医学基层医院肺炎克雷伯菌肺炎治疗病理案例分析教学课件

医学基层医院肺炎克雷伯菌肺炎治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院呼吸内科工作了12年的护士，我深知肺炎克雷伯菌肺炎（Klebsiella pneumoniaepneumonia，KPP）对基层医疗的挑战这种由肺炎克雷伯菌引发的急性肺部感染，在基层并不罕见——它好发于免疫力低下、有基础疾病或长期使用抗生素的患者，起病急、病情重，若治疗不及时，易进展为脓毒症、肺脓肿甚至多器官功能衰竭但基层医院受限于病原学检测手段的滞后、患者依从性差异大、家庭支持系统薄弱等因素，常面临“早期识别难、精准治疗难、护理跟进难”的困境去年冬天，我们科室收治了一位典型的KPP患者从他入院时的急促喘息，到治疗过程中痰液性状的变化；从家属最初的焦虑无措，到出院时握着我们的手说“终于放心了”——这段经历让我深刻体会到在基层，一份细致的病例分析不仅是经验的总结，更是提升团队诊疗能力、向患者传递照护温度的重要载体今天，我就以这个案例为切入点，和大家分享基层医院KPP的治疗与护理实践病例介绍病例介绍患者张XX，男，68岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”于2023年1月15日10:00收入我科主诉与现病史患者5天前受凉后出现发热（最高

39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；自行服用“感冒药”（具体不详）后无缓解1天前咳嗽加剧，痰量增多且转为砖红色胶冻样（这是KPP的典型痰特征，当时我看到患者家属举着痰杯描述时，心里就咯噔了一下），伴胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧否认胸痛、咯血，无恶心呕吐既往史与个人史有2型糖尿病史10年（未规律用药，未监测血糖）；高血压病史5年（间断服用“硝苯地平”）；吸烟史30年（10支/日），已戒3年；否认结核、肝炎等传染病史入院查体主诉与现病史T

38.9℃，P112次/分，R28次/分，BP158/96mmHg，SpO₂（未吸氧）88%；神志清，急性病容，口唇轻度发绀；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音及少量哮鸣音；心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查血常规WBC18×10⁹/L（↑），中性粒细胞百分比89%（↑），C反应蛋白（CRP）126mg/L（↑）；血气分析（未吸氧）pH

7.45，PaO₂58mmHg（↓），PaCO₂32mmHg（↓）；胸部CT左肺下叶可见大片状高密度影，内见支气管充气征，部分实变（见图1）；主诉与现病史痰培养（入院第2天回报）肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性，对头孢哌酮/舒巴坦敏感，对三代头孢耐药）；血糖随机血糖

16.2mmol/L（↑）治疗经过入院后予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min）；经验性抗感染（头孢哌酮/舒巴坦3g q8h静滴）；氨溴索30mg bid静推祛痰；胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标7-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L）；布洛芬混悬液退热（体温＞

38.5℃时口服）治疗第3天，患者体温降至

37.5℃左右，痰量减少，颜色转浅；第5天复查胸部CT，左肺实变范围缩小；第10天痰培养转阴，复查血常规、CRP正常，血糖控制达标，准予出院护理评估护理评估患者入院后，我们立即从“生理-心理-社会”多维度展开评估，这是制定护理计划的基石身体状况评估生命体征与氧合初始体温

38.9℃，呼吸频率增快（28次/分），SpO₂仅88%，提示存在低氧血症；治疗后第3天，T

37.5℃，R22次/分，SpO₂95%（2L/min吸氧），氧合改善呼吸道症状咳嗽频繁，痰液黏稠、砖红色胶冻样（每日量约50ml），咳嗽时面部憋红，自述“咳得胸口疼”，提示气道分泌物潴留且排痰费力基础疾病影响糖尿病未规范管理（随机血糖

16.2mmol/L），高血糖会抑制中性粒细胞功能，加重感染；高血压未规律用药（BP158/96mmHg），需警惕感染性休克风险心理与社会评估身体状况评估患者是农村独居老人（子女在外务工），入院时反复说“给娃添麻烦了”，眼神焦虑；家属（儿子）赶回来后，对“肺炎克雷伯菌”“ESBLs”等专业术语完全陌生，多次追问“这病是不是治不好？”“会不会传染？”，显示出明显的知识缺乏和恐惧经济方面，患者担心住院费用（新农合报销比例约60%），曾犹豫是否“输几天液就回家”辅助检查解读痰培养结果（ESBLs阳性）是关键——这意味着普通三代头孢无效，必须选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯类（但基层医院碳青霉烯类使用受限，需严格评估）同时，胸部CT提示肺实变范围大，需警惕肺脓肿、胸腔积液等并发症护理诊断护理诊断0102气体交换受损与肺实变基于评估结果，我们导致肺泡通气/血流比梳理出以下5项主要例失调有关（依据护理诊断（按优先级PaO₂58mmHg，SpO₂88%，气促、排序）发绀）；0304清理呼吸道无效与痰液体温过高与肺部感染黏稠、咳嗽无力有关导致炎症反应有关（依据砖红色胶冻样（依据T

