医学基层糖尿病酮症酸中毒病理案例分析教学课件

医学基层糖尿病酮症酸中毒病理案例分析教学课件演讲人前言前言作为在基层医院内分泌科工作了十余年的护士，我太清楚糖尿病酮症酸中毒（DKA）对患者的威胁了记得去年冬天的一个夜班，急诊送来了一位意识模糊的患者，家属哭着说“他有糖尿病，最近没打胰岛素”——那是我今年经手的第7例DKA基层医疗中，DKA是最常见的糖尿病急性并发症之一，尤其好发于未规范管理的1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者它起病急、进展快，若救治不及时，死亡率高达5%-10%基层医院的特殊性在于患者多为中老年，健康意识薄弱，常因“舍不得打针”“觉得血糖高一点没关系”延误治疗；医护人员需同时承担诊断、抢救和健康教育多重任务因此，通过真实病例复盘DKA的护理全流程，对提升基层医护的应急能力、规范救治流程至关重要今天，我就以2023年6月收治的一例典型DKA患者为例，和大家分享从接诊到康复的全程护理经验病例介绍病例介绍010203那是个闷热的午后，120救护现病史患者于入院前3天无既往史2型糖尿病8年，平车鸣笛驶入医院推床被快诱因出现口干、多饮加重，素使用门冬胰岛素30（早速推进抢救室时，我一眼就每日饮水约3500ml（平时约16U、晚14U）皮下注射，看到患者张叔（化名）——2000ml），伴食欲减退；入未规律监测血糖；高血压3年，58岁，体型偏瘦，呼吸深大且带有烂苹果味，家属急得院前1天开始恶心、呕吐，非口服氨氯地平5mg/日，血压直抹眼泪“他有糖尿病8年，喷射性，呕吐物为胃内容物，控制在130/80mmHg左右；平时打胰岛素，可最近说共3次，无腹痛腹泻；入院当否认冠心病、脑血管病史‘打多了手抖’，自己停了日晨起呼之不应，家属急送半个月，昨天开始呕吐、乏我院力，今天叫不醒了！”病例介绍入院时查体T

36.8℃，P112次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/50mmHg；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤干燥、弹性差，眼球稍凹陷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿，病理征阴性实验室检查（急诊快速检测）随机血糖

36.7mmol/L（正常值

3.9-

6.1mmol/L）；血酮（β-羟丁酸）

5.2mmol/L（正常值＜

0.3mmol/L）；血气分析pH

7.18（正常

7.35-

7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L；尿常规尿糖（++++），尿酮体（+++）；血常规WBC

12.3×10⁹/L，NEUT%85%；血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）；血肌酐110μmol/L（正常男性53-106μmol/L），提示轻度肾前性损伤病例介绍结合症状、体征及检查，张叔被确诊为“2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症、肾前性肾功能不全”护理评估护理评估面对张叔的情况，我们护理团队的首要任务是快速、全面评估病情，为后续救治提供依据基层护理评估需“眼观六路、耳听八方”，既要抓住关键指标，又不能遗漏细节健康史评估通过家属补充询问患者近2周因“胰岛素笔丢了”未规范注射胰岛素，仅偶尔服用“二甲双胍”（具体剂量不详）；饮食未控制，每日仍进食米饭4-5两；无发热、咳嗽等感染症状，无外伤或情绪剧烈波动史这提示DKA诱因主要为胰岛素治疗中断+饮食失控身体状况评估0102生命体征血压偏低脱水程度皮肤干燥、弹性差（捏起（90/50mmHg）、心率快（112次后恢复时间＞2秒）、眼球凹陷、尿/分），提示有效循环血容量不足；量减少（家属诉昨日仅排尿2次，量深大呼吸（Kussmaul呼吸）是机体少），综合评估为中度脱水（约占体代偿酸中毒的表现；体温正常，暂不重的5%-8%）考虑感染诱发03意识状态意识模糊但能唤醒，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），需警惕病情进展至昏迷实验室指标动态监测DKA的核心是“高血糖、酮症、酸中毒”，因此血糖初始

36.7mmol/L，需每1-2小时监测1次，0102我们重点关注目标每小时下降

3.9-

6.1mmol/L；血酮初始

5.2mmol/L（重度DKA标准＞血气分析pH

7.18（重度酸中毒）、HCO₃⁻

033.0mmol/L），需每2-4小时监测，直至＜0412mmol/L，需每2-4小时复查，直至pH＞

7.3；

0.6mmol/L；肾功能血肌酐110μmol/L（轻度升高），需监电解质血钾

3.2mmol/L（低钾血症），需每20506测尿量（目标＞

0.5ml/kg/h），评估肾灌注改善小时监测，避免补钾不足或过量；情况心理社会评估张叔是农村居民，文化程度初中，平时由老伴照顾；因“打胰岛素麻烦”“觉得吃药更方便”自行停药；家属对DKA的严重性认识不足，认为“血糖高就是口干，歇两天就好”这提示后续健康教育需重点提升患者及家属的疾病认知和治疗依从性护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-长期管理”排序体液不足与高血糖致渗透性利尿、呕吐丢失体液有关在右侧编辑区输入内容依据重度DKA患者血脑屏障受依据血钾

