医学基层慢性心衰管理病理案例分析教学课件

医学基层慢性心衰管理病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院心内科工作了十余年的护士，我常说“慢性心衰的管理，像一场没有终点的‘拉锯战’”基层是慢性心衰患者长期照护的“主阵地”——这里没有三甲医院的高精尖设备，却承载着80%以上心衰患者的日常随访、用药调整和急性事件预警我见过太多患者因漏服一片利尿剂诱发急性加重，也见过家属因不懂“限盐”导致患者反复住院这些真实的场景让我深刻意识到基层慢性心衰管理，不仅需要专业的护理技术，更需要将“以患者为中心”的理念渗透到每一个细节中今天，我想以去年全程参与管理的一位慢性心衰患者为例，和大家分享基层护理团队如何从“评估-诊断-干预-教育”全流程，帮助患者实现“从反复住院到生活自理”的转变这个案例或许没有复杂的手术或前沿的药物，但它真实、具体，藏着基层心衰管理的“密码”病例介绍病例介绍记得那天门诊，张大爷扶着门框进来时，我心头一紧——他嘴唇发绀，呼吸频率至少30次/分，额角还挂着汗珠“护士，我这两天爬两层楼就喘得不行，夜里睡觉得垫三个枕头，腿也肿得穿不进袜子……”他边说边抹汗，声音带着颤音张大爷，68岁，有15年高血压病史、8年2型糖尿病史，5年前因“急性前壁心梗”行冠脉支架植入术近3年反复因“慢性心力衰竭急性加重”住院，最近一次出院是3个月前（当时诊断为“慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ级（NYHA分级），射血分数降低型心衰（HFrEF）”）此次就诊主诉“活动后气促1周，夜间阵发性呼吸困难3天，双下肢水肿2天”病例介绍查体T

36.5℃，P102次/分（律齐），R28次/分，BP150/95mmHg（右上肢）；半卧位，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率102次/分，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm，有压痛；双下肢胫前凹陷性水肿（++），足背动脉搏动减弱辅助检查BNP（B型钠尿肽）1850pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）；血常规血红蛋白112g/L（轻度贫血）；血生化血钾

3.4mmol/L（偏低），血钠132mmol/L（偏低），空腹血糖

7.8mmol/L；心脏超声左室舒张末期内径62mm，左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），二尖瓣反流（中度）；心电图窦性心动过速，陈旧性前壁心梗表现结合病史、症状及检查，门诊初步诊断“慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级），高血压病3级（极高危），2型糖尿病，电解质紊乱（低钾低钠血症）”护理评估护理评估面对张大爷，我们的护理评估不是简单的“查指标”，而是像“剥洋葱”一样，从生理到心理、从疾病到生活，全面梳理影响他心衰控制的关键因素健康史评估疾病发展5年前心梗后，心脏泵血功能受损，逐渐出现活动耐力下降；近3年因“自行调整降压药”“饮食过咸”“未规律监测血糖”导致心衰3次急性加重治疗依从性出院带药包括“沙库巴曲缬沙坦50mg bid、美托洛尔缓释片

