医学基层医院慢性心衰治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学基层医院慢性心衰治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为基层医院心内科的护理组长，我在临床工作中常遇到这样的场景清晨查房时，68岁的张大爷攥着皱巴巴的药盒问我“护士，这利尿剂还要吃多久？腿不肿了是不是能停？”而隔壁床的李阿姨则摸着胸口说“夜里还是得垫两个枕头，这心衰咋就好不利索？”这些朴素的疑问，恰恰折射出基层慢性心力衰竭（简称“慢性心衰”）患者管理的痛点——病情反复、治疗方案调整不及时、患者自我管理能力薄弱慢性心衰是各种心血管疾病的终末阶段，我国流行病学数据显示，≥65岁人群患病率高达

6.4%，而基层医院承担着80%以上此类患者的首诊和长期管理任务与三甲医院相比，基层的优势在于熟悉患者家庭背景、能提供连续性照护，但也面临检查手段有限（如动态BNP监测、心脏磁共振等难以常规开展）、患者依从性差异大、治疗方案需“量体裁衣”等挑战前言“疗效评估-调整”是慢性心衰管理的核心环节基层护士作为患者最密切的照护者，既是病情变化的“前哨”，也是治疗方案落地的“执行者”，更是医患沟通的“桥梁”今天，我将结合一例在科里随访2年的慢性心衰患者案例，从护理视角梳理“评估-调整”的全流程，希望能为基层同行提供可复制的经验病例介绍病例介绍患者王某某，男，72岁，退休工人，2021年3月首次因“反复活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”收入我科主诉与现病史患者3年前无诱因出现爬2层楼后气促，休息5分钟缓解，未规律诊治；1周前因受凉后咳嗽、咳痰，气促加重至平地行走50米即需休息，夜间不能平卧（高枕卧位），双下肢水肿至膝关节，伴食欲减退、尿量减少（约500ml/日）既往史高血压病史15年（最高160/95mmHg，未规律服药）；2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍

0.5g tid，空腹血糖7-9mmol/L）；吸烟史30年（10支/日，已戒5年）病例介绍入院查体T

36.8℃，P102次/分（律齐），R22次/分，BP145/85mmHg；半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm（有压痛），移动性浊音阴性；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱辅助检查血常规WBC

10.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），Hb120g/L；生化NT-proBNP850pg/mL（参考值＜300pg/mL），肌酐115μmol/L（基线90μmol/L），血钾

4.2mmol/L，空腹血糖

8.9mmol/L；心电图窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变；病例介绍心脏超声左室舒张末内径60mm，LVEF35%（射血分数降低型心衰，HFrEF），二尖瓣反流（中度）初始治疗方案（基层医院版）基础治疗低盐饮食（＜3g/日），间断低流量吸氧（2L/min）；药物呋塞米20mg qd（晨服）+螺内酯20mg qd（拮抗RAAS）；沙库巴曲缬沙坦50mg bid（目标剂量200mg bid）；美托洛尔缓释片

11.875mg qd（目标剂量

47.5mg qd）；地高辛

0.125mg qd（控制心室率）；二甲双胍

0.5g tid（控制血糖）病情演变与调整节点病例介绍1200入院第3天尿量增至1200ml/日，入院第7天复查NT-proBNP双下肢水肿减轻至踝部，但患者诉620pg/mL，水肿消退，夜间可平“白天没力气，走几步就喘”，测卧，但患者食欲差（自述“吃药后卧位BP105/65mmHg，HR58胃里泛酸”），血钾

