医学基层糖尿病并发症病理案例分析教学课件

医学基层糖尿病并发症病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育让“知识”扎

08.总结根基层前言前言作为在基层医院内分泌科工作了12年的护士，我每天最常接触的就是糖尿病患者记得刚入职时，科主任总说“糖尿病不可怕，可怕的是并发症”这句话在我送走一位又一位因糖尿病肾病透析、因糖尿病足截肢的患者后，愈发刻进了骨子里基层是糖尿病防控的“第一道防线”，这里的患者多为中老年农民、退休工人，文化程度参差不齐，对疾病的认知常停留在“血糖高就是多喝水、少吃甜”的误区里他们往往等到手脚麻木、视物模糊甚至烂脚才来就诊，此时并发症已悄然发展今天要分享的，是我去年管过的一位典型病例——58岁的张大爷他因“多饮、多尿10年，双下肢麻木3月”入院，最终被确诊为2型糖尿病合并周围神经病变、早期糖尿病肾病这个案例像一面镜子，照见了基层糖尿病管理的痛点，也照见了护理工作在并发症预防中的关键作用接下来，我将以这个病例为线索，和大家一起梳理基层糖尿病并发症的病理分析与护理要点病例介绍病例介绍张大爷是邻村的果农，一辈子靠种橘子为生第一次见他是在去年9月的门诊，他弓着背，手里攥着皱巴巴的病历本，开口就说“护士，我这腿麻得睡不着觉，像有蚂蚁爬，是不是中风了？”我接过病历，主诉写着“多饮、多尿10年，双下肢麻木3月，加重1周”详细询问后，现病史逐渐清晰10年前张大爷因“口渴、体重下降5公斤”在镇卫生院查空腹血糖

11.2mmol/L，诊断为2型糖尿病，当时医生建议“控制饮食、吃二甲双胍”但他觉得“能吃能喝不是病”，药吃了半年就停了，平时饮食也不控制——“种橘子的，地里摘个橘子就当零食，饭也顿顿不离白米饭”3个月前，他开始感觉双脚背“发木”，像套了层厚袜子，后来逐渐往上蔓延到小腿，最近一周麻木感变成了“针刺样疼”，夜里更重，只能坐着打盹病例介绍既往史无高血压、冠心病史，吸烟20年（10支/日），偶尔喝米酒（约2两/次）家族史母亲65岁因“尿毒症”去世入院查体体温

36.5℃，脉搏78次/分，血压135/85mmHg，身高168cm，体重72kg（BMI

25.3kg/m²，超重）神志清楚，慢性病容，皮肤干燥，双下肢皮肤温度稍低，无明显水肿；双足背动脉搏动减弱（右侧较左侧更弱），双小腿下段及足部痛觉、温度觉减退（用棉签轻划无反应，40℃温水泡脚说“不热”）；膝腱反射减弱，病理征阴性辅助检查空腹血糖

13.2mmol/L，餐后2小时血糖

18.7mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）

9.2%（提示近3个月血糖控制极差）；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（正常值＜30mg/g，提示早期糖尿病肾病）；神经传导速度测定显示双下肢腓总神经、胫神经传导速度减慢（运动神经传导速度38m/s，正常＞45m/s）；下肢血管超声未见明显狭窄病例介绍看到这些结果，我心里一沉——张大爷的并发症已经“露头”了长期高血糖不仅损伤了周围神经，还悄悄“攻击”了肾脏而这一切，本可以通过规范管理延缓甚至避免护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的基础我们从身体、心理、社会三个层面展开身体评估聚焦并发症线索01030204代谢控制空腹及餐后血早期肾病信号UACR糖显著升高，HbA1c35mg/g，虽未达到大量

