医学基层慢阻肺肺功能下降病理案例分析教学课件

医学基层慢阻肺肺功能下降病理案例分析教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估——从“症状”到“人”的全面观察04护理诊断——抓住“关键矛盾”05护理目标与措施——从“救命”到“续命”的精准干预06并发症的观察及护理——基层“早发现”是关键07健康教育——从“医院”延伸到“田间地头”08总结前言前言作为基层医院呼吸科的护士长，我在临床带教的十年里，最常被年轻护士问起的问题就是“慢阻肺患者的肺功能下降到底是怎么一步步发生的？基层条件有限，我们该怎么抓住关键去干预？”这些问题像一面镜子，照见了基层医疗在慢性病管理中的痛点——既要面对患者“能拖就拖”的就医习惯，又要在有限的设备和资源下，用最接地气的方法延缓病情进展慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是基层最常见的呼吸系统慢性病之一数据显示，我国40岁以上人群患病率高达

13.7%，其中70%的患者首诊在基层医疗机构而肺功能下降是慢阻肺的核心病理特征，从“偶尔咳嗽”到“走两步就喘”，从FEV1（第一秒用力呼气容积）正常到重度下降，每1%的肺功能流失背后，都是气道炎症、黏液高分泌、肺泡破坏的“三重打击”前言对基层护士来说，我们接触的不是教科书上的“标准病例”，而是像张大爷这样的真实患者——68岁的老烟民，种了一辈子地，总说“咳嗽是老毛病，扛扛就过去”；是李阿姨，每天给孙子做饭时总要扶着灶台歇三次；是那些因为“吸药麻烦”就偷偷停药的叔叔阿姨他们的肺功能下降不是突然发生的，而是被忽视的每一次感冒、没规范治疗的每一次急性加重、年复一年的吸烟和粉尘暴露共同“磨”出来的今天，我想用科里刚出院的王建国大爷的案例，和大家一起拆解在基层，如何从“看见”患者的每一个细微变化开始，用护理的“巧劲”延缓肺功能下降这不仅是一次病例分析，更是基层护士“守好慢阻肺防线”的实战指南病例介绍病例介绍王建国，男，67岁，2023年10月12日因“反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促加重1周”收入我科主诉与现病史患者15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，多于受凉或秋冬季节加重，未规律诊治近5年逐渐出现活动后气促，爬2层楼需休息，未重视1周前因“感冒”后咳嗽加重，痰变黄稠，每日约30ml，气促明显（平地步行50米即需停下喘气），伴夜间不能平卧，无发热、胸痛自行服用“阿莫西林”3天无效，由家属搀扶来院既往史与个人史吸烟史40年，20支/日，未戒；否认高血压、糖尿病；长期务农，接触稻尘、秸秆燃烧烟雾；无家族遗传病史查体T

36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神志清，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；颈静脉无怒张，双下肢无水肿辅助检查肺功能（吸入血气分析（未血常规WBC胸部CT双肺支气管扩张剂吸氧）pH

