医学基层医院糖尿病肾病预防疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学基层医院糖尿病肾病预防疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院工作十余年的内科护士，我深刻体会到糖尿病肾病（DN）在基层的“隐形威胁”根据《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》数据，我国糖尿病患者中约30%会进展为糖尿病肾病，而基层医院承担着80%以上糖尿病患者的长期管理任务——这意味着我们的每一次血糖监测、每一句饮食指导、每一次用药调整，都可能成为延缓患者肾损伤的关键转折点去年冬天，我在病房里接触到一位让我至今印象深刻的患者张大姐56岁的农村妇女，糖尿病病史8年，因“双下肢水肿1月，乏力加重3天”入院她的病程像一面镜子，照见了基层糖尿病肾病预防中的常见困境血糖控制时好时坏、对“尿里有泡沫”的忽视、认为“中药比西药伤肾少”的认知误区……而通过3周的系统干预，她的尿微量白蛋白从320mg/L降至180mg/L，血肌酐稳定在135μmol/L（CKD2期）这个案例让我更确信基层医院完全有能力通过规范的护理评估、精准的目标干预和持续性健康教育，为糖尿病肾病患者搭建起“防-控-护”的立体防线前言接下来，我将以张大姐的诊疗过程为线索，结合基层实际，展开本次案例分析病例介绍病例介绍张大姐，女，56岁，务农，2023年11月15日入院主诉双下肢水肿1月，乏力加重伴食欲减退3天现病史患者8年前因“多饮、多尿”诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍

0.5gtid，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L近3年因农活繁忙，自行将药物改为“民间中药偏方”（具体成分不详），未规律监测血糖；1月前晨起发现双下肢轻度水肿，休息后缓解，未重视；近3天水肿蔓延至膝部，伴乏力、恶心，遂就诊既往史高血压病史5年，最高160/100mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压个人史务农，饮食以高碳水（馒头、面条）为主，每日食盐约10g；无吸烟饮酒史；家庭支持丈夫务农，子女在外打工，日常由丈夫照顾病例介绍辅助检查空腹血糖

11.2mmol/L，餐后2小时血糖

16.8mmol/L；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）320mg/g（正常值＜30mg/g）；血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min/

1.73m²（CKD2期）；血压158/98mmHg；眼底检查视网膜微血管瘤（糖尿病视网膜病变Ⅰ期）初步诊断2型糖尿病（糖尿病肾病Ⅱ期，CKD2期）、高血压病2级（高危）护理评估护理评估面对张大姐这样的基层患者，护理评估需要“多维度扫描”——不仅要关注生理指标，更要深入了解她的生活场景、认知水平和支持系统健康史评估01020304通过与患者及家属沟糖尿病管理“三不”高血压管理“两忽症状预警“一延迟”不规律用药（自行换通，梳理出关键信息视”忽视血压监测下肢水肿1月未就医，用偏方）、不监测血（仅头晕时测）、忽认为“干农活累的，糖（近1年未测过）、视低盐饮食（每日盐歇歇就好”不控制饮食（每日主摄入超标）；食约600g）；身体状况评估01水肿双下肢膝以下凹陷性水肿（+），按压后3秒回弹；02生命体征T

36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/98mmHg；03其他神清，精神萎靡；皮肤干燥，弹性差；双足背动脉搏动减弱（提示周围血管病变）；心肺听诊无异常心理社会评估02经济顾虑担心长期用药费用（子女打工收入一般，农村医保报销比例约60%）；04疾病态度对“糖尿病肾病”无概念，认为“就是糖尿病加水肿”，未意识到肾损伤的不可逆性01认知偏差认为“西药伤肾，03中药安全”“血糖高只要不头晕就行”；家庭支持丈夫文化程度低（小学毕业），能协助取药但无法监督用药；护理诊断护理诊断基于评估结果，结合N ANDA护理诊断标准，整理出以下核心问题在右侧编辑区输入内容

1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据双下肢凹陷性水肿，UACR升高，血压升高

2.营养失调（低于机体需要量）与糖尿病饮食限制、胃肠功能紊乱（恶心）有关依据患者食欲减退，日常饮食结构单一（高碳水、低优质蛋白），血白蛋白38g/L（正常值40-55g/L）潜在并发症慢性肾衰竭、高血压危象、感染1依据eGFR下降（CKD2期），血压控制不佳，糖尿病患者免疫力低下在右侧编辑区输入内容

24.知识缺乏（特定疾病）与未接受系统糖尿病教育、认知偏差有关依据自行更换偏方、未监测血糖血压、对糖尿病肾病危害认知不足焦虑与疾病进展、经济压力有关依据反复询问“会不会肾衰？”“吃药要花多少钱？”，睡眠浅（夜间觉醒2-3次）护理目标与措施护理目标与措施针对张大姐的个体化问题，我们制定了“短期控制症状+长期延缓肾损”的双目标，并将措施细化到“每日执行清单”短期目标（1周内）水肿减轻（下空腹血糖肢凹陷性水肿≤

7.0mmol/L，程度降至餐后2小时血糖≤

10.0mmol/L；（±））；患者及家属能血压控制在复述“低盐低130/80mmH蛋白饮食”要g以下；点长期目标（出院3个月）01UAC R降至200mg/g以下，血肌酐稳定；规律用药（不自行换药）、规律监测（每日测血02糖，每周测血压）；03建立“主食定量、优质蛋白、限盐”的饮食模式具体措施体液管理“三控一监测”01控盐每日盐摄入≤3g（用限盐勺示范，告知“一啤酒盖盐约5g，我们只要小半勺”）；02控水每日入量=前一日尿量+500ml（用带刻度的水杯，教会患者记录尿量）；03控体位抬高下肢15-30，避免久站（农忙时建议坐矮凳摘菜，减少下肢下垂时间）；监测每日晨起空腹测体重（穿同样衣物），记录水肿变化（用“+”标记法（+）轻04度，（++）中度，（+++）重度）具体措施血糖血压双达标“用药+行为”双干预血糖管理停用偏方，恢复二甲双胍

