医学基层医院糖尿病肾病预防病理案例分析教学课件

医学基层医院糖尿病肾病预防病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在基层医院的护士站里，望着窗外树影里晃动的晨光，我总会想起去年冬天那个被家属搀扶着走进门诊的患者——张叔他攥着一沓外院的检查单，皱着眉头说“大夫，我这糖尿病都十年了，最近脚肿得鞋都穿不进去，是不是肾出问题了？”那一刻，我突然意识到在基层医疗一线，糖尿病肾病的预防与管理，远不是教科书上冷冰冰的数字，而是无数个像张叔这样的家庭，在疾病阴影下的挣扎与期待据《中国2型糖尿病防治指南（2021年版）》数据，我国糖尿病患者已超

1.4亿，其中约30%会进展为糖尿病肾病（DN），而基层医院承担着80%以上糖尿病患者的首诊和长期管理任务但现实是，基层患者普遍存在“重治疗轻预防”“血糖控制达标率低”“肾损伤早期症状忽视”等问题，往往到了大量蛋白尿或肾功能不全阶段才被发现，错过了最佳干预窗口前言作为基层医护人员，我们既是患者健康的“守门人”，也是疾病预防的“播种者”今天，我将以张叔的真实病例为线索，结合基层医院的实际场景，从护理视角展开糖尿病肾病预防与管理的全流程分析，希望能为同仁们提供可借鉴的实践经验病例介绍病例介绍张叔，58岁，务农，因“发现血糖升高10年，双下肢水肿2周”于2023年1月15日收入我科主诉与现病史患者10年前体检发现空腹血糖

7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，初期口服二甲双胍（

0.5g tid），但因“吃药胃不舒服”自行减量至

0.5g qd，未规律监测血糖近3年偶感乏力、视力模糊（未查眼底），2周前无诱因出现双下肢凹陷性水肿（晨轻暮重），伴夜尿增多（3-4次/夜），遂由家属陪同就诊既往史与个人史高血压病史5年（最高160/100mmHg），未规律服药；吸烟史30年（10支/日），偶尔饮酒；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食腌制菜；子女在外务工，平时独自居住，饮食以馒头、面条为主入院时查体主诉与现病史T

36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP155/95mmHg；神清，慢性病容，双肺呼吸音清，心率齐；双下肢胫前至踝部可凹性水肿（++），足背动脉搏动减弱；眼底检查见微血管瘤（糖尿病视网膜病变Ⅱ期）辅助检查实验室空腹血糖

9.6mmol/L，餐后2小时血糖

13.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）

8.9%；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）280mg/g（正常值＜30mg/g）；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常值53-106μmol/L）；血尿素氮（BUN）

8.2mmol/L；血钾

4.8mmol/L（临界高值）影像学肾脏超声提示双肾体积略增大，皮质回声增强主诉与现病史诊断2型糖尿病（糖尿病肾病Ⅲ期，微量白蛋白尿期）；高血压病2级（高危）；糖尿病视网膜病变Ⅱ期“大夫，我这肾还能保住不？”张叔攥着床头的扶手，指节发白他老伴在一旁抹眼泪“早就让他好好吃药，他总说‘庄稼活忙，忘了’……”那一刻，我更深切地体会到基层患者的疾病进展，往往是“认知缺口”与“管理缺位”共同作用的结果护理评估护理评估面对张叔这样的患者，基层护士的评估必须“多维度、接地气”——既要关注生理指标，也要深挖生活场景中的健康隐患身体评估010302生命体征血压偏高并发症线索眼底微血管瘤（糖（155/95mmHg），提示高血尿病视网膜病变与肾病常“共症状与体征双下肢水肿（与蛋压未控制，而高血压是糖尿病肾病”，提示微血管病变广泛存白尿导致的低蛋白血症、水钠潴病进展的“加速器”在）留有关）；夜尿增多（早期肾小管损伤的表现）；足背动脉搏动减弱（提示周围血管病变，需警惕糖尿病足）心理社会评估123疾病认知张叔认为治疗依从性自行减社会支持独居，子“糖尿病只要不昏迷药、未监测血糖的主女远程关心但无法日就没事”，对“血糖要原因是“没觉得难常监督；经济条件一长期高会伤肾”“高受”“嫌麻烦”；对般，担心长期服药血压需终身服药”等饮食控制的理解仅停“花钱多”知识几乎空白留在“不吃甜”，未限制盐和蛋白质辅助检查解读UACR280mg/g是关键——这是糖尿病肾病Ⅲ期（微量白蛋白尿期）的核心指标，此阶段是干预的“黄金窗口”若能严格控制血糖、血压、蛋白尿，可延缓甚至逆转肾损伤；若任其发展，约5-10年可能进展为大量蛋白尿（Ⅳ期），最终导致肾衰竭张叔的Scr135μmol/L虽未达肾衰竭标准（＞442μmol/L），但已超出正常范围，提示肾小球滤过率（eGFR）可能降至60-89ml/min/