3.9mmol/L；次/分（美托洛尔未加量）；3400出院1个月随访家属代诉“近5天这例患者的“起起落落”，正是基尿量减少，下肢又肿了”，自测体层慢性心衰管理的缩影——疗效评估不能仅看“指标下降”，更要关重3天内增加2kg，未规律服用沙注患者的主观感受、用药依从性和库巴曲缬沙坦（“药贵，想着不肿生活质量；治疗调整需在“控制症就省着吃”）状”与“避免副作用”之间找平衡护理评估护理评估护理评估是“疗效评估-调整”的基石针对王大爷，我们从“生理-心理-社会”三维度展开，重点关注与心衰进展相关的关键指标主观资料（患者主诉与家属补充）症状变化活动耐力（“现在能走100米，比入院前好点，但还是不如去年”）、夜间卧位（“能平躺，但半夜会憋醒1次”）、食欲（“看见油腻的就恶心”）、尿量（“白天尿多，晚上少”）；用药感受“沙库巴曲缬沙坦吃了嘴发苦”“美托洛尔吃了头晕”；心理状态“这病是不是治不好了？”（焦虑）、“不想拖累孩子”（抑郁倾向）；社会支持独居（子女在外地），日常由社区志愿者送药，对“低盐饮食”理解为“不吃咸菜就行”客观资料（动态监测数据）生命体征入院时HR102次/分→出院时HR62次/分（美托洛尔调整后）；BP145/85mmHg→110/70mmHg（沙库巴曲缬沙坦起效）；容量状态体重（入院时72kg→出院时68kg→随访时70kg）、下肢水肿程度（++→+→++）、颈静脉怒张（阳性→阴性→可疑阳性）；实验室指标NT-proBNP（850→620→900pg/mL，随访时反弹）、血钾（

4.2→

3.9→

3.6mmol/L，利尿剂影响）、肌酐（115→105→120μmol/L，关注肾灌注）；用药依从性通过“药盒剩余量+患者复述”评估，沙库巴曲缬沙坦依从性仅50%，利尿剂“想起来就吃”基层特需评估项家庭照护能力子女不在身边，患者经济负担沙库巴曲缬沙坦（约5元/A B对“每日测体重”“记录尿量”操作片）占月收入15%，患者存在“症状不熟练；缓解即减药”的错误认知；通过上述评估，我们发现王大爷的核社区资源所在社区卫生服务中心可心问题不是“治疗无效”，而是“评C D提供每月1次上门随访，但缺乏心衰专估不连续、调整不及时、患者参与度科护士低”护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下5项主要护理问题（按优先级排序）气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关依据活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音、LVEF35%

3.活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足、药物副作用（β受体阻滞剂）有关在右侧编辑区输入内容依据平地行走50米即气促、自述“白天乏力”、HR58次/分（美托洛尔初始剂量）

010302042.体液过多与心输出量减少、肾灌注不足、利尿剂依从性差有关

4.潜在并发症电解质紊乱（低钾血症）、肾功能恶化与利尿剂长期使用、肾灌注不足有关依据双下肢凹陷性水肿（++）、体重3天增加2kg、依据血钾

3.6mmol/L（偏低）、肌酐120μmol/L（较基NT-proBNP反弹至900pg/mL线升高）气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关

5.知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统心衰教育、经济因素导致用药依从性差有关A B依据对“目标剂量药物”“体重监测意这些诊断环环相扣——体液过多加重肺淤血（气体交换受损），二者共同导致活动义”“低盐饮食细节”认知不足耐力下降；而知识缺乏是依从性差的根源，进一步诱发体液潴留和并发症风险护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（1个月）-长期（3个月）”分层目标，并通过“医护-患者-家属-社区”四方联动落实措施气体交换受损目标短期（1周）内患者夜间能平卧（半卧位→平卧位），静息状态R≤20次/分；长期（3个月）活动后气促缓解（平地行走200米无不适）措施体位管理指导患者取半卧位（抬高床头30），夜间备软枕（避免长时间压迫胸腔）；氧疗监测间断低流量吸氧（2L/min），每日监测指脉氧（目标≥95%）；呼吸训练教腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒），每日3次，每次5分钟（改善肺泡通气）；与医生联动根据LVEF和NT-proBNP调整沙库巴曲缬沙坦剂量（入院第5天增至100mg bid）体液过多目标短期（1周）体重下降2-3kg，下肢水肿消退至“+”；中期（1个月）体重波动≤1kg/日（提示容量稳定）措施容量监测每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录“体重-尿量-饮食”日记（示例“6月1日，体重69kg，尿量1500ml，早餐粥1碗+煮鸡蛋1个”）；饮食干预明确“低盐”=每日盐＜3g（约1牙膏盖），避免隐形盐（酱油、腌菜、加工肉类），指导用柠檬汁、葱花调味；利尿剂调整与医生沟通后，将呋塞米改为“隔日20mg”（避免过度利尿），加用托伐普坦

