医学基层医院慢性支气管炎预防疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学基层医院慢性支气管炎预防疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为在基层医院工作十余年的呼吸科护士，我常感慨慢性支气管炎（简称“慢支”）在基层的普遍性——它像一根藏在岁月里的刺，扎着无数像张大爷这样的老患者基层医院面对的慢支患者，多是长期务农、吸烟或暴露于粉尘环境的中老年人，他们常说“咳嗽两声不算病”，等到活动后喘不上气、夜间咳醒才来就诊而我们的工作，不仅是治病，更要教会他们“不生病”慢支的预防与疗效评估，是基层呼吸护理的核心不同于三甲医院的高精尖设备，我们更依赖细致的病史采集、症状观察和患者教育一个典型案例的分析，能让年轻护士直观理解“如何从日常护理中调整方案”“怎样通过患者反馈验证预防效果”今天，我就以去年冬天接诊的张大爷为例，和大家分享这一路的观察、调整与感悟病例介绍病例介绍张大爷，68岁，务农30年，烟龄40年（日均15支），2023年12月因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴活动后气促1周”入院这是他第三次因慢支急性发作住院——前两次分别在2021年1月（冬季）、2022年11月（秋末），每次发作都因受凉或未规律用药主诉里他总说“今年咳得比往年凶，夜里躺不下，痰黏得像胶水，得坐起来咳半小时”查体见桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音；体温

37.8℃，心率96次/分，呼吸24次/分（静息状态）；血氧饱和度（指脉氧）88%（未吸氧）辅助检查血常规示白细胞

11.2×10⁹/L（中性粒细胞78%）；C反应蛋白28mg/L；肺功能提示FEV1/FVC=62%（吸入支气管扩张剂后无显著改善）；胸部CT见双肺纹理增粗、紊乱，右下肺少许斑片影结合病史，诊断为“慢性支气管炎急性发作期（细菌性感染可能）”病例介绍接诊时，张大妈（老伴）拉着我的手说“他总说‘老毛病，扛扛就过’，这回咳得饭都吃不下，才肯来你们可得好好教教他咋保养”这句话，成了我们后续护理的重要切入点——预防，得先让患者“愿意防”护理评估护理评估面对张大爷，我们的评估不能只看“病”，更要看到“人”生理评估01020304症状咳嗽（夜间体征桶状胸（提实验室指标感染用药史既往发作加重）、咳黄黏痰示长期气道阻塞）、指标升高（支持细时自服“阿莫西林”（每日约50ml）、双肺湿啰音（感染菌感染），肺功能（常未足疗程），活动后气促（爬2证据）、口唇轻度提示气流受限（已未规律使用吸入剂层楼需休息）、无发绀（缺氧）；接近COPD诊断标（“嫌麻烦”）胸痛及咯血；准）；心理与社会评估12认知认为“慢支是老年必然现象”，对预防的重要情绪因反复住院产生焦虑（“拖累家人”），但又性认知不足（“不咳就停药”）；不愿表现出来（“大老爷们儿，忍忍就行”）；34社会支持老伴照顾细致，但儿子在外打工，经济来环境居住在农村土坯房，冬季用煤炉取暖（通风差，源主要靠务农，对长期用药有顾虑（“贵不贵？”）；煤烟刺激），院内养鸡（禽毛可能诱发过敏）5评估后我们发现张大爷的急性发作，是“感染诱因+长期预防缺失+环境刺激”共同作用的结果要调整疗效，必须从“控制急性发作”和“强化预防”双管齐下护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合1清理呼吸道无效与痰液黏稠、2评估结果，我们列出以下核心问咳嗽无力、气道炎症有关（患者题自述“痰堵在喉咙，咳不出来”，听诊有痰鸣音）；气体交换受损与气道阻塞、肺3活动无耐力与缺氧、长期疾病4知识缺乏（特定疾病预