾）肺部感染（最易忽视）观察要点心衰患者肺淤血易继发感染，表现为体温＞

37.5℃、咳嗽加重、痰变黄张大爷入院时WBC正常但中性粒高，C反应蛋白25mg/L（升高），考虑“隐性感染”，予头孢呋辛抗感染，第4天体温

36.5℃，咳嗽减轻，痰变清护理关键协助翻身拍背（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），避免受凉（病房温度22-24℃，出汗后及时擦身换衣）健康教育健康教育出院前一天，张大爷坐在床头整理行李，老伴儿举着“服药时间表”问“护士，这沙库巴曲要是吃完了，村卫生室没有咋办？”这提醒我基层健康教育必须“接地气、能落地”我们做了3件事制定“家庭护理手册”（图文版）用药篇用红色笔圈出“不能停的药”（沙库巴曲、01美托洛尔），绿色笔标“根据尿量调整的药”（螺内酯），注明“血压＜100/60mmHg、心率＜55次/分，暂停美托洛尔并就医”；02饮食篇画了“盐勺”（1勺=2g），标注“每天不超过2勺”，列出“高盐黑名单”（腌菜、火腿、方便面）；03监测篇设计“体重-尿量记录表”（日期、晨起体重、24小时尿量、有无气促/水肿），强调“体重3天增加2kg，必须来医院”开展“情景模拟演练”让老伴儿扮演“患者”，我扮演“村医”“张奶奶，今天大爷体重多少？”“65kg，比昨天重了1斤”“尿量呢？”“1500ml”“那先观察，明天再称，如果再重，就来调药”“张奶奶，大爷说今天没吃螺内酯，为啥？”“他说腿不肿了，不想吃”“不行啊，螺内酯是保心脏的，得长期吃，肿消了可以减量，但不能停！”建立“随访联络网”加入村医微信（村医每周五上门测血压、听心率）；科室护士每周三电话随访（重点问体重、尿量、用药）；县医院心内科“心衰门诊”每月开放一次（张大爷预约了首月复查BNP、心脏超声）总结总结张大爷出院时，能自己走到电梯口，笑着说“护士，我现在爬2层楼不喘了，回家能给孙子煮面条了！”复查BNP800pg/ml（下降77%），LVEF45%（提升15%），这是对我们护理工作最好的肯定从这个病例中，我深刻体会到基层慢性心衰管理的“三个关键”评估要“细”不仅查身体，更要问“停药原因”“饮食偏好”“家庭支持”，这些“小事”往往是心衰加重的导火索；干预要“准”利尿剂不是“越多越好”（张大爷曾因自行加量导致低钾），β受体阻滞剂不是“越晚用越好”（小剂量起始能改善预后）；教育要“实”用“称体重”代替“测血流动力学”，用“盐勺”代替“膳食指南”，让患者“听得懂、做得到”总结慢性心衰是场“持久战”，基层护士就是“前沿哨兵”我们不仅要会打针、发药，更要成为患者的“健康翻译官”（把医学术语翻译成土话）、“行为督导员”（盯着停药、高盐的老习惯）、“心理按摩师”（让他们相信“好好配合，日子还能过”）最后，我想用张大爷老伴儿出院时说的话结束“以前总觉得心衰是绝症，现在才知道，只要听护士的，按时吃药、记体重，这日子还能有盼头”这，就是我们基层护理人最想听到的“疗效评估”谢谢。