23.75mg qd、呋塞米20mg qd、螺内酯20mg qd、二甲双胍

0.5g tid”，但患者自述“觉得没症状就漏服利尿剂”“降压药吃了头晕就减半”诱因追溯本次加重前1周，张大爷因孙子生日吃了2块咸肉，还停了3天呋塞米（“觉得腿不肿了，药吃多了伤肾”）身体状况评估症状体征活动后气促（爬2层楼需休息）、夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位）、双下肢水肿（++）、颈静脉怒张、肝大，符合“体循环+肺循环淤血”表现心功能分级按NYHA分级，属Ⅲ级（体力活动明显受限，低于日常活动即引起心衰症状）实验室指标BNP显著升高（提示心衰加重）、低钾低钠（与利尿剂使用不当、饮食限盐过度有关）、轻度贫血（可能与长期消化道淤血导致铁吸收障碍有关）心理社会状况评估心理状态张大爷反复说“活着拖累孩子”，眼神焦虑，睡眠差（因呼吸困难和担心病情）；老伴去世早，子女在外地工作，平时独居，缺乏照护支持社会支持子女每月寄钱但很少回家，社区医生曾上门随访但患者“嫌麻烦”拒绝；对“心衰需要终身管理”认知不足，认为“不难受就是好了”护理诊断护理诊断12气体交换受损与肺淤血导致肺泡毛细血管基于评估结果，我们列出了6项核心护理诊断，膜通透性增加有关（依据呼吸急促、双肺每项都紧扣张大爷的“痛点”底湿啰音、血氧饱和度92%）34体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足、水钠潴留有关（依据双下肢水肿++、足有关（依据爬2层楼即气促、日常活动后颈静脉怒张、24小时尿量约1200ml）乏力）5潜在并发症急性左心衰竭、心律失常、电解质紊乱（依据BNP显著升高、低钾血症、心脏扩大）护理诊断知识缺乏（特定疾病）缺乏慢性心衰自我管理（用药、饮食、监测）的相关知识（依据自行调整利尿剂、不了解限盐标准）焦虑与疾病反复、担心预后及独居无人照护有关（依据自述“拖累孩子”、睡眠差、反复询问“还能活多久”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是要让张大爷“看得见、摸得着”的改变我们将目标细化为短期（住院7天）和长期（3个月），措施则围绕“缓解症状-纠正诱因-重建自我管理”展开气体交换受损目标3天内呼吸困难减轻，呼吸频率≤24次/分，血氧饱和度≥95%措施体位管理协助取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；夜间备2个枕头，避免平卧位氧疗低流量吸氧（2-3L/min），持续监测指脉氧，维持SpO₂≥95%用药观察遵医嘱予呋塞米20mg静推（利尿减轻肺淤血），观察2小时尿量（目标＞200ml）；监测呼吸频率、肺部啰音变化，记录“气促缓解时间”体液过多目标7天内双下肢水肿消退至（+），体重下降2-3kg（干体重）措施饮食干预限盐（＜5g/天）、限水（每日入量=前1日尿量+500ml），用有刻度的杯子装水，避免隐性水摄入（如稀粥、汤类）；告知张大爷“咸肉、酱菜、方便面绝对不能吃”体重监测每日晨起空腹、排尿后称重（穿同样衣物），记录“体重日记”，若单日增重＞1kg或3天增重＞2kg，立即联系医生利尿剂管理严格按医嘱予呋塞米20mg qd（晨服，避免夜间排尿影响睡眠）+螺内酯20mg qd（保钾），监测血钾（3天后复查血生化，目标

4.0-

5.0mmol/L）活动无耐力目标7天内可独立完成室内行走50米（中途不休息），3个月内可爬1层楼梯（缓慢）措施制定“阶梯式”活动计划急性期（前3天）以床上活动为主（翻身、四肢主动伸展，每日3次，每次5分钟）；过渡期（4-7天）坐于床边30分钟/次（每日2次）→室内扶墙行走10米/次（每日3次）；出院后（1-3个月）在社区广场慢走（5-10分钟/次，每日2次，逐步延长）活动中监测每次活动后测心率、呼吸，若出现“气促加重（呼吸＞30次/分）、心率＞110次/分或较基础值增加20次/分、头晕”，立即停止并休息潜在并发症预防1200急性左心衰竭观察有无“突发心律失常持续心电监护，重点端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、烦观察有无室性早搏、房颤（张大躁不安”，床头备急救车（含吗爷既往心电图无房颤，但心脏扩啡、毛花苷丙、硝普钠）；避免大易诱发），若出现“心悸、脉输液过快（≤20滴/分）搏短绌”，立即报告医生30电解质紊乱除监测血钾（重点防低钾），还需关注血钠（张大爷血钠132mmol/L，避免过度限盐导致低钠），指导食用香蕉、橙子（补钾）和淡盐水（低钠时）知识缺乏干预目标出院前能复述“3个关键数字”（每日盐＜5g、体重单日增＞1kg需就医、血压控制＜140/90mmHg），并正确演示“数脉搏”措施用“图片+实物”教学带张大爷看盐勺（5g盐约1啤酒盖），用手机拍他平时吃的酱菜（高盐）对比；用血压计教他和邻居李阿姨（志愿者）如何测血压（晨起、静息10分钟后）发放“心衰管理手册”图文结合，重点标注“漏服利尿剂怎么办”（当日想起立即补服，次日按原剂量，不可加倍）、“哪些症状要急诊”（端坐呼吸、咳血痰、意识模糊）焦虑缓解目标5天内焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分（轻度）措施情感支持每天晨晚间护理时陪他聊10分钟（“今天气色比昨天好”“您孙子视频里说想您了”），倾听他的担忧（“怕拖累孩子”），回应“您把自己管好，就是帮孩子最大的忙”家庭联动联系张大爷女儿，教她“每周视频2次，每次和爸爸一起看‘体重日记’”；请社区网格员每周上门1次（送菜、陪聊），让他感受到“不是一个人在战斗”并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性心衰的并发症像“不定时炸弹”，基层护士必须“眼观六路、耳听八方”在张大爷的护理中，我们重点盯紧了3类并发症急性左心衰竭观察要点夜间是高发时段（平卧位回心血量增加）若张大爷突然从睡眠中憋醒、坐起呼吸、咳嗽带“粉红色泡沫痰”，或呼吸频率＞35次/分、满肺湿啰音，提示急性左心衰护理对策立即协助取端坐位（双腿下垂），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇）；遵医嘱静推吗啡3mg（镇静、减少耗氧）、呋塞米40mg（快速利尿）；同时安抚患者“别紧张，我们在这儿”，避免因恐惧加重缺氧心律失常观察要点心衰患者因心肌重构、电解质紊乱易并发房颤、室性早搏张大爷心电监护显示偶发室早（2-3次/分），需警惕是否进展为频发（＞5次/分）或多源性室早（可能诱发室速）护理对策每日听诊心率、脉率（测1分钟），记录“脉搏短绌”（脉率＜心率）；若患者自述“心里咯噔一下”“头晕”，立即做心电图；低钾时及时补钾（口服氯化钾缓释片1g tid），避免因低钾加重心律失常电解质紊乱观察要点张大爷用呋塞米（排钾）+螺内酯（保钾），但入院时血钾