防）与5通气/血流比例失调有关（静息状消耗有关（爬2层楼需休息，日常未接受系统健康教育、认知偏差态血氧88%，活动后降至85%）；生活如洗脸、穿衣需停顿）；有关（认为“不咳=病好”，未规律用药）；护理诊断焦虑与反复住院、担心预后及经济负担有关（查房时回避眼神，老伴提及“夜里叹气”）这些诊断环环相扣——痰液排不出加重缺氧，缺氧导致活动耐力下降，而长期不适又引发焦虑，焦虑反过来影响治疗依从性护理的关键，是打破这个恶性循环护理目标与措施短期目标（住院7天内）010203痰液变稀，每日痰量＜静息状态血氧≥92%，能完成室内行走50米无30ml，能有效咳出；活动后≥90%；明显气促；0405患者及家属掌握3项基焦虑评分（SAS）从52础排痰方法（如叩背、分（入院时）降至40分雾化）；以下长期目标（出院后3个月）1234急性发作次规律使用吸掌握“冬病家庭环境改夏治”预防良（如煤炉入剂（如噻数减少50%要点（如三换用清洁能托溴铵）依（基线为每伏贴、耐寒源，鸡舍远从性≥80%；年3次）；锻炼）；离卧室）具体措施促进排痰从“被动咳”到“主动排”010101雾化吸入用生理盐指导有效咳嗽深吸体位引流根据CT提水2ml+乙酰半胱氨酸气后屏气2秒，用力爆示右下肺感染，取右300mg，每日2次破性咳嗽（张大爷一侧卧位，头低脚高15，（稀释痰液）；雾化开始学不会，我就扶每日2次，每次10分钟后立即叩背（手掌呈着他的腹部，感受（他开玩笑说“像倒杯状，从下往上、由“膈肌发力”的震动，痰盂”，但确实咳出外向内，避开脊柱，练了3次才找到感觉）；了几口黄痰）每次5-10分钟）；具体措施改善通气从“缺氧”到“氧合稳定”低流量吸氧（1-2L/min）鼻导管吸氧，保持指脉氧≥92%（他一开始嫌麻烦，说“吸了头晕”，后来解释“慢支患者高流量吸氧会抑制呼吸”，他才配合）；呼吸训练教缩唇呼吸（用鼻吸气，pursed-lips缓慢呼气，吸呼比1:2）和腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时凹陷），每日3次，每次10分钟（查房时经常看到他坐在床边练习）；控制感染遵医嘱予头孢呋辛抗感染（强调“必须用满7天，不能中途停药”），并观察用药反应（如皮疹、腹泻）具体措施提升耐力从“动不了”到“动得稳”制定活动计划从床上坐起（3分钟/次，每日3次）→床边站立（5分钟/次）→室内行走（10米/次），逐步增加（每次活动前吸氧5分钟，活动后休息至心率≤100次/分）；营养支持评估饮食（张大爷爱吃咸萝卜、腌肉），指导高蛋白（鱼、蛋）、高维生素（新鲜蔬菜）饮食，少量多餐（他说“没想到清淡菜也能香”，老伴开始学做蒸蛋和清炒菠菜）具体措施知识传递从“不懂”到“会做”制作“预防手册”画上图示家属参与教张大妈叩背手法用“生活化语言”讲解把“气（如正确咳痰姿势、家庭氧疗方（她一开始怕用力，我说“像拍道炎症”比喻成“气管里的小伤法），重点标注“戒烟”（用他晒谷的被子，稍重点儿才管口，不保养会烂”，把“规律用的CT片对比“您看，这黑呼呼用”），让她监督用药（“您记药”说成“给气管穿保暖衣”；的是烟油，把气管堵成筛子着，每天早上他刷完牙，您就把了”）；药递过去”）具体措施心理支持从“憋着”到“说出来”查房时多聊家常“今天早上吃了啥？”“孙子视频01没？”拉近距离；鼓励表达感受他说“咳得睡不着，怕拖累老伴”，我02回应“您愿意说出来，就是变好的开始”；分享成功案例“去年有个李叔，和您情况差不多，现03在坚持锻炼，冬天都没犯”（他眼睛亮了，问“咋锻炼的？”）