38.9℃，痰，每日量约50ml，WBC及CRP升高）；咳嗽时胸痛）；0506潜在并发症脓毒症、焦虑与疾病知识缺乏、肺脓肿、糖尿病酮症担心预后及经济负担酸中毒（依据有关（依据患者自ESBLs阳性菌感染、述“拖累孩子”，家高血糖未控制）；属反复询问病情）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”闭环方案，重点围绕改善氧合、促进排痰、控制体温、预防并发症及心理支持展开目标1患者48小时内氧合改善（SpO₂≥92%，PaO₂≥60mmHg）措施氧疗管理持续低流量吸氧（2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸（患者无CO₂潴留，血气PaCO₂32mmHg）；每2小时监测SpO₂，根据结果调整氧流量（最高不超过3L/min）体位干预取半卧位（床头抬高30-45），利于膈肌下降、肺扩张；指导患者进行腹式呼吸训练（鼻吸口呼，吸气4秒、呼气6秒，5-10分钟/次，3次/日）护理目标与措施病情观察每4小时听诊双肺呼吸音，若湿啰音增多或出现新的哮鸣音，及时报告医生（警惕病情进展）评价入院24小时，SpO₂升至92%（2L/min吸氧）；48小时复查血气，PaO₂65mmHg，目标达成目标2患者3天内痰液变稀，每日痰量＜30ml，能有效咳嗽排痰措施雾化吸入予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化（bid），稀释痰液；雾化后立即拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨，10分钟/次）咳嗽指导示范“有效咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽2-3声（避免无效干咳加重胸痛）；咳嗽时协助按压患者季肋部（减少震动痛）护理目标与措施补液支持鼓励饮水（1500-2000ml/日，心肾功能允许），静脉补充生理盐水100ml bid（维持痰液稀释）评价第2天，患者痰色转浅（淡红色），痰量约40ml；第3天，痰呈白色黏液状，量25ml，能自行咳出，目标达成目标3患者24小时内体温降至

38.5℃以下，3天内体温正常措施物理降温体温＞

38.5℃时，予温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋冷敷前额（包裹毛巾防冻伤）；每30分钟监测体温并记录药物退热体温＞39℃时，遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml（注意与饭间隔1小时，防胃肠道刺激）；用药后观察出汗情况，及时更换湿衣被，避免受凉护理目标与措施病因控制确保抗生素按时输注（头孢哌酮/舒巴坦需q8h，即8:

00、16:

00、24:00），避免间隔时间过长影响血药浓度评价入院12小时，体温降至

38.2℃；24小时

37.8℃；第3天体温波动于

36.5-

37.2℃，目标达成目标4住院期间无并发症发生措施脓毒症监测每小时观察意识、血压、尿量（目标≥

0.5ml/kg/h）；若出现血压＜90/60mmHg、意识模糊、尿量减少，立即通知医生（可能为感染性休克）肺脓肿预警观察痰液是否突然增多（＞100ml/日）、出现恶臭（合并厌氧菌感染），复查胸部CT（治疗第7天安排）血糖管理三餐前及餐后2小时监测血糖，根据结果调整胰岛素剂量（如空腹

8.2mmol/L，予门冬胰岛素6U皮下注射）；告知患者“血糖高了容易感染反复”，提高依从性评价住院期间未出现脓毒症、肺脓肿，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L，目标达成目标4住院期间无并发症发生目标5患者及家属3天内焦虑缓解，能配合治疗措施知识宣教用通俗语言解释“肺炎克雷伯菌”（“是一种细菌，和感冒病毒不一样，需要用抗生素”）、“ESBLs”（“细菌对部分抗生素耐药，我们用的药是有效的”）；展示同类患者的康复案例（照片+简短故事）经济支持协助办理新农合登记，告知“住院费用报销后个人负担约30%”；联系村医，说明患者情况，争取基层医疗救助（后续村卫生室给予500元补助）情感支持每日晨间护理时陪患者聊5分钟（“今天痰是不是少了？”“您儿子昨天陪您吃饭了吧？”），让他感受到被关注；家属沟通时，重点强调“治疗有效果”（如“体温降了，痰颜色变浅，这都是好现象”）目标4住院期间无并发症发生评价第3天，患者主动说“护士，今天痰好咳多了”；家属表示“知道这病能治，听你们的安排”，焦虑明显缓解并发症的观察及护理并发症的观察及护理KPP的并发症凶险，基层护士需“眼尖、手快、脑勤”结合本例，我们重点关注以下3类脓毒症观察要点体温骤升（＞40℃）或骤降（＜36℃）、心率＞120次/分、呼吸＞30次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜

