医学基层医院肺炎克雷伯菌肺炎预防病理案例分析教学课件

医学基层医院肺炎克雷伯菌肺炎预防病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院呼吸内科工作了12年的责任护士，我常说“基层的呼吸病护理，是‘小舞台’上的‘大考验’”这里的“小”，是指设备、资源相对有限；“大”，则是因为基层患者多为老年人、基础疾病复杂者，感染防控稍有疏漏，就可能引发严重后果肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）肺炎便是其中典型——它是社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）的常见病原体之一，尤其在基层医院，由于患者住院周期长、基础疾病多（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病），加上陪护人员流动性大、手卫生意识薄弱，其发病率和耐药性逐年攀升去年冬天，我参与护理的一位78岁肺炎克雷伯菌肺炎患者的全程管理，让我对基层医院的“预防-诊疗-护理”闭环有了更深体会今天，我想以这个案例为切入点，结合基层实际，和大家聊聊这类感染的预防与护理要点病例介绍病例介绍患者张大爷，78岁，退休工人，2023年12月15日因“发热伴咳嗽、咳痰1周，加重3天”收入我科既往有2型糖尿病史15年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）、高血压病史10年（长期服用氨氯地平，血压控制在140/80mmHg左右），无吸烟史，独居，平时由女儿每周探望2次主诉1周前受凉后出现低热（

37.8℃）、干咳，自服“感冒药”（具体不详）无缓解；近3天体温升至

39.2℃，咳嗽加重，咳大量砖红色胶冻样痰，伴胸闷、气促，夜间不能平卧入院时查体T

39.5℃，P112次/分，R28次/分，BP155/90mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；神志清，急性病容，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，以左肺下叶为著；心率齐，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿病例介绍辅助检查血常规示白细胞

18.6×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89%；C反应蛋白（CRP）128mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）

2.3ng/mL（正常＜

0.5ng/mL）；痰培养+药敏提示肺炎克雷伯菌（产超广谱β-内酰胺酶，ESBLs阳性），对头孢哌酮/舒巴坦敏感，对三代头孢、喹诺酮类耐药；胸部CT示左肺下叶大片实变影，内见小空洞，周围伴磨玻璃影治疗经过入院后予头孢哌酮/舒巴坦抗感染（2g q8h）、胰岛素控制血糖（空腹血糖目标7-9mmol/L）、氨溴索祛痰、低流量吸氧（2L/min）等治疗护理评估护理评估拿到张大爷的病例，我首先做了系统的护理评估——这是基层护理的“基本功”，既要关注疾病本身，更要结合患者的生活背景、家庭支持等“隐性因素”

1.健康史评估患者独居，日常饮食以馒头、粥为主，糖尿病饮食控制差（女儿反映老人“怕浪费，剩饭都自己吃”）；近期因天气寒冷减少外出，室内通风不足；1个月前曾因“胃肠炎”在社区诊所静脉输注头孢类药物3天（具体不详）——这可能是导致耐药菌感染的诱因之一（基层诊所抗生素使用不规范）护理评估

2.身体状况评估生命体征高热、呼吸急促、低氧血症，提示感染重、肺通气/换气功能受损；症状体征砖红色胶冻样痰是肺炎克雷伯菌的典型表现（黏液层厚，痰黏稠不易咳出）；左肺湿啰音固定，与CT实变影位置一致；基础疾病糖尿病未控制（入院空腹血糖

12.3mmol/L），高血糖会抑制中性粒细胞功能，加重感染；高血压虽控制可，但感染应激可能导致血压波动

3.实验室及影像学评估白细胞、CRP、PCT均显著升高，提示细菌感染活跃；痰培养明确为ESBLs阳性肺炎克雷伯菌，需严格执行接触隔离；CT显示肺实变伴空洞，需警惕肺脓肿、脓毒症等并发症护理评估