0.5g tid（餐中服），加用达格列净5mg qd（告知“这个药能从尿里排糖，还能保护肾脏”）；每日7点、11点、17点、21点测指尖血糖（制作“血糖记录卡”，教丈夫如何看血糖仪）；血压管理调整为厄贝沙坦150mg qd（解释“这个药既能降压，又能减少尿蛋白”），每日早晚测血压（送家庭血压计，教丈夫绑袖带的位置）；行为干预餐后30分钟散步20分钟（考虑农村环境，建议“饭后绕院子走10圈”）具体措施营养支持“优质蛋白+个体化指导”计算蛋白摄入

0.8g/kg/d（张大姐0155kg，约44g/日），其中50%为优质蛋白（鸡蛋1个≈6g，牛奶200ml≈6g，瘦肉50g≈7g）；解决食欲问题少量多餐（每日5调整主食每日主食250g（生重），餐），避免油腻（用蒸、煮替代0302用“拳头法”示范（1拳≈50g生米），炒），适当添加醋、柠檬汁调味推荐粗杂粮（玉米、燕麦）替代精米白（减少盐依赖）面；具体措施心理支持“共情+赋能”1200共情“大姐，我知道您怕西药伤肾，赋能让张大姐参与制定饮食计划这想法特别能理解——谁不想吃药（“您平时爱吃啥？咱们挑几种既符安全呢？但咱们得先弄清楚，中药里合要求又合您口味的”），鼓励丈夫有些成分（比如马兜铃酸）反而伤肾，参与（“大叔，您帮大姐记血糖，就您之前吃的偏方没查过成分，其实更是在帮她保命呢！”）；危险”30经济支持联系村医，申请“慢性病门诊报销”（张大姐的糖尿病和高血压均纳入，每月药费自付约80元）并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病肾病患者的并发症像“隐形炸弹”，基层护理的关键是“早发现、早处理”针对张大姐的高危因素，我们重点关注以下3类并发症高血压危象观察要点每日测血压4次（晨起、餐前、餐后、睡前），若血压＞160/100mmHg或出现头痛、视物模糊，立即报告医生；护理措施保持环境安静（避免家属大声争吵），指导深呼吸（用“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”的方法），协助取半卧位感染（皮肤/泌尿系）观察要点每日检查双足（有无破损、红肿）、会阴部（有无异味），监测体温（＞

37.5℃警惕感染）；护理措施指导温水洗脚（水温＜40℃，用手腕试温），穿宽松棉袜（避免过紧）；鼓励多饮水（无水肿时每日1500ml），勤排尿（避免憋尿）高钾血症（潜在风险）观察要点关注患者有无肌无力、心律失常（摸脉搏是否规律），复查血钾（入院时

4.2mmol/L，正常范围

3.5-

5.5mmol/L）；护理措施告知避免高钾食物（香蕉、橙子、土豆需焯水去钾），若出现恶心、肢体麻木，立即报告住院期间，张大姐曾因一次食用自制腌萝卜（高盐）导致血压升至165/105mmHg，我们及时调整饮食，并加用临时降压药，2小时后血压降至140/85mmHg——这让她真正意识到“一口盐可能引发大问题”健康教育健康教育基层健康教育要“接地气、留得住”，我们采用“三阶段+三工具”模式入院阶段建立信任，破除误区工具1“肾损伤漫画”（画一个肾脏被高血糖、高血压“攻击”的过程，张大姐边看边说“原来我的肾是这么被伤的！”）；工具2“真假判断卡”（“中药不伤肾？”“水肿是累的？”用红笔打×，让她自己判断，加深记忆）住院阶段技能培训，家庭参与工具1“一日生活示范”（用手机拍张大姐的饮食、用药、运动场景，回放时指出问题“您看，这碗面条有2拳，超量了”）；工具2“家属考核”（让丈夫演示测血糖、绑血压计，合格后发“家庭护理小能手”证书，他笑着说“这比种地简单，得好好学”）出院阶段延续管理，定期随访加入“村糖尿病管理制定“出院手册”预约1个月后复诊群”（村医每日发提（包含用药表、饮食（重点查UACR、血醒，我每周语音答参考、复诊时间）；肌酐、血糖血压）疑）；总结总结张大姐出院时，双下肢水肿基本消退，血糖稳定在空腹6-7mmol/L，血压130/80mmHg左右她拉着我的手说“闺女，我现在知道了，这病不是‘治不好’，是‘不能不管’——我回家就把盐罐换成小的，让老头子盯着我测血糖！”这个案例让我更深刻理解基层糖尿病肾病护理的核心预防不是“等并发症来了再处理”，而是通过“可操作的细节干预”，让患者从“被动治疗”转向“主动管理”基层护士是连接指南与患者的“最后一公里”，我们需要用“唠家常的温度”传递“指南的硬度”，用“个体化的方案”替代“一刀切的要求”，用“持续性的随访”打破“出院即脱管”的困局总结正如《中国糖尿病肾病防治专家共识》强调的“早期识别、综合干预是延缓糖尿病肾病进展的关键”而基层医院，正是这“关键”的主战场愿我们每一位基层护理人都能成为患者的“肾健康守护者”，让更多张大姐们“慢一点，再慢一点”走向肾衰谢谢。