0.5ml/kg/h、意识模糊（如患者从清醒突然变得嗜睡）护理立即建立两条静脉通道（一条用于扩容，一条用于抗生素）；遵医嘱快速输注生理盐水（30ml/kg）；准备血管活性药物（如去甲肾上腺素）；每15分钟监测生命体征肺脓肿观察要点治疗1周后仍持续高热，痰液突然增多（＞100ml/日）且呈脓性、恶臭（厌氧菌感染），胸痛加剧；复查胸部CT可见空洞及液平护理指导患者体位引流（病变部位在上，头低脚高30，每日2次，15分钟/次）；协助留取痰液（清晨第一口痰，用无菌杯）；若需穿刺引流，做好术前准备（备皮、签署知情同意书）糖尿病酮症酸中毒（DKA）观察要点血糖持续＞

13.9mmol/L，呼气有烂苹果味，恶心呕吐，意识改变（从烦躁到昏迷）；血气分析提示代谢性酸中毒（pH＜

7.35）护理立即停用口服降糖药（患者未用），改用胰岛素持续静滴（

0.1U/kg/h）；每1小时监测血糖、血钾（警惕低血钾）；记录24小时出入量（目标尿量≥50ml/h）健康教育健康教育基层患者文化水平参差不齐，健康教育需“简单、重复、具体”我们分阶段实施住院期间（重点配合治疗）用药指导“头孢哌酮/舒巴坦每天输3次，每次要输1小时，不能调快滴速（会头晕）”；“胰岛素要在餐前15分钟打，打在肚子上（避开肚脐5cm），轮换部位”；“出院后还要吃3天抗生素（阿莫西林克拉维酸钾），不能自行停药”呼吸训练教家属拍背手法（“手掌呈杯状，这样拍才不疼”），让患者每天练习腹式呼吸（“吸气时肚子鼓起来，呼气时缩嘴唇，像吹蜡烛一样”）饮食管理“糖尿病饮食要少粥多饭，多吃青菜（菠菜、白菜），肉一天吃1个鸡蛋大小”；“咳嗽时别吃甜的（会生痰）、辣的（刺激嗓子）”出院后（重点预防复发）随访计划“2周后来复查胸部CT（看肺里炎症吸收情况）”；“每周测2天空腹血糖（早上没吃饭时），记在本子上，下次带来给医生看”住院期间（重点配合治疗）预防感染“天气冷了戴口罩，别去人多的地方（比如集市）”；“家里被子要经常晒（杀细菌）”；“如果再发烧、咳嗽，3天内就要来医院，别拖”生活方式“虽然戒了烟，但也要远离二手烟”；“每天走走路（30分钟/次，微微出汗就行），增强抵抗力”总结总结010203这个案例像一面镜子，照见作为基层护理人员，我们深未来，我们需要做得更好了基层医院KPP诊疗的难点与刻体会到KPP的治疗不是一方面，推动基层医院完善亮点难点在于病原学检测“医生开方、护士执行”的病原学检测（如开展快速药滞后（痰培养需48小时）、单向流程，而是“医护-患者敏试验），缩短“经验治疗”患者基础疾病管理差（糖尿-家属”三方的共同战役从时间；另一方面，加强与村病未规范用药）、家庭支持观察第一口痰的颜色，到安医的联动（出院后由村医随不足；亮点则是通过“快速抚家属的焦虑；从调整胰岛访血糖、督导用药），让照评估-精准护理-全程教育”，素剂量，到教患者正确咳护“最后一公里”更温暖实现了感染控制、并发症预嗽——每一个细节都在为康防和患者依从性提升复铺路总结正如患者出院时说的那句话“你们不仅治好了我的肺，更让我知道，有病就得早看、好好配合”这，就是基层医疗的意义——用专业守护健康，用温度传递希望谢谢。