1.73m²（CKD2期），需尽早干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血症有关依据双下肢凹陷性水

4.知识缺乏（疾病预防与肿（++），BP自我管理）与文化水平155/95mmHg，UACR限制、未接受系统健康升高教育有关

2.营养失调低于机体需

3.潜在并发症慢性肾功要量与蛋白质丢失（蛋白能不全、高血压急症、感尿）、饮食控制不当有关染（皮肤/泌尿系统）在右侧编辑区输入内依据自行减药、未容监测血糖、饮食结构不合理依据长期高盐、高依据糖尿病肾病Ⅲ蛋白（主食为主，隐期、高血压未控制、含植物蛋白摄入过多）水肿导致皮肤易破损、饮食，Scr升高提示免疫力下降蛋白质代谢负担加重焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关依据患者反复询问“会不会透析”，老伴频繁抹泪，提及“药费”时欲言又止护理目标与措施护理目标与措施针对张叔的情况，我们制定了“短期控制症状、长期延缓肾损伤”的分层目标，并将护理措施融入日常诊疗、生活指导的细节中

（一）体液过多——7日内水肿减轻，2周内血压控制在130/80mmHg以下措施限盐限水与患者共同制定饮食计划，明确每日盐＜3g（用限盐勺示范），饮水量=前一日尿量+500ml（张叔尿量约1500ml/日，故饮水限1500+500=2000ml，包括汤粥）体位管理指导抬高下肢（卧床时垫高15-30），避免长时间站立（务农时建议每1小时坐下休息）护理目标与措施用药观察遵医嘱予ACEI类药物（贝那普利10mg qd），既能降血压，又能减少尿蛋白（注意监测血钾，服药后第3天查K+

5.1mmol/L，及时调整剂量并指导避免高钾食物）

（二）营养失调——2周内掌握优质低蛋白饮食原则，1个月内HbA1c＜

7.0%措施饮食教育用“拳头法则”简化指导主食（馒头/米饭）≈1个拳头/餐（每日4-5两）；优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）≈1个手掌心/日（约50g，避免豆类等植物蛋白）；蔬菜≈2个拳头/餐（多选绿叶菜，避免高钾的菠菜、土豆）血糖管理调整降糖方案为“二甲双胍

