医学基层医院肺炎支原体肺炎治疗病理案例分析教学课件

医学基层医院肺炎支原体肺炎治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为基层医院呼吸内科的护理组长，我常说“基层医疗是守护健康的‘第一扇门’，这里的患者更需要‘接地气’的精准照护”肺炎支原体肺炎（MPP）是基层常见的社区获得性肺炎，尤其在儿童和青壮年中高发这类疾病起病隐匿，症状易与普通感冒混淆，但若治疗不及时，可能引发肺不张、胸腔积液甚至肺外并发症（如心肌炎、脑炎）基层医院受限于检查设备和患者经济条件，早期识别和规范护理往往成为控制病情的关键去年秋冬之交，我科收治了一位12岁的支原体肺炎患儿，从入院时的“反复高热、剧咳”到出院时的“活蹦乱跳”，整个诊疗护理过程像一面镜子，照见了基层MPP管理的难点与亮点今天，我想用这个真实案例，和大家聊聊基层医院MPP的护理实践——不是照本宣科的理论，而是“蹲在床头数呼吸”“握着家属的手解释检查”的一线经验病例介绍病例介绍“护士，我家孩子咳了快一周，退烧药吃了就降，过几小时又烧起来！”去年11月的一个下午，王女士抱着12岁的儿子小宇冲进病房小宇蜷在妈妈怀里，小脸通红，呼吸急促，说话时声音哑得像砂纸“阿姨，我喉咙痛，一咳嗽胸口就疼……”现病史小宇1周前无明显诱因出现干咳，家长以为是“感冒”，自行服用小儿氨酚黄那敏颗粒，症状未缓解；3天前开始发热，最高

39.8℃，口服布洛芬后体温暂降，但4-6小时后反复；近2天咳嗽加重，夜间因剧咳无法入睡，伴头痛、乏力，无寒战、胸痛、呕吐既往史体健，无过敏史，无基础疾病，否认近期外出史查体T

39.2℃，P118次/分，R28次/分，BP98/60mmHg；神清，精神萎靡，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ肿大；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及细湿啰音；心腹无异常，四肢无皮疹及水肿病例介绍辅助检查（基层医院条件限制下）血常规WBC

8.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例48%（略低），淋巴细胞比例45%（略高），C反应蛋白（CRP）15mg/L（轻度升高）；肺炎支原体IgM抗体（+）（发病第5天检测，符合MPP早期诊断）；胸片左肺下野可见斑片状模糊影（提示肺炎）；血氧饱和度（SpO₂）未吸氧时94%（正常≥95%）诊断肺炎支原体肺炎（急性期）治疗经过基层医院无支原体核酸检测条件，结合症状、抗体阳性及胸片，确诊后予阿奇霉素（10mg/kg/d，静滴）抗感染，联合氨溴索雾化祛痰，对乙酰氨基酚（体温＞

38.5℃时口服）退热，同时补液支持护理评估护理评估“护理评估不是填表格，是‘把患者当自己家人’去观察”接到小宇的护理任务后，我带着责任护士小张蹲在床头，从“生理-心理-社会”三个维度做了系统评估生理评估01030204生命体征高热（T实验室指标CRP轻度

39.2℃）、呼吸增快升高（支原体感染时（R28次/分）、心率症状体征剧烈干咳CRP多为轻中度升高，治疗反应入院当天静代偿性增快（P118次/（夜间加重）、咽部充与细菌感染的“爆表”滴阿奇霉素后，体温未分），SpO₂94%提血、左肺湿啰音，咳嗽不同），支原体IgM阳立即下降（支原体感染示轻度缺氧；性（提示近期感染）；发热病程长，需2-3天时患儿手按胸口喊“疼”起效），家长因此焦虑（提示胸膜刺激）；“这药到底有没有用？”心理社会评估12家属心理王女士是全职妈妈，全程攥着小宇的手，反复患儿心理小宇是小学六年级学生，因生病耽误复习，反问“会不会留后遗症？”“咳嗽这么久是不是肺坏了？”；复说“要考试了，我不想住院”；对静脉穿刺有恐惧（手经济压力家庭主要收入靠孩子爸爸跑货车，担心住院费背可见2处旧针眼），抗拒雾化（觉得“味道怪”）；用；3社会支持家属配合度高，但缺乏MPP相关知识，认为“咳嗽就是有痰，得吃止咳药”（误区剧烈干咳时镇咳可能抑制排痰）护理诊断护理诊断体温过高与支原体感染致炎症反应A基于评估，我们梳理出5个核心护理诊B有关（依据T