这些措施不是孤立的——排痰顺畅了，氧合就改善；氧04合好了，活动耐力提升；活动能自理了，焦虑自然减轻；而家属的参与，又反过来强化了患者的依从性并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢支若控制不佳，易进展为COPD、肺心病甚至呼吸衰竭在张大爷的护理中，我们重点关注以下并发症慢性阻塞性肺疾病（COPD）观察要点肺功能FEV1/FVC＜70%（张大爷入院时62%，已接近），活动后气促进行性加重，桶状胸更明显护理定期复查肺功能（出院后3个月），强调“即使不咳也要用吸入剂（如噻托溴铵）”，避免接触烟雾、粉尘肺源性心脏病（肺心病）观察要点下肢水肿（每日测体重，观察脚踝有无凹陷）、颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘）、肝大（触诊右上腹有无压痛）护理限制钠盐摄入（每日＜3g），记录24小时出入量（尿量＜1000ml及时报告），避免用力排便（予缓泻剂）呼吸衰竭观察要点意识改变（嗜睡、烦躁）、呼吸频率＞30次/分或＜12次/分、血气分析PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg护理持续低流量吸氧，备简易呼吸器，若出现意识模糊立即通知医生张大爷住院期间，我们每日监测双下肢有无水肿（无），复查血气（PaO282mmHg，PaCO245mmHg，正常），出院时FEV1/FVC仍为62%（无恶化）这说明，及时的干预延缓了并发症进展健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我翻手册“护士，你说的‘冬病夏治’到底咋弄？”这正是健康教育的成果——他从“不愿听”变成了“主动问”我们的教育分三个层面疾病知识打破误区123“咳嗽轻了≠病好“吸烟是第一杀手”“感冒是导火索”了”解释慢支是慢用数据说话（吸烟者强调冬季戴口罩、避性炎症，需长期管理慢支发病率是不吸烟免去人群密集处，接（他点头“怪不得者的4-5倍），并制种流感疫苗（他老伴我以前停药就犯”）；定戒烟计划（从“每说“明年秋末一定带天少抽5支”开始，用他去打”）瓜子替代）；自我管理从“依赖医院”到“家庭主导”用药指导示范噻托溴铵粉吸入剂的正确使用（“先呼气，再深吸，屏气10秒”），教会看药品有效期（他视力不好，我们用红笔标注了到期日）；症状监测记录“咳嗽日记”（日期、痰量/颜色、气促程度），出现“痰变黄绿、量突然增多、走平路也喘”及时就诊；环境改良建议煤炉换用电暖器（政府有补贴），鸡舍移至院外（他儿子回来帮忙搬了），室内用湿布打扫（避免扬尘）长期预防从“被动治病”到“主动健康”壹贰叁肆呼吸锻炼每天早晚做“冬病夏治”推荐三营养调理多吃白色食出院时，张大妈说“以前他总说‘老了就腹式呼吸（10分钟/伏贴（基层医院中医科物（梨、百合）润肺，这样’，现在天天看手次），天气好时去公园可贴）、夏季用冷水洗避免辛辣（他说“以后册，还说‘得活过80快走（从10分钟/天开脸（从温水开始，逐步戒了辣椒炒肉”，老伴岁’”这让我明白始，逐步增加）；降低温度，增强耐寒能笑他“嘴硬”）健康教育的核心，是点力）；燃患者对健康的希望总结总结010203张大爷的案例，像一面镜子，从他入院时的“咳到坐立难未来，我希望更多基层同行照见了基层慢支护理的关安”，到出院时能慢走100米、能重视慢支的预防疗效评估主动问“怎么防”，我们见键——预防不是“额外工多问一句“您最近痰变多了证了“预防-评估-调整”的作”，而是疗效的基石；评吗？”，多教一次“正确的闭环价值基层医院的护士，估不能只看“指标”，更要叩背手法”，多花10分钟解是连接医院与家庭的“健康看到“人”的需求；调整方释“为什么不能随便停药”守门人”——我们可能没有案不是“拍脑袋”，而是基因为，对张大爷这样的患者高端设备，但我们有最贴近于患者反馈的动态优化来说，这些“小事”，就是患者的观察、最耐心的教育、阻止疾病进展的“大事”最温暖的陪伴总结毕竟，医学的温度，不就藏在这些“慢慢来”的守护里吗？谢谢。