0.5g tid+达格列净10mg qd”（达格列净可通过排糖减轻肾脏负担），教会患者用家用血糖仪测空腹及餐后2小时血糖（示范操作，记录“血糖日记”）潜在并发症——住院期间无高血压急症、皮肤感染发生措施血压监测每日早晚固定时间测血压（晨起未活动、睡前），记录数值，若收缩压＞140mmHg或出现头痛、心悸，立即报告皮肤护理水肿部位用温水清洗后涂保湿霜（避免用力搓擦），指导穿宽松棉质袜子，修剪指甲防抓伤（张叔脚趾甲长且硬，我用指甲剪帮他修剪时，他说“闺女比我闺女还细心”）知识缺乏——出院前掌握“三记、两查、一避免”“三记”记血糖（每日4次）、记血压（每日2次）、记尿量（每日1STEP1次）；“两查”每月查UACR（基层医院可送检）、每3月查HbA1c；STEP2“一避免”避免自行增减药物（重点强调ACEI类药物需长期服用，不能STEP3因血压正常就停药）焦虑——1周内焦虑情绪缓解，能主动参与护理计划措施共情沟通听张叔倾诉“怕拖累孩子”，回应“您现在积极配合，就是帮孩子减轻负担咱们一步一步来，我陪您学怎么管病”家属动员联系张叔的女儿视频通话，指导她每周固定时间打电话监督父亲测血糖、服药，女儿哭着说“以前总觉得他身体好，原来是我们疏忽了……”并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病肾病的并发症像“隐形的网”，稍有疏忽就可能加速病情恶化在张叔的护理中，我们重点关注以下4类并发症高血压急症观察要点头痛、恶心、视物模糊（提示血压骤升）；护理中需避免患者用力排便（予缓泻剂）、情绪激动（多安抚）张叔住院第3天因担心农活血压升至165/100mmHg，立即予心理疏导并临时含服卡托普利，30分钟后降至145/90mmHg感染（皮肤/泌尿系统）观察要点水肿部位皮肤发红、破溃（皮肤感染）；尿频、尿急、尿痛（尿路感染）我们每日检查张叔的下肢皮肤，发现足背有一处1cm×1cm的小破溃（他说“可能是穿鞋磨的”），立即用碘伏消毒、无菌敷料覆盖，3天后愈合代谢性酸中毒观察要点深大呼吸、食欲减退、乏力加重；定期查血气分析（张叔住院期间血气正常，但需警惕肾功能恶化时的代偿性改变）高钾血症观察要点乏力、心率减慢、心电图T波高尖；张叔因服用ACEI类药物，我们重点指导避免高钾食物（如香蕉、橘子、海带），并在出院带药中加了一盒降钾树脂（备用）健康教育健康教育基层医院的健康教育不是“填鸭式说教”，而是“融入生活的陪伴”针对张叔，我们制定了“院内外一体化”教育计划疾病知识用“比喻”讲病理“您的肾就像筛子，血糖高、血压高就像往筛子上砸石头，时间久了筛子眼变大（肾小球损伤），蛋白就漏出去了（蛋白尿）现在咱们要做的，就是轻拿轻放，别让筛子眼再变大”饮食管理用“本地食材”做指导张叔爱吃腌制菜，我们用新鲜萝卜、黄瓜教他做低盐凉拌菜；他习惯吃面条，就建议“面条煮软点，汤少喝点（减少钠摄入）”；推荐用橄榄油代替动物油（减少饱和脂肪酸）用药指导用“时间表”强化记忆把药盒贴上标签“早饭后二甲双胍、贝那普利；晚饭后达格列净”；教张叔用手机设置用药提醒（他一开始学不会，我就帮他把铃声设成“老张，该吃药啦！”）自我监测用“实物”示范送他一个带刻度的水杯（200ml/杯），教他“每天喝10杯，别超”；送一本“健康日记本”，教他画表格记录血糖、血压、尿量（他说“这比记庄稼账还仔细”）运动建议结合务农特点建议“下地干活时别太累，弯腰时间别太长（保护腰部）；收工后散散步（每天30分钟，心率不超过170-年龄=112次/分）”定期随访建立“家庭医生联系卡”出院时留下我的手机号，约定“每周三上午我打电话随访”；社区卫生站每2周上门测一次血压、血糖；每1个月来院复查UACR、Scr总结总结123今天再见到张叔，他走路腰从张叔的案例中，我深刻体未来，我们需要更主动地走板直了，脚肿消了，手里攥会到基层医院在糖尿病肾进社区、走进农村，把“测一次血糖、讲一句提醒、查着刚打印的化验单UACR病预防中扮演着“早期发现一次尿蛋白”变成日常工作85mg/g（较前下降），Scr者”“全程管理者”“健康的一部分；需要更耐心地倾110μmol/L（好转），教育者”的三重角色护理听患者的顾虑，用“土话”HbA1c

7.2%（接近目标）工作的核心，是“用专业拉讲清“大道理”；需要更坚他笑着说“现在我每天测近与患者的距离，用细节阻定地传递希望——糖尿病肾血糖就像给庄稼浇水，一天断疾病的进展”病不可怕，可怕的是“无知”不弄心里不踏实”和“放弃”总结作为基层护士，我们或许没有大医院的高精尖设备，但我们有最贴近患者的温度；我们或许无法逆转所有肾损伤，但我们可以用每一次宣教、每一次监测，为患者争取更多的“健康时间”这，就是基层护理的意义谢谢。