4.心理社会评估患者因“咳得睡不着”“痰堵得难受”情绪烦躁，反复说“拖累女儿”；女儿因工作原因只能早晚各来1次，陪护时间有限；老人对“耐药菌”“隔离”等概念不理解，担心“传染家人”护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）气体交换受损与肺实变导致肺泡通气/血流比例失调有关依据SpO₂88%（未吸氧），呼吸28次/分，口唇发绀，胸闷气促体温过高与肺炎克雷伯菌感染引起的炎症反应有关

4.潜在并发

3.清理呼症脓毒症、依据体温吸道无效肺脓肿、胸

39.5℃，与痰液黏稠、腔积液与感伴寒战、皮咳嗽无力、染未控制、糖尿病导致肤灼热气道分泌物免疫力低下增多有关有关在右侧编辑区依据咳大量依据PCT输入内容砖红色胶冻样

2.3ng/mL痰，听诊双肺（提示严重感湿啰音，患者染），CT见肺主诉“痰堵在空洞，糖尿病喉咙咳不出史来”焦虑与疾病进展快、担心预后及家庭负担有关依据患者烦躁、反复自责，女儿反映“老人夜里偷偷抹眼泪”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施则要结合基层实际——比如没有高端排痰设备，就用叩背、体位引流；没有专职心理医生，就用“拉家常”式沟通目标148小时内SpO₂维持在92%以上，呼吸频率≤24次/分措施氧疗管理持续低流量吸氧（2L/min），每2小时监测SpO₂并记录；观察患者呼吸深度、节律，若出现呼吸费力加重（如三凹征），及时通知医生调整氧流量或转上级医院（基层无无创呼吸机）体位护理取半卧位（床头抬高30），减轻膈肌压迫，增加肺通气量；指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼与吸时间比2:1），每天练习3次，每次5分钟目标224小时内体温降至

38.5℃以下，48小时内恢复正常护理目标与措施措施物理降温温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（注意包裹毛巾防冻伤）；每1小时监测体温并记录药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免使用阿司匹林，以防诱发胃肠道出血），服药后观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉补液支持鼓励患者少量多次饮水（每日1500-2000mL），必要时静脉补液（基层需控制输液速度，避免心衰）目标33天内痰液变稀薄，能有效咳出，肺部湿啰音减少措施护理目标与措施湿化气道生理盐水20mL+氨溴索15mg雾化吸入，q8h（基层常用简易雾化器）；雾化后立即叩背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内，力度适中）指导有效咳嗽深吸气后屏气3秒，用力从胸腔深处咳嗽（而非浅咳）；对老人说“大爷，您像清嗓子那样咳不管用，得‘从肚子里使力’，我帮您扶着胸口，咱们一起试试”体位引流根据CT实变位置（左肺下叶），取左侧卧位，抬高床尾15-20cm，每次15分钟，每日2次（需家属协助固定体位）目标4住院期间不发生严重并发症（或早发现早处理）措施脓毒症监测每4小时监测血压、心率，观察意识（如出现烦躁或淡漠）、尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）；若血压＜90/60mmHg，立即通知医生护理目标与措施肺脓肿/胸腔积液监测观察痰液性质（若痰量突然减少伴高热不退，警惕脓腔阻塞）；听诊肺部湿啰音是否局限或扩大；复查血常规、CRP（若持续升高提示感染未控制）目标53天内焦虑情绪缓解，能配合治疗措施信息透明化用通俗语言解释“耐药菌”（“就是这个细菌对普通抗生素不敏感，咱们用的药是专门针对它的”）、“隔离”（“戴口罩、勤洗手是为了保护您和家人，不是嫌弃您”）家庭支持与女儿沟通，建议每天视频通话10分钟（老人用老年机，女儿教他用微信）；教女儿“夸夸式”陪伴——“爸今天痰咳得比昨天多，说明有效果！”转移注意力送老人一个收音机（基层常用），播放他喜欢的京剧，减少对疾病的过度关注并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺炎克雷伯菌肺炎的并发症来势快，基层护士必须“眼尖、手快、脑灵”张大爷住院第3天，我就遇到了一次“有惊无险”的情况当天晨间护理时，我发现他呼吸频率升至32次/分，SpO₂降至85%（吸氧2L/min），体温