9.2%（目标应＜7%），周围神经病变双下肢麻蛋白尿（＞300mg/g），足部风险双足背动脉搏提示长期血糖管理失效木、刺痛，痛温觉减退，但已超过正常上限，提示动减弱、皮肤温度低、感神经传导速度减慢，符合肾脏滤过膜开始受损觉减退，是糖尿病足的高糖尿病周围神经病变危因素（0级，无溃疡但（DPN）的“远端对称性有危险因素）多发性神经病变”表现心理社会评估理解行为背后的“阻力”和张大爷聊了几次，我发现他的“不配合”并非故意——小学没毕业的他，对“血糖”“神经病变”这些词完全没概念他说“我以为只要不晕过去就没事，哪知道血糖高会慢慢‘烂神经’？”经济上，他和老伴靠卖橘子年收入约2万元，觉得“买药不如买化肥”；家庭支持方面，儿子在城里打工，平时很少回家，老伴文化水平和他差不多，根本管不住他更让人心酸的是，他悄悄说“夜里腿一疼，我就怕像我娘那样透析，拖累孩子”焦虑和无助藏在粗糙的手掌纹里实验室指标预警并发症进展除了血糖和HbA1c，我们重点关注UACR（每3个月监测1次）、神经传导速度（每半年评估1次）、下肢血管超声（每年1次）这些指标就像“并发症的温度计”，数值的变化能帮我们及时调整护理策略护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5个核心护理诊断（按优先级排序）血糖过高与胰岛素抵抗、治疗依从性差、饮食运动管理不当有关（依据空腹血糖

13.2mmol/L，餐后

18.7mmol/L，HbA1c

9.2%）慢性疼痛（双下肢刺痛）与糖尿病周围神经病变导致神经损伤有关（依据患者主诉“针刺样疼，夜间加重”，痛觉减退）潜在并发症糖尿病肾病（进展）、糖尿病足与长期高血糖、神经及血管损伤、足部保护意识缺乏有关（依据UACR35mg/g，足背动脉搏动减弱，感觉减退）知识缺乏（糖尿病及并发症管理）与文化程度低、健康信息获取不足有关（依据患者不了解血糖控制目标、并发症危害及预防方法）焦虑与担心病情进展、经济负担及家庭支持不足有关（依据患者主诉“怕拖累孩子”，睡眠差）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制血糖-缓解症状-预防并发症-心理支持”的递进式目标，并细化为具体措施

（一）首要目标2周内空腹血糖降至7-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L血糖监测指导张大爷每日测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），用表格记录并标注饮食、活动情况起初他总忘记，我就在他床头贴了“测血糖时间表”，每次查房时提醒“张叔，该扎手指啦！”用药指导医生调整了方案（二甲双胍

0.5g tid+利格列汀5mg qd），我用“药盒分袋法”帮他把每天的药装在小塑料袋里，写上“早中晚”，还编了口诀“饭中吃二甲，早上吃利格”护理目标与措施饮食管理和营养科一起制定“橘子农专属食谱”——他爱吃米饭，就教他“一拳主食法”（每餐1拳大小的熟米饭）；地里的橘子可以吃，但“两餐之间吃2-3瓣，代替零食”；用橄榄油代替猪油炒菜，减少盐（每日＜5g）他起初抱怨“吃不饱”，我就带他看血糖记录“您看，昨天吃了2碗饭，餐后血糖

17.3，今天吃1拳饭，餐后

11.2，是不是降了？”关键目标1周内减轻下肢疼痛，改善睡眠药物辅助医生开了甲钴胺（营养神经）和普瑞巴林（缓解神经痛），我反复强调“普瑞巴林要睡前吃，吃了可能有点晕，别马上起床”物理干预每天用40℃温水帮他泡脚10分钟（他自己总觉得“不热”，必须我试水温），泡完后涂尿素霜防皲裂；用软毛牙刷轻刷小腿和足部（刺激触觉），促进血液循环体位调整指导他夜间抬高下肢15（用枕头垫在小腿下），减少静脉淤血加重的疼痛

