医学基层医院肺炎链球菌肺炎治疗病理案例分析教学课件

医学基层医院肺炎链球菌肺炎治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院从事临床护理工作十余年的护士，我常感叹肺炎链球菌肺炎看似“常见”，实则是基层医疗中不可轻视的“老对手”基层医院面对的患者多为老年人、基础疾病患者或农村劳动群体，他们往往因就医延迟、卫生意识不足或经济条件限制，导致病情易加重而肺炎链球菌作为社区获得性肺炎（CAP）最常见的致病菌，其起病急、进展快的特点，对基层医护的早期识别、规范治疗及护理提出了高要求记得去年冬天，我们科连续收治了3例肺炎链球菌肺炎患者，其中一位68岁的张大爷让我印象深刻——他因“扛”了3天高热咳嗽才来就诊，入院时已出现胸痛、气促，肺部听诊满布湿啰音这让我更深刻意识到在基层，护理工作不仅要“治病”，更要“治人”——从评估到干预，从症状管理到心理支持，每个环节都可能影响患者的转归今天，我想以张大爷的案例为切入点，结合基层实际，和大家分享肺炎链球菌肺炎的护理全流程，希望能为基层同仁提供一些可复制的经验病例介绍病例介绍张大爷，68岁，农民，因“发热、咳嗽、咳铁锈色痰4天，胸痛1天”于2023年1月15日入院主诉与现病史患者4天前受凉后出现畏寒、发热（最高

39.5℃），伴干咳，自服“感冒药”（具体不详）无效；2天前咳嗽加重，咳少量铁锈色痰；1天前出现右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时加重，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、意识障碍因“扛不住”由家属送诊既往史有高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年（10支/日），已戒5年；无药物过敏史查体T

38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP125/75mmHg；急性病容，口唇无发绀，咽部充血；右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心率108次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查血常规WBC

18.6×10⁹/L（正常4-10），N%89%（正常40-75）；C反应蛋白（CRP）82mg/L（正常＜10）；降钙素原（PCT）

0.3ng/mL（正常＜

0.5）；胸片示右下肺大片致密影，边缘模糊；痰涂片见革兰阳性双球菌，痰培养回报肺炎链球菌（对青霉素敏感）；动脉血气分析（未吸氧）pH

7.42，PaO₂85mmHg（正常95-100），PaCO₂38mmHg（正常35-45）诊断右下肺肺炎链球菌肺炎（社区获得性肺炎，非重症）；高血压病1级（低危）治疗经过入院后予青霉素G钠800万U q8h静滴（皮试阴性），氨溴索30mg bid静推祛痰，对乙酰氨基酚1片prn退热；同时监测血压、血氧，指导患者半卧位、有效咳嗽治疗第3天体温降至正常，咳嗽减轻；第5天痰培养结果回报后调整青霉素为400万U q6h（更精准覆盖）；治疗10天复查胸片炎症明显吸收，痊愈出院护理评估护理评估护理工作的第一步是“精准评估”，基层医院设备有限，更依赖护士的“眼、耳、手、脑”对张大爷的评估，我们从三方面展开生理评估生命体征初始T

38.9℃（高热），P108次/分（代偿性增快），R24次/分（呼吸频率增快，与缺氧、胸痛相关），BP125/75mmHg（正常，需警惕感染性休克）；症状与体征咳嗽（频率约10次/小时）、咳铁锈色痰（量约10ml/日），胸痛（VAS评分5分，咳嗽时加重），肺部湿啰音（右下肺为主）；实验室指标WBC及N%显著升高（提示细菌感染），CRP升高（炎症活动），PCT轻度升高（排除重症感染），PaO₂85mmHg（轻度低氧血症）；基础疾病高血压控制良好，但需警惕感染应激导致血压波动心理社会评估张大爷是家里的“顶梁柱”，平时帮子女带孙子、干农活，此次生病让他十分焦虑“住院耽误家里事，花钱也多”入院时反复问“得住多久？能报销多少？”家属（儿子）虽陪同，但因工作需频繁接电话，张大爷常独自躺着发呆护理难点预判基层患者多有“能扛则扛”的习惯，张大爷入院时已病程4天，需警惕病情进展；痰液黏稠（铁锈色痰提示红细胞破坏）可能影响排痰，加重感染；胸痛可能抑制咳嗽，形成“痰液潴留-感染加重-胸痛加剧”的恶性循环；老年患者对体温升高的耐受力差，需密切监测并发症护理诊断护理诊断12基于评估，我们提出以下护理诊断（按优先级排体温过高与肺部感染导致的炎症反应有关（依序）据T