2.5mg qd（保钾排钠，预防低钾）；家属教育教会子女通过“按压胫骨前10秒，观察凹陷恢复时间”判断水肿程度（恢复＞2秒提示加重）活动无耐力目标短期（1周）能完成床边坐立（5分钟/次，2次/日）；中期（1个月）可室内慢走（50米/次，3次/日）；长期（3个月）恢复到病前活动量（买菜、做饭）措施运动处方制定“渐进式活动计划”（卧床→坐立→床边站立→室内行走），每次活动以“HR较静息增加≤20次/分、无气促”为度；药物调整与医生协商后，美托洛尔缓释片暂缓加量（避免过度抑制心率），加用曲美他嗪20mg tid（改善心肌代谢）；能量管理指导患者“三短一慢”（说话短、走路短、家务短，动作慢），避免屏气用力（如提重物、用力排便）潜在并发症电解质紊乱、肾功能恶化目标住院期间血钾维持

3.5-

5.0mmol/L，肌酐较基线升高＜30%；长期（3个月）无因电解质紊乱或肾损伤住院措施实验室监测每周查1次血钾、肌酐（基层医院可外送检查），重点关注利尿剂调整后3天内的变化；饮食补钾指导食用高钾食物（香蕉、橙子、土豆），避免空腹服用排钾利尿剂（建议早餐后）；用药警示教会患者识别低钾症状（乏力、腹胀、心律失常），出现时立即停用呋塞米并就诊；肾灌注保护避免过度利尿（每日体重下降＜1kg），监测尿量（目标＞1000ml/日），血压维持≥90/60mmHg（保证肾血流）知识缺乏目标短期（出院前）患者能复述“3个关键指标”（体重、尿量、心率）和“3个用药原则”（按时、按量、不随意增减）；长期（3个月）用药依从性≥90%措施个性化教育用“方言+图片”制作《心衰自我管理手册》（示例沙库巴曲缬沙坦→“控制心脏扩大的药，漏服1次也要补”；呋塞米→“早上吃，避免晚上起夜多”）；同伴支持邀请科内“心衰控制好”的老患者分享经验（如“我每天称体重，重了1斤就加半片利尿剂”）；社区联动与社区护士对接，每月1次上门随访（重点核查药盒、复习教育内容），联系医保部门申请“慢性病药费报销”（降低经济压力）知识缺乏这些措施不是“纸上谈兵”记得王大爷出院前，我握着他的手说“叔，您记着，体重是咱的‘晴雨表’，要是三天重了2斤，哪怕没肿，也得给我打电话”他当时笑着点头“闺女，我拿小本本记着呢！”后来随访时，他真的发来照片——床头贴着自制的“体重记录表”，铅笔字歪歪扭扭却工整并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性心衰患者如“走钢丝”，稍有不慎就可能触发并发症在王大爷的管理中，我们重点关注以下3类并发症肺部感染（最常见）观察要点体温＞