（三）根本目标3个月内延缓并发症进展（UACR≤30mg/g，神经传导速度无进一步下降）护肾措施提醒他避免用偏方（比如“草药泡脚”可能伤肾），感冒时不用庆大霉素等肾毒性药物；低盐饮食（每日＜5g），减少蛋白质摄入（

0.8g/kg体重/日，以鱼、蛋为主）关键目标1周内减轻下肢疼痛，改善睡眠足部保护送他一双软底、宽头的布鞋（他原来穿的胶鞋磨脚），教他“每日三查”查足部有无破口、查皮肤颜色（红不红）、查温度（左右脚对比）；修剪指甲时平剪，不剪太秃（他第一次自己剪差点剪破，后来我每次帮他剪）并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病并发症就像“暗箭”，早期症状不明显，却可能突然“爆发”在张大爷住院的2周里，我们把“观察”融入了每一次护理操作糖尿病肾病看尿、查指标每天记录24小时尿量（张大爷起初觉得“麻烦”，我就说“您的尿就是肾脏的‘晴雨表’，多了少了都要告诉我们”）；每周复查UACR，发现他第10天的UACR降到了28mg/g，说明护肾措施有效糖尿病足从“小伤”防起有天他说“脚趾缝痒”，我一看，是轻微足癣（脱皮、发红），立刻用抗真菌药膏涂抹，交代“别用手抓，抓破了容易烂脚”；每次帮他擦脚时，都重点检查趾间、足底（这些地方最容易藏伤）周围神经病变关注“新症状”如果他说“手也麻了”“走路像踩棉花”，可能是神经病变向上发展；如果出现“便秘”“尿潴留”，要警惕自主神经受累幸运的是，张大爷住院期间这些症状没加重健康教育让“知识”扎根基层健康教育让“知识”扎根基层出院前，我最担心的是“他回家后会不会又管不住自己”为此，我们做了“分层健康教育”入院时建立信任，破除误区第一次宣教时，我没说“专业术语”，而是用他能懂的话“张叔，您的腿麻不是中风，是血糖高把神经‘泡坏了’，就像橘子树泡在水里根会烂一样控制好血糖，神经就能慢慢‘缓过来’”住院期间“做中学”强化记忆带他参观科室的“糖尿病并发症模型”（脚烂了、肾萎缩的模型），他盯着看了很久，说“没想到这么严重”教他用手机拍血糖记录，发给儿子（儿子在微信里说“爸，您好好控糖，我月底回来看您”），家庭支持瞬间强了出院前“一对一”个性化指导010203血糖目标空腹6-7mmol/L，用药表画了钟表，标注给他做了“出院手册”，里餐后＜10mmol/L（根据他“早餐中吃二甲双胍，早餐面有的年龄放宽，避免低血糖）；前吃利格列汀”；040506复诊计划1个月后查血糖、急救卡写了“我是糖尿病饮食口诀“一拳饭，一手HbA1c，3个月后查UACR、患者，如有昏迷请送医院”，菜，一个蛋，二两肉”；神经传导速度；放在他钱包里总结总结张大爷出院3个月后复查，HbA1c降到了

7.8%，UACR25mg/g，双下肢麻木明显减轻，能睡整觉了他拉着我的手说“护士，我现在每天测血糖，橘子也不敢多吃了，儿子还买了个小秤帮我称饭”这个案例让我更深切地体会到基层糖尿病并发症的防控，关键在“早”——早发现、早干预、早教育作为基层护理人员，我们不仅要“治已病”，更要“治未病”；不仅要关注血糖数值，更要走进患者的生活，理解他们的局限与需求总结想起科主任常说的另一句话“糖尿病护理是场‘持久战’，护士是患者最亲密的‘战友’”当我们用专业知识帮患者撕开“并发症”的面纱，用耐心和温度让他们“愿意管、会管理”，就能在基层这片土地上，为无数个“张大爷”筑起一道防并发症的“防护墙”这，或许就是我们基层护理人最朴素也最坚定的使命谢谢。