39.2℃，伴头痛、乏断，每个都“有迹可循”力）；清理呼吸道无效与剧烈干咳、痰液气体交换受损与肺部炎症致肺泡通C D黏稠（虽未咳出但炎症刺激有分泌物）气/血流比例失调有关（依据R28次有关（依据咳嗽频繁、夜间加重，/分，SpO₂94%）；肺部湿啰音）；知识缺乏（特定）缺乏MPP治疗、焦虑（患儿及家属）与病程长、担E F护理及预防的相关知识（依据家属心预后及学业/经济压力有关（依据自行用感冒药，认为“咳嗽必须镇患儿抗拒治疗，家属反复询问病情）；咳”）护理目标与措施护理目标与措施“护理目标要‘跳一跳够得着’，措施要‘基层能落地’”我们针对每个诊断制定了具体目标和可操作的措施，尤其注重与医生协作、与家属沟通体温过高目标3天内体温降至

38.5℃以下，72小时内体温正常措施物理降温为主小宇抗拒冰袋（觉得冷），我们改用32-34℃温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次10-15分钟，擦浴后及时擦干保暖；前额贴退热贴（患儿接受度高）；药物降温为辅体温＞

38.5℃时口服对乙酰氨基酚（按体重计算剂量12岁40kg，每次400mg），服药后30分钟监测体温，同时鼓励少量多次饮水（100-150ml/次，避免呕吐）；观察热型每4小时测体温，记录“高热-服药-降温-复升”的时间规律（小宇发热间隔从4小时延长至6小时，提示病情好转）；体温过高环境调节病房温度22-24℃，湿度50-60%（用湿度计监测），减少盖被（避免“捂汗”加重高热）气体交换受损目标24小时内SpO₂≥95%，呼吸频率≤24次/分措施低流量吸氧小宇SpO₂94%，予鼻导管吸氧1-2L/min（基层无储氧面罩，鼻导管更常用），吸氧30分钟后复查SpO₂升至96%；体位管理取半卧位（抬高床头30-45），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；咳嗽时协助患儿用手按压胸口（减轻疼痛，避免因痛不敢呼吸）；呼吸训练教小宇“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缩成“鱼嘴”缓慢呼气，吸呼比1:2），每天3次，每次5分钟（患儿觉得像“吹口哨”，配合度高）；病情监测每2小时听诊双肺呼吸音（左肺湿啰音逐渐减少），观察有无鼻翼扇动、三凹征（始终未出现，提示无严重缺氧）清理呼吸道无效目标5天内咳嗽频率减少，能有效咳出少量白黏痰措施雾化吸入用生理盐水2ml+氨溴索15mg雾化（基层常用），每天2次，每次10-15分钟；雾化前清理鼻腔，雾化后拍背（手掌呈空心状，从下往上、从外往内叩击背部），促进排痰；饮水指导鼓励喝温水（40℃左右，避免过冷刺激咽喉），每天1000-1200ml（分多次），稀释痰液；避免镇咳家属曾要求“开止咳药”，我们解释“小宇的咳嗽是身体在排痰，强行镇咳可能让痰堵在肺里，反而加重感染”（用“痰是坏东西，咳嗽是在赶坏东西”的比喻，家属理解后不再催促）；清理呼吸道无效环境湿化病房内用超声雾化器加湿（避免冷雾刺激），保持湿度50-60%（痰液不易干燥）焦虑（患儿及家属）目标1天内患儿配合治疗，3天内家属焦虑缓解（通过表情、提问频率判断）措施患儿层面用“游戏化”沟通“小宇，我们来比赛‘吹气球’（缩唇呼吸），看谁吹得久？”“输液针像小蚂蚁咬一下，数到5就不疼啦！”；送他一本漫画版《呼吸系统小百科》（转移对疾病的注意力）；联系班主任录制“同学们等你回来”的视频（缓解学业焦虑）；家属层面每天晨间护理时用5分钟“拉家常式”沟通“王姐，小宇昨晚咳了几次？”“阿奇霉素需要用3天停4天，不是不管用，是药物在体内还能起作用呢”；用手机展示既往MPP患儿的恢复照片（“看，这个小哥哥和小宇一样咳得厉害，10天就出院了”）；告知住院费用明细（基层医保报销比例高，减轻经济顾虑）知识缺乏（特定）目标出院前家属掌握MPP家庭护理要点，患儿知道“不舒服要及时说”措施口头讲解+图文手册用简单语言解释“支原体是一种比细菌小、比病毒大的微生物，阿奇霉素是‘专门打它的武器’”；制作“咳嗽护理三步法”（拍背、喝水、雾化）流程图；示范操作教王女士拍背手法（现场模拟，纠正“用力过猛”的错误）、体温测量（水银体温计甩到35℃以下，夹10分钟）；提问反馈“王姐，小宇如果又发烧，什么时候需要来医院？”