38.9℃（前一日已降至

37.5℃），且诉“左胸刺痛，深呼吸时加重”我立即触诊左侧胸壁（无皮下气肿），听诊左肺下叶湿啰音范围扩大，未闻及胸膜摩擦音结合这些表现，首先考虑“感染进展，可能合并胸腔积液”（基层无床旁B超，需通过症状和体征判断）我马上做了三件事提高氧流量至3L/min（密切观察是否出现二氧化碳潴留，基层无血气分析仪，主要看患者意识是否清晰、呼吸是否加深）；并发症的观察及护理急查血常规（白细胞21×10⁹/L，CRP156mg/L，较前升高）；联系上级医院预约床旁B超（基层医院的“借力”策略）结果证实左侧少量胸腔积液（约200mL），医生调整抗生素剂量（头孢哌酮/舒巴坦增至3g q8h），加强叩背促进排痰3天后复查，体温降至正常，SpO₂稳定在94%，积液未再增多这次经历让我更深刻体会到基层护理的“并发症观察”，关键在“动态对比”——对比患者前一日的症状、体征、检查结果，任何“反常”变化都要警惕（比如体温降后复升、呼吸频率突然增快）健康教育健康教育出院前的健康教育，是预防复发和交叉感染的“最后一公里”针对张大爷和家属，我分层次做了指导疾病知识普及对患者“大爷，您这次的肺炎是一种叫‘克雷伯菌’的细菌引起的，它喜欢在免疫力低的人身上‘扎根’以后要是再感冒咳嗽，别自己乱吃药，得先来医院查清楚”对女儿“阿姨（女儿52岁），咱爸的痰里还有细菌，最近您帮他倒痰杯时要戴手套，用完的口罩、纸巾别乱扔，用塑料袋包好再丢”用药与血糖管理抗生素需足疗程（14天），即使症状好转也不能自行停药（基层患者常STEP1“见好就收”）；胰岛素注射方法（示范腹部注射，避开脐周5cm），强调“空腹血糖要控STEP2制在7-9mmol/L，餐后2小时不超过11mmol/L”；高血压药继续吃，每天早晚测血压并记录（送他们一个电子血压计，教女STEP3儿怎么用）生活方式调整饮食“多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶（补充蛋白质），01馒头粥少吃点，加点粗粮（比如燕麦、玉米）；痰黏的话，每天喝够8杯水（约2000mL）”环境“家里每天开窗通风2次，每次30分钟02（避开早晚冷的时候）；别养花鸟（避免过敏原和细菌滋生）”活动“天气好的时候去小区晒晒太阳，走走路03（以不喘为度）；冬天出门戴厚口罩，别去人多的地方”复诊与预警出院后1周复查血常规、CRP、胸部CT（看炎症吸收情况）；出现“高热（＞

38.5℃）、痰变脓绿/带血、喘得走不动路”，立即来医院总结总结回顾张大爷的护理全程，我在笔记本上写了三句话第一句“基层的感染预防，要从‘细节’里抠”比如张大爷的发病，和独居、饮食控制差、社区诊所不规范用抗生素密切相关——这些“小细节”，正是基层护士做健康宣教的切入点第二句“护理评估要‘立体’，不能只看病，要看人”他的焦虑、女儿的愧疚、独居的孤独，这些“非疾病因素”，直接影响治疗依从性和预后第三句“并发症的观察，拼的是‘经验+耐心’”基层没有高端设备，护士必须靠“总结多问一句、多看一眼、多摸一下”，才能早发现风险最后，我想说肺炎克雷伯菌肺炎不可怕，可怕的是“预防意识的缺位”作为基层医护，我们既要做“治疗的执行者”，更要做“健康的守门人”——从一个痰杯的清洁、一次手卫生的示范、一句“别自己乱吃药”的提醒开始，把预防的“种子”种在患者和家属心里这，或许就是基层护理最朴素的意义谢谢。