37.5℃、咳嗽加重（尤其咳黄痰）、呼吸频率＞24次/分、指脉氧＜93%；护理措施指导患者“三避”（避受凉、避人群、避烟雾），每日拍背排痰（从下往上，空心掌），感染期协助留取痰培养，按医嘱使用抗生素（基层常用阿莫西林克拉维酸钾）心律失常（最危险）观察要点心悸、头晕、黑矇，脉率与心率不一致（房颤），心电图ST段压低（心肌缺血）；护理措施教会患者摸脉搏（计数1分钟），发现“脉搏跳得乱”或“＜55次/分”立即就诊；地高辛服用前测心率（＜60次/分暂停），定期查地高辛血药浓度（基层可外送，目标

0.8-

1.2ng/mL）下肢深静脉血栓（易忽视）01观察要点单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红发热、Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）；02护理措施卧床时抬高下肢（高于心脏20），指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）；水肿严重时避免穿紧身裤，必要时穿弹力袜（基层可采购医用级短袜）03王大爷在出院后2个月曾出现“咳嗽、低热”，社区护士及时发现并联系我们，经检查为轻度肺部感染，早期使用抗生素后未进展为心衰急性加重——这正是“基层-医院”联动观察的成效健康教育健康教育健康教育是慢性心衰管理的“最后一公里”针对基层患者特点（文化程度参差不齐、习惯“经验用药”），我们的教育强调“简单、重复、可操作”用药指导（最核心）“三不原则”不随意停药（尤其沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂，突然停药可能诱发急性心衰）、不自行加减量（“感觉好就减药”是大忌）、不混用偏方（如中药“保心丸”可能与地高辛相互作用）；“记忆技巧”将药盒按“早-中-晚”分区，用不同颜色贴纸标记（红色→利尿剂，蓝色→沙库巴曲缬沙坦）；设置手机闹钟（如“7:00→蓝色药，12:00→白色药”）饮食管理（最易忽视）“三少一多”少盐（＜3g/日）、少油（＜25g/日）、少糖（避免甜饮料）、多纤维（预防便秘，用力排便会增加心脏负担）；“替代方案”用低钠盐（但肾功能不全者慎用）、醋/柠檬汁调味；举例说明“1个咸鸭蛋≈5g盐”“1碗方便面≈6g盐”，让患者直观理解症状监测（最关键）“五个警惕”体重3天增加＞2kg、尿量突然减少（＜800ml/日）、夜间憋醒次数增加（＞2次/周）、下肢水肿蔓延至大腿、静息状态气促（休息时也喘）——出现任一情况立即就诊复诊计划（最需坚持）出院后1周、1个月、3个月必须复诊（查NT-proBNP、血钾、心电图）；病情稳定后每3-6个月复诊1次，调整药物目标剂量（如沙库巴曲缬沙坦逐步加至200mg bid）；强调“复诊不是‘看病’，是‘调药’”，即使没症状也要来——这是很多患者的认知误区记得王大爷第一次复诊时，举着药盒说“闺女，我每天早上7点准时吃药，手机闹钟响三遍，比上班还准时！”那一刻，我真切感受到健康教育不是“说教”，而是用患者能理解的方式，帮他成为自己的“医生”总结总结回顾王大爷2年的管理历程，我最深的体会是基层慢性心衰的“疗效评估-调整”，本质上是“以患者为中心”的动态过程——它需要护士像“侦探”一样，从患者的一句“没力气”、家属的一句“他最近不爱吃饭”中捕捉病情变化；像“教练”一样，帮患者把“控制体重”“按时吃药”转化为日常习惯；更像“家人”一样，用温度化解患者对疾病的恐惧基层医院虽没有高端设备，但有最贴近患者的照护；慢性心衰虽无法“治愈”，但通过科学的评估调整、有效的健康教育，完全可以让患者“活得更久、活得更好”作为基层护理人员，我们的每一次巡视、每一句叮嘱、每一次随访，都是在为患者的生命“筑堤”——这或许就是护理工作最朴素的价值总结最后，我想用王大爷最近的一条微信结束今天的分享“护士闺女，我昨天去公园遛弯，走了800米都没喘！感谢你们没放弃我”这，就是我们坚持的意义谢谢。