3.2mmol/L，心电图损，补液后血浆渗透压快速下降可未见明显U波（但需警惕补钾前因能诱发脑水肿（尤其儿童及青年多酸中毒钾从细胞内移出，纠正酸中见，但老年患者亦不可忽视）毒后血钾可能进一步下降）依据血压90/50m mH g，心率112次/分，

2.潜在并发症脑水肿与快速补液、血糖下

3.电解质紊乱（低钾血症）与渗透性利尿、皮肤弹性差，尿量减少降过快有关呕吐及胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关

5.知识缺乏（特定的）缺乏糖尿病酮症酸

4.营养失调低于机体需要量与食欲减退、中毒的预防及自我管理知识呕吐及高代谢状态有关依据自行中断胰岛素治疗，依据患者3日未正常进食，未规律监测血糖，家属对体重较平时下降2kg（自DKA严重性认知不足述）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限针对张叔的情况，我们制定了“24小时内纠正脱水及酸中毒、48小时内稳定代谢紊乱、出院前掌握自我管理技能”的三级目标，并细化了护理措施纠正体液不足——首要任务目标入院6小时内补足累积丢失量的1/2，24小时内纠正脱水，血压≥100/60mmHg，心率≤90次/分，尿量≥

0.5ml/kg/h（约30ml/h）措施补液速度基层医院常用

0.9%氯化钠（等渗盐水），前1小时快速输注1000ml（心功能正常者）；第2-3小时输注500ml/h；之后根据血压、心率、尿量调整，一般4-6小时输注500ml/h，24小时总补液量约4000-6000ml（张叔体重60kg，计算为5000ml）补液监测每30分钟记录血压、心率、尿量；观察颈静脉充盈情况（平卧位颈静脉不充盈提示仍需补液）；听诊肺部有无湿啰音（警惕心衰）张叔入院2小时后血压升至105/65mmHg，心率98次/分，尿量15ml/h（仍不足），调整第3小时补液量至750ml，4小时后尿量增至40ml/h，指标趋于稳定控制高血糖与酮症——核心环节目标血糖每小时下降

3.9-

6.1mmol/L，6-8小时降至

13.9mmol/L左右；血酮4-6小时开始下降，24小时内＜

0.6mmol/L；pH6-12小时恢复至

7.3以上措施小剂量胰岛素持续静滴基层无胰岛素泵时，可采用

0.1U/kg/h（张叔60kg，即6U/h），将普通胰岛素50U加入500ml生理盐水中（1U/ml），以6ml/h泵入（需用微泵精确控制）血糖监测每1小时测指尖血糖（快速血糖仪），同时每2小时测静脉血糖及血酮（基层可外送或使用床旁血酮仪）张叔入院2小时血糖降至

30.1mmol/L（每小时降

3.3mmol/L，符合目标）；4小时降至

22.5mmol/L；6小时降至

13.8mmol/L时，将补液改为5%葡萄糖+胰岛素（葡萄糖:胰岛素=2-4:1），维持血糖在8-12mmol/L，避免低血糖控制高血糖与酮症——核心环节酸中毒纠正pH＜

7.0时需补碱（5%碳酸氢钠100-200ml），但张叔pH

7.18（＞

7.0），未补碱，通过补液和胰岛素治疗即可纠正（碱剂可能加重低钾、组织缺氧）纠正低钾血症——贯穿全程目标24小时内血钾升至

4.0-

5.0mmol/L，避免心律失常措施补钾时机尿量＞30ml/h时开始补钾（张叔入院4小时尿量达标后开始）；若入院时血钾＜

3.5mmol/L且尿量正常，可提前补钾补钾剂量每升液体中加入氯化钾

1.5-

3.0g（浓度≤

0.3%），张叔首日补钾6g（分入5000ml液体中），每2小时监测血钾，第2日血钾升至

4.1mmol/L观察并发症注意有无肌无力（血钾＜

3.0mmol/L时可出现）、心电图变化（T波低平、U波），张叔补钾后未出现不适营养支持——促进恢复目标入院24小时内恢复部分经口进食，3日内每日摄入热量≥1200kcal措施呕吐缓解后（张叔入院6小时呕吐停止），先予少量温水（50ml/次），无不适后过渡到米汤、藕粉等流质（100ml/次，每2小时1次）；血糖降至

13.9mmol/L后，逐步添加碳水化合物（如馒头25g），避免酮体再次生成；记录出入量每日总入量=补液量+经口摄入量，出量=尿量+呕吐量（张叔入院24小时经口摄入500ml，补液4500ml，总入量5000ml；尿量1800ml，呕吐量200ml，出量2000ml，达到出入平衡）心理护理——不可忽视的细节张叔清醒后反复说“都是我不听话，害家人担心”，我们一边帮他擦脸、整理被褥，一边安慰“现在情况稳定了，咱们一起学怎么管理，以后就不会再犯了”家属起初自责“没看住他”，我们则强调“糖尿病是‘全家病’，以后需要你们一起监督”通过共情沟通，张叔和家属的焦虑明显缓解，配合度提高并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA救治中，并发症可能“不期而至”，基层护士需“眼尖手快”，早期识别是关键脑水肿——最凶险的并发症表现头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍加重（如从模糊转为昏迷）、瞳孔不等大张叔入院8小时时主诉“头有点胀”，我们立即报告医生，复查血糖