3.4mmol/L（偏低），可能与“饮食差、腹泻”有关（他入院前1天有轻度腹泻）需警惕低钾导致的肌无力（下肢发软）、腹胀（肠麻痹），甚至恶性心律失常护理对策指导多吃含钾食物（香蕉、菠菜、土豆），避免空腹吃利尿剂（减少胃肠道刺激）；若出现“乏力加重、腱反射减弱”，立即报告医生；复查血钾前告知“避免剧烈运动（会暂时升高血钾）”健康教育健康教育心衰管理的“下半场”在院外，健康教育不是“发张传单”，而是要让患者把“注意事项”变成“生活习惯”我们为张大爷设计了“3个1”教育模式1本“心衰日记”教他用笔记本记录每日体重（晨起）、血压（早/晚）、心率（静息时）、尿量（用带刻度的尿壶）、症状（“今天爬楼梯没喘”“腿肿轻了”）、用药（“呋塞米吃了”“沙库巴曲缬沙坦漏服1次”）出院时，他的日记第一页写着“护士说，日记是我的‘健康保镖’”1个“家庭支持圈”联系张大爷女儿，教会她“远程管理四步法”视频时先问“今天称体重没？”→看爸爸的腿（是否肿）→听呼吸（有没有“呼哧呼哧”声）→提醒“药别忘吃”社区医生每月上门1次，重点检查“血压控制、利尿剂使用、饮食情况”，并记录到健康档案1套“应急口诀”编了个顺口溜“气促加重不能躺，快坐起来脚下垂；咳红痰、心乱跳，打120别耽误；体重一天长一斤，利尿剂加半片（需医生指导）；盐和水，要记牢，口重脚肿准糟糕”张大爷出院时说“我把这顺口溜抄在药盒上，一忘就看”总结总结3个月后随访，张大爷的变化让我特别欣慰他能自己去社区买菜（慢走15分钟），夜间不用高枕了，双下肢水肿完全消退，体重稳定在62kg（较入院时65kg下降3kg），BNP复查780pg/ml（较前明显降低）更让我感动的是，他成了社区的“心衰义务宣讲员”，拉着老伙计们说“别嫌麻烦，听护士的，咱也能好好活！”这个案例让我深刻体会到基层慢性心衰管理，拼的不是“高精尖”，而是“细水长流”——从一片药的按时服用，到一口盐的严格控制；从一次体重的认真记录，到一句“别怕，有我们”的温暖陪伴作为基层护士，我们既是“病情的侦探”（早期识别加重信号），又是“生活的导师”（教会患者与疾病共处），更是“心灵的守护者”（让患者感受到被需要、被重视）总结慢性心衰或许无法治愈，但通过科学、细致的基层管理，我们能让患者的生活质量“上一个台阶”这，就是基层护理的价值所在（全文约4800字）谢谢。