38.9℃，WBC及CRP升高）；34清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛抑制咳嗽有急性疼痛（胸痛）与肺部炎症累及胸膜有关关（依据咳铁锈色痰，咳嗽时胸痛加重，听诊（依据VAS评分5分，深呼吸/咳嗽时加重）；湿啰音）；56潜在并发症感染性休克、胸腔积液与肺炎链焦虑与疾病影响家庭功能、担心医疗费用有关球菌毒素入血、炎症波及胸膜有关（依据高热、（依据反复询问住院时间及费用，情绪低落）WBC显著升高，需警惕病情进展）；护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，措施要贴合基层实际（如无高端设备时，如何通过基础护理改善症状）体温过高目标3日内体温降至

37.5℃以下，72小时内恢复正常措施监测每4小时测体温（高热时每2小时），记录热型（张大爷为稽留热，符合肺炎链球菌肺炎特点）；物理降温体温＞

38.5℃时，予温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（老年皮肤敏感）；冰袋置于前额（用毛巾包裹防冻伤）；药物降温体温＞39℃或患者诉头痛时，遵医嘱予对乙酰氨基酚，服药后30分钟复测体温，观察出汗情况（避免虚脱，及时更换衣物）；补液鼓励饮水（每日1500-2000ml），尿量＜1500ml/日时报告医生，必要时静脉补液（维持水、电解质平衡）；环境保持病房温度20-22℃，湿度50-60%（利于散热）清理呼吸道无效目标3日内痰液变稀，咳嗽时胸痛减轻，能有效咳出痰液（听诊湿啰音减少）措施湿化气道予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入（bid），雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开伤口及脊柱）；指导有效咳嗽先深吸气（屏气3秒），再用力咳嗽2-3声（避免浅咳耗力），咳嗽时用手按压患侧胸部（减轻胸痛）；观察痰液记录痰量、颜色、性状（张大爷痰液从铁锈色转为白色黏痰，提示病情好转）；体位引流半卧位（抬高床头30-45），利于膈肌下降、肺扩张，促进排痰；营养支持鼓励进食高蛋白、高维生素流质（如鸡蛋羹、蔬菜粥），避免辛辣刺激（加重咳嗽）急性疼痛（胸痛）目标24小时内胸痛VAS评分降至3分以下，咳嗽时无显著加重措施体位干预取患侧卧位（减少患侧胸廓活动，减轻胸膜摩擦）；镇痛指导咳嗽前可按压患侧胸部（用枕头或手），降低震动；疼痛剧烈时（VAS＞5分），遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（注意与降压药的相互作用）；分散注意力播放轻音乐、与患者聊家常（张大爷爱听豫剧，我们查房时会哼两句），缓解因疼痛导致的紧张；观察疼痛变化若胸痛突然加重、呼吸急促，警惕胸腔积液或脓胸（需立即报告医生）潜在并发症感染性休克、胸腔积液目标住院期间不发生严重并发症，或早期识别并干预措施感染性休克监测每2小时测BP、P、R（重点看收缩压是否＜90mmHg，脉压是否＜20mmHg）；观察意识（是否烦躁、淡漠）、皮肤（是否湿冷、苍白）、尿量（＜