11.2×10⁹/L，透亮度增高，后）FEV1占

7.42，PaO₂中性粒细胞肺纹理稀疏，预计值38%，68mmHg，78%；双下肺可见散FEV1/FVCPaCO₂在斑片影（符52%（GOLD45mmHg（Ⅰ合慢阻肺病改分级Ⅲ级，重型呼吸衰竭）；变并感染）度）；诊疗经过入院诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、重度肺功能不全、Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染予低流量吸氧（2L/min）、头孢他啶抗感染、氨溴索祛痰、布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入、多索茶碱平喘等治疗经10天治疗，患者咳嗽减轻（痰转白，每日约10ml），气促缓解（平地步行200米无需休息），复查血气PaO₂82mmHg，准予出院护理评估从“症状”到“人”——的全面观察护理评估——从“症状”到“人”的全面观察接手王大爷的护理时，我常跟实习护士说“评估慢阻肺患者，不能只盯着氧饱和度，要像‘扫描’一样，把他的呼吸模式、生活习惯、心理状态都‘收进’护理记录里”结合王大爷的情况，我们从以下维度展开评估生理评估肺功能下降的“显性信号”呼吸功能王大爷呼吸频率24次/分（正常12-20次），以胸式呼吸为主（慢阻肺患者因膈肌下移，常被迫用胸肌辅助呼吸），呼气时间明显延长（吸呼比1:3，正常1:2），这是气道阻塞的典型表现；排痰能力痰液黄稠、量多（30ml/日），咳嗽时可见面红、颈静脉怒张，但痰液难以咳出（因长期咳嗽导致腹肌无力，咳嗽有效性下降）；活动耐力采用mMRC量表评估（改良英国医学研究委员会呼吸困难量表），评分为3分（“平地行走100米或数分钟后需停下喘气”），提示中重度呼吸困难；氧合状态未吸氧时SpO₂88%（正常≥95%），活动后降至85%，符合肺功能重度下降的缺氧表现心理社会评估被忽视的“隐形负担”王大爷入院时反复说“给娃添麻烦了，治不治都行”这背后是典型的STEP1基层患者心理——疾病认知不足认为“咳嗽是老毛病”，从未做过肺功能检查（基层肺功STEP2能仪普及率低，患者也缺乏主动筛查意识）；焦虑与自责因气促无法干农活，觉得“成了家里累赘”（农村患者常将STEP3劳动能力与自身价值绑定）；家庭支持儿子在外打工，老伴文化程度低（小学未毕业），对“雾化怎STEP4么用”“吸药要深吸气”等操作一知半解，照护能力有限环境与行为评估肺功能下降的“推手”务农时长期暴露于稻尘、秸秆燃烧烟雾（相当于“职业性暴露”）；吸烟40年未戒（每天20支，焦油持续损伤气道）；居住环境潮湿（老房子无空调，冬季门窗紧闭，空气流通差）这些因素像“慢性毒药”，加速了他的肺功能恶化护理诊断抓住“关键矛盾”——护理诊断——抓住“关键矛盾”护理诊断不是简单的“罗列”，而是要找出“最影响患者当前状态”和“最能通过护理干01预改善”的问题结合评估，王大爷的核心护理诊断如下在右侧编辑区输入内容

（一）气体交换受损与气道阻塞、肺泡弹性减退、通气/血流比例失调有关02依据PaO₂68mmHg（正常80-100mmHg），SpO₂88%，活动后气促加重清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关依据每日痰量30ml，黄稠难咳，双肺可闻湿啰音活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳、肺功能下降有关依据mMRC3分，平地步行50米需休息焦虑与疾病反复发作、劳动能力丧失、经济负担加重有关依据患者反复表达“拖累家人”，睡眠差（夜间因气促醒2-3次）01在右侧编辑区输入内容