11.2mmol/L（非低血糖），血气pH

7.32（酸中毒已纠正），考虑为血渗透压快速下降（初始血浆渗透压=2×血钠+血糖+血尿素氮=2×132+

36.7+

7.8≈

308.5mOsm/L，6小时后血钠138mmol/L，血糖

13.8mmol/L，渗透压=2×138+

13.8+

6.5≈

296.3mOsm/L，下降

12.2mOsm/L）虽未达到脑水肿诊断标准（渗透压下降＞30mOsm/L/24h），仍予减慢补液速度（从500ml/h降至300ml/h），密切观察1小时后头痛缓解，未进展低血糖——最常见的并发症表现心慌、手抖、出冷汗、意识改变张叔入院10小时血糖降至

8.5mmol/L（目标范围），但12小时时家属说“他突然说心里发慌”，测指尖血糖

3.9mmol/L（临界值），立即给予50%葡萄糖20ml静推，15分钟后复测

4.8mmol/L，症状缓解分析原因为胰岛素泵入速度未及时调整（当时血糖

8.5mmol/L，应将胰岛素剂量减至

0.05U/kg/h）感染——需警惕的潜在诱因张叔血常规WBC

12.3×10⁹/L（升高），但无发热、咳嗽等感染灶，考虑为应激性升高我们加强口腔护理（生理盐水擦拭每日3次）、会阴部清洁（每日2次），并观察体温变化（入院3日体温均＜

37.5℃），未使用抗生素，后期WBC降至

8.9×10⁹/L，排除感染健康教育预防再发的关键——健康教育——预防再发的关键DKA的“治”是一时，“防”是一世张叔出院前，我们针对他和家属做了“一对一”健康教育，内容紧扣基层患者需求疾病知识普及用通俗语言解释DKA的成因“胰岛素不足时，身体没法用葡萄糖供能，就会烧脂肪，产生‘酮体’毒素，积累多了就会昏迷甚至要命”强调“胰岛素不是‘毒品’，是身体的‘救命药’，不能随便停！”用药指导胰岛素注射示范门冬胰岛素30的注射部位（腹部、大腿外侧轮换）、剂量调整（不可自行增减）、保存方法（未开封放冰箱，开封后室温＜25℃保存4周）；口服药二甲双胍需随餐服用，避免空腹引起胃肠道反应；漏打胰岛素的补救若漏打＜2小时，立即补打原剂量；若＞2小时且血糖＞

13.9mmol/L，补打原剂量的1/2，并监测血糖自我监测技巧血糖监测指导购买家用血糖仪（推荐三诺、鱼跃等基层常见品牌），教家属操作“采血前用温水洗手，消毒后等酒精干了再扎，第一滴血擦掉，取第二滴”要求出院后1周内每日测空腹+餐后2小时血糖（共4次），稳定后每周测2-3天；酮体监测出现“口干加重、恶心、呼气有烂苹果味”时，用尿酮试纸检测（尿酮体≥++需立即就医）；体重与尿量每日固定时间称体重（晨起空腹），记录尿量（若＜400ml/日或＞3000ml/日需就诊）应急处理预案制作“DKA预警卡”（见下表），让家属随身携带预警症状处理措施何时就医|||||预警症状|处理措施|何时就医||----------------|-----------------------------------|---------------------------||口干、多饮加重|少量多次饮水（100ml/次，间隔1小时）|持续＞24小时||恶心、呕吐|暂停固体食物，改流质（米汤、淡盐水）|呕吐＞2次/日或无法进食||呼气有烂苹果味|立即测血糖、尿酮|血糖＞

13.9mmol/L或尿酮≥++||意识模糊|平卧位，头偏向一侧，防误吸|立即拨打120|总结总结回顾张叔的救治过程，我最深的体会是基层DKA的护理是“细节决定成败”——从快速补液的速度把控，到胰岛素剂量的精准调整；从低钾血症的早期识别，到健康教育的“接地气”讲解，每一个环节都容不得半点马虎这例患者也让我更深刻认识到基层医护不仅是“抢救者”，更是“教育者”张叔出院时，老伴拉着我的手说“闺女，我们买了血糖仪，以后每天监督他打针、测血糖”那一刻，我觉得所有的熬夜和忙碌都值了总结DKA虽凶险，但可防可控通过规范的护理流程、细致的病情观察和有效的健康教育，我们完全能在基层为患者筑起一道“生命防线”愿每一位糖尿病患者都能远离酮症酸中毒，享受有质量的生活——这是我们基层医护不变的初心谢谢。