0.5ml/kg/h提示休克）；张大爷入院前3天是关键期，我们加强了夜班巡视；胸腔积液监测若患者胸痛减轻但呼吸困难加重，听诊呼吸音减弱，叩诊实音，需警惕胸腔积液；及时报告医生，配合行胸部B超或胸片；预防措施规范使用抗生素（按时按量输注，青霉素需现配现用），避免因血药浓度波动导致感染扩散；焦虑目标3日内患者焦虑情绪缓解（能主动询问治疗进展，配合护理）措施信息透明用通俗语言解释病情（“您的肺炎是细菌感染，用青霉素就能控制，一般10天左右能好”），告知费用可通过新农合报销（具体比例帮他问了医保科）；家庭支持与家属沟通，建议儿子每天留1小时陪父亲（如喂饭、聊天），张大爷儿子后来调整了工作，陪父亲做雾化时还一起学拍背；情感支持查房时多停留2分钟，摸摸他的被子是否够暖，夸他“今天痰咳得更顺了，有进步”；出院前送了一张手写卡片（“张大爷，您的肺炎快好了，回家记得按时量血压！”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理基层医院的“早发现、早处理”是避免并发症的关键张大爷住院期间虽未发生严重并发症，但我们始终保持警惕，重点关注以下两点感染性休克肺炎链球菌可释放内毒素，导致微循环障碍基层无中心静脉压监测，需通过“三看”判断看血压收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg；看末梢四肢湿冷、指端发绀、毛细血管再充盈时间＞2秒；看尿量留置尿管（必要时），尿量＜

0.5ml/kg/h若发现，立即建立两条静脉通道（一条补液，一条用血管活性药物），高流量吸氧（4-6L/min），取中凹卧位（头胸抬高20，下肢抬高30），并联系上级医院转诊（基层抢救能力有限时）胸腔积液/脓胸肺炎链球菌可波及胸膜，导致渗出观察要点症状胸痛突然减轻（胸膜粘连）但呼吸困难加重；体征患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊实音，听诊呼吸音消失；辅助检查胸片示肋膈角变钝或大片致密影护理上需配合胸腔穿刺（基层可请上级医院医生会诊），穿刺后观察有无气胸（突发胸痛、呼吸困难），记录引流液量（每日＜100ml可拔管），并注意无菌操作（避免继发感染）健康教育健康教育基层患者“好了伤疤忘了疼”是常事，健康教育需“反复讲、具体讲”我们分阶段进行住院期（重点配合治疗）用药强调青霉素需按时输1咳嗽示范“深吸气-屏气-2注（“每天3次，漏一次血咳嗽”三步法，让张大爷儿里的药就不够了”），不能子跟着学，回家后帮忙拍背；自行调快滴速（青霉素快速输注可能诱发抽搐）；34饮食“多吃鸡蛋、鱼肉，监测教张大爷用电子体温喝牛奶，别吃太咸（盐多了计（儿子手机下载了记录咳嗽加重）”；APP），每天早晚测体温，异常时联系医生出院期（重点预防复发）随访告知2周后复查胸片（“炎症吸收需要时间，别觉得不咳嗽了就不管”），1月后门诊复查血常规、CRP；预防疫苗建议接种23价肺炎球菌多糖疫苗（适合65岁以上老人，基层卫生院可预约）；生活习惯避免受凉（“冬天出门戴围巾，别太早去地里干活”），戒烟（虽已戒5年，仍需巩固）；基础病管理高血压药不能停，每天早晨测血压（教他用电子血压计，儿子负责记录）；预警信号若再次发热、咳嗽加重、胸痛，立即就诊（“别等，肺炎拖一天可能重很多”）总结总结01张大爷的案例让我更深02基层护理没有高端设备，03最后，我想和同仁们共切体会到在基层，肺但有最贴近患者的温度勉肺炎链球菌肺炎不可怕，可怕的是“轻炎链球菌肺炎的护理是我们可以通过拍背排痰视”——轻视早期评估、“细节决定成败”——让痰液变稀，可以通过轻视基础护理、轻视健从体温单上的一个波动，一句“别怕，我们陪着康教育作为基层护理到痰液颜色的一点变化，你”让焦虑缓解，可以人，我们要做患者的从患者一句“胸口闷”，通过反复示范让患者掌“第一道防线”，用专到家属一个不耐烦的眼握咳嗽技巧这些“小业和温度，守护每一个神，都可能是病情转折事”，恰恰是阻止病情像张大爷这样的“普通的信号恶化、促进康复的关键人”总结（全文约4800字）谢谢。