（五）知识缺乏（特定疾病）与未接受系统健康教育、文化程度低有关02依据从未做过肺功能检查，不知晓“规范用药可延缓肺功能下降”，错误认为“吸药有依赖性”护理目标与措施从“救命”到——“续命”的精准干预护理目标与措施——从“救命”到“续命”的精准干预基层护理的智慧在于“用有限资源做最有效的事”针对王大爷的问题，我们制定了“急性加重期控制症状+稳定期延缓肺功能下降”的分层目标短期目标（住院期间）3天内静息状态SpO₂≥92%，患者焦虑评分（HAMA）从活动后≥90%；16分（中度焦虑）降至10分以下48小时内痰液变稀，每日痰量7天内平地步行100米无需休≤20ml；息（mMRC评分降至2分）；长期目标（出院后3个月）肺功能（FEV1）较基急性加重次数≤1次掌握正确的吸入剂使用线提高5%-8%（通过（2022年患者曾因方法，戒烟率100%规范用药和康复训练）；AECOPD住院2次）；具体护理措施改善气体交换氧疗+呼吸训练“双管齐下”低流量氧疗严格遵循“24小时持续低流量（1-2L/min）”原则（王大爷曾偷偷调大氧流量至3L/min，被护士发现后及时纠正——高流量会抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留）我们制作了“氧疗明白卡”，标注“流量调小不调大，睡觉也要戴面罩”，并教会老伴观察氧气管是否打折；呼吸训练入院第2天开始，护士一对一指导“缩唇呼吸+腹式呼吸”记得第一次教王大爷时，他总用胸口使劲，肚子没动静，我就让他把手放在腹部，说“您想象肚子里有个气球，吸气时让气球鼓起来，呼气时慢慢把气从嘴唇的小缝挤出去，像吹蜡烛但别吹灭”每天3次，每次10分钟，3天后他就能自己做了具体护理措施促进排痰“湿化+体位+手法”组合拳1雾化湿化布地奈德（抗炎）+异丙托溴铵（解痉）+生理盐水（湿化），每次雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱）；2体位引流根据CT显示双下肺感染，让王大爷取头低脚高位（床尾抬高30），右侧肺感染重时左侧卧位，利用重力帮助痰液排出；3咳嗽技巧教他“分次短促咳嗽”——深吸气后屏气2秒，然后连续咳嗽2-3声（比用力猛咳更省力气，痰液排出效率高30%）具体护理措施提升活动耐力“小步走+肌肉训练”循序渐进010302床边活动入院第3天（气促缓解目标可视化在病房墙上贴“活后），从“坐床边3分钟→扶床站动进度表”，王大爷每完成一项下肢力量训练坐在椅子上做1分钟→沿床走5步”开始，每天就画个红五星，他说“看着星“抬膝”动作（膝盖抬高至腰部，增加5步；星多了，喘气都有劲儿了”10次/组，3组/日），预防废用性肌萎缩（慢阻肺患者因缺氧，骨骼肌萎缩会加重气促）；具体护理措施心理支持“共情+赋能”重建信心倾听与共情查房时不急于做操作，先问“昨晚睡好了吗？今天比昨天轻松点不？”王大爷说“拖累娃”，我就说“您儿子送您来的时候红着眼眶，说‘我爸一辈子没享过福’，您把病治好，就是给他最大的安心”家庭参与把老伴拉进护理群，教她拍背手法、观察痰液颜色（黄痰变浅绿是好转，变铁锈色要警惕），让她觉得“我也能帮上忙”，王大爷的焦虑明显减轻具体护理措施知识教育“傻瓜式”培训打破认知误区吸药演示用空的吸入剂（万托林）做示范，“第一步打开盖子；第二步摇匀；第三步深呼气到底；第四步含住吸嘴，边吸气边按按钮；第五步屏气10秒再呼气”让王大爷和老伴轮流操作，直到“按按钮和吸气同步”（很多患者是先按再吸，药都喷在嘴里了）；戒烟干预找了张“吸烟与肺功能下降”的对比图（左肺是吸烟者的黑肺，右肺是健康肺），王大爷盯着看了半天说“没想到烟把肺糟践成这样”我们联合医生开了尼古丁贴片（基层能获取的替代疗法），出院时他的烟量从20支/日减到5支/日（1个月后完全戒掉）并发症的观察及护理基层“早——发现”是关键并发症的观察及护理——基层“早发现”是关键慢阻肺患者肺功能下降到重度（FEV1占预计值＜50%），就像“走在悬崖边”，一个小感冒可能诱发呼吸衰竭，一次用力咳嗽可能导致气胸对基层护士来说，“眼尖、手快、判断准”是基本功常见并发症的观察要点12呼吸衰竭重点看“神志+血气”王大爷入肺心病观察颈静脉是否怒张（让患者半卧位，院时嗜睡（Ⅰ型呼衰早期表现），如果出现烦看锁骨上窝的静脉是否鼓起）、双下肢是否水躁、谵妄，要警惕Ⅱ型呼衰（CO₂潴留）；肿（按胫骨前3秒，看有无凹陷）；34自发性气胸突发胸痛、单侧呼吸音消失（王营养不良称体重（1周内下降＞5%需警惕）、大爷曾因用力排便后喊“左边胸口像被扎了一看皮下脂肪（锁骨上窝是否凹陷），王大爷入刀”，我们立即听呼吸音，左肺几乎听不到，院时BMI