（答“超过39℃或者吃了退烧药2小时不退”）“咳嗽时能不能给他喝蜂蜜水？”（答“可以，但1岁以下不行，小宇可以少喝一点润嗓子”）——通过提问确认掌握情况并发症的观察及护理并发症的观察及护理“基层没有监护仪24小时盯着，护士的‘眼睛’就是最好的监护”MPP的并发症可能“静悄悄”发生，我们重点观察了以下3类肺部并发症（肺不张、胸腔积液）观察要点咳嗽性质改变（从干咳变“闷咳”，像“痰堵着咳不出来”）；呼吸更急促（R＞30次/分）、SpO₂下降（＜93%）；患侧呼吸音减弱（左肺底原本有湿啰音，若突然消失要警惕）；患儿说“胸口发闷、呼吸不够用”护理措施每4小时听诊双肺，发现异常立即报告医生（小宇住院第3天左肺湿啰音减少，是好转迹象，非肺不张）；鼓励患儿多变换体位（左侧卧位→半卧位→右侧卧位），促进肺叶通气；若确诊胸腔积液（需转上级医院做B超），基层可先协助取患侧卧位（减少积液对健侧肺的压迫）肺外并发症（心肌炎、脑炎）观察要点心肌炎面色苍白、乏力加重、心慌（患儿说“心跳得厉害”）、拒食（小宇原本食欲差，若突然完全不吃要警惕）；脑炎头痛加剧（“头要炸开了”）、呕吐（非咳嗽引起的喷射性呕吐）、精神萎靡（叫名字反应慢）护理措施每天询问患儿“有没有哪里不舒服？”（避免只问“咳不咳”）；监测心率（P＞120次/分或＜60次/分）、心律（摸脉搏是否规律）；发现异常立即查心电图（基层有简易设备）、急送上级医院（本例未出现肺外并发症）药物不良反应（阿奇霉素）01观察要点胃肠道反应腹痛（小宇静滴阿奇霉素30分钟后说“肚子隐02隐疼”）、恶心、呕吐；03过敏反应皮疹（躯干、四肢有无红斑）、瘙痒04护理措施减慢滴速（阿奇霉素需缓慢静滴，本例调至20滴/分后腹痛05缓解）；06用药前30分钟口服维生素B6（10mg），减轻胃肠道反应；备氯雷他定（基层常用抗过敏药），出现皮疹立即停药并报07告医生（本例未过敏）健康教育健康教育“出院不是终点，是‘家庭护理’的起点”小宇出院前，我们用“一对一”方式做了详细教育，重点强调“三不要、三要”疾病知识“支原体肺炎不是‘绝症’，但要足疗程治疗！”解释阿奇霉素“用3停4”的方案（本例用3天静滴后改口服3天，总疗程2周），强调“不能因为不发烧就停药，否则容易复发”家庭护理02要通风家里每天开窗2次，每次30分钟（减少支原体在密闭环境中传播）；01要保暖避免受凉（尤其早03晚温差大时），外出戴口罩（防冷空气刺激）；要观察记录体温、咳嗽次数，若出现“高热反复、呼吸变快、精神差”，立即返院生活指导1234饮食清淡易消化活动2周内避免剧预防家里有其他王女士最后拉着我的手说“以前觉（粥、面条），多烈运动（如跑步、孩子的话，小宇的得咳嗽就是感冒，吃高蛋白（鸡蛋、打球），可散步餐具、毛巾单独用现在才知道要这么鱼肉）、维生素（每天30分钟）；（支原体可通过飞仔细”看到她手（苹果、橙子），沫传播）机里存着我们发的避免辛辣（小宇爱“护理要点图”，吃辣条，特别叮嘱我知道教育到位了“暂时忌口”）；总结总结回想起小宇出院那天，他举着胸片说“阿姨，我的肺‘干净’了！”王女士塞给我们一包自家种的橘子“你们比我还懂怎么照顾孩子”这个案例像一颗“基层护理的种子”，让我更深刻地理解基层MPP护理的核心是“早识别、细观察、暖沟通”没有大医院的设备，护士的“眼、耳、手、嘴”就是最灵敏的“监护仪”；家属是“最重要的护理伙伴”他们的配合度直接影响疗效，用“大白话”解释病情比“专业术语”更有效；预防比治疗更重要基层医院要多做科普（比如“支原体肺炎不是‘感冒’，咳嗽超过3天要就医”），减少延误诊治总结当然，我们也有不足比如基层缺乏支原体核酸检测，早期诊断依赖抗体（发病5天后才阳性），可能耽误治疗；部分家属对“用3停4”的用药方案不理解，需更耐心解释“医学是科学，护理是艺术”在基层，这门艺术更需要“把患者当家人”的温度希望这个案例能给同行们一点启发——基层护理不是“简单执行医嘱”，而是用专业和爱心，在“小医院”里守护“大健康”谢谢。