18.2（偏瘦），我们指导老伴做“高急查胸片确诊，转上级医院行胸腔闭式引流）；蛋白软食”（鱼肉泥、鸡蛋羹）基层可实施的护理对策转诊准备基层医院无ICU时，教会家属“简易判断法”数建立“危急值”预警表比如提前联系上级医院，准备好呼吸（看肚子起伏，1分钟数3SpO₂＜85%、呼吸频率＞“转诊包”（近期检查单、用次取平均）、看嘴唇（发绀加30次/分、意识模糊，立即报药记录、氧气袋），王大爷这重是缺氧）、摸脉搏（＞120次住院就因及时识别气胸转诊，告医生；次/分提示心衰可能）；避免了生命危险健康教育从“医院”延伸到——“田间地头”健康教育——从“医院”延伸到“田间地头”出院前一天，王大爷拉着我的手说“护士，我回家后该咋做，您再跟我说一遍”这让我想起一句话“基层健康教育不是上课，是‘把方法塞进患者的衣兜里’”我们针对王大爷的情况，做了“分阶段、可操作”的教育急性加重期（出院1个月内）“防复发”是核心123用药清单用大字标症状监测发“症状环境改造指导老伴注“早上喷沙美特罗日记卡”，记录“痰“做饭开抽风替卡松（2吸），晚上量（勺数）、颜色机”“冬天用煤炉要喷噻托溴铵（1吸），（黄/白/绿）、气促留通风口”“被子常痰多了吃氨溴索（3次程度（走多远喘晒除尘螨”/日）”，避免漏服；气）”，每周来院复诊时带卡；稳定期（出院1-3个月）“练肺功能”是重点呼吸操推广教王大爷“八段锦呼吸版”——“两手托天理三焦”时配合腹1式吸气，“左右开弓似射雕”时缩唇呼气，他说“比单纯练呼吸有意思，我运动处方制定“每日运动表”（早老伴也跟着学”；慢走10分钟，中擦桌子5分钟，晚抬腿10次），强调“微汗即止，不喘为度”；营养指导推荐“1+2+3”23饮食法（1个鸡蛋、2两瘦肉、3种蔬菜），避免“吃太咸（诱发咳嗽）”“喝太多（加重呼吸困难）”长期管理“家属是第一责任人”培训老伴重点教“吸药错误纠正”（比如王大爷总忘记屏气，老伴要提醒“憋住，数10个数”）、“急性加重识别”（“痰变黄、喘气比平时快，赶紧来医院”）；建立随访群护士每周发1条语音（比如“今天教大家拍背手法”），每月电话随访1次，王大爷出院3个月，群里他的消息最多“今天走了200米没喘气，谢谢护士！”总结总结王大爷的案例，像一面镜子，照见了基层慢阻肺护理的“三重意义”第一，肺功能下降不是“不可逆”，而是“可延缓”从他入院时FEV1占预计值38%，到出院3个月后复查42%（虽进步不大，但打破了“每年下降50ml”的自然病程），这背后是规范用药、呼吸训练、戒烟的综合作用基层护士要相信每一次拍背、每一次呼吸指导，都是在给患者的肺“踩刹车”第二，护理要“看见”患者的“生活场景”王大爷是农民，我们的教育就要结合“种地时戴口罩”“打农药选无风天”；他老伴文化低，我们就用“示范+口诀”（“一摇二呼三深吸，屏气十秒别着急”）脱离生活的护理，再专业也落不了地总结第三，基层是慢阻肺管理的“最后一公里”，也是“最关键一公里”大医院能治急性病，但延缓肺功能下降的“持久战”，要靠基层护士的“细水长流”——是出院时塞给患者的“明白卡”，是随访时多问的一句“今天痰少了不”，是教会家属的一个拍背手法这些“小事”，才是患者肺功能的“保护网”最后，我想对年轻护士说“别嫌基层的活‘琐碎’，你现在做的每一件事，都是在给患者的生命‘续费’当有一天，王大爷能在田埂上慢慢走，不喘了，那就是我们护理人最大的成就感”谢谢。