医学基层肺炎链球菌肺炎病理案例分析教学课件

医学基层肺炎链球菌肺炎病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在基层医院工作了十余年的呼吸内科护士，我深刻体会到肺炎链球菌肺炎在基层的“常客”地位记得去年秋冬交替时，门诊量激增的那半个月里，几乎每天都能接诊3-5例类似病例——多是老年患者，或是劳作后淋雨受凉的青壮年，起病急、高热、胸痛、铁锈色痰，这些典型症状总能让我第一时间联想到这个“老对手”肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（SP）感染引起的急性肺部炎症，占社区获得性肺炎（CAP）的50%以上在基层，由于医疗资源相对有限、患者健康意识参差不齐，许多患者就诊时已处于疾病进展期，这对护理工作提出了更高要求既要快速识别病情、精准实施护理，又要兼顾患者及家属的心理支持与健康指导前言今天，我想以去年收治的一例典型肺炎链球菌肺炎病例为切入点，结合临床护理实践，和大家分享基层护理工作中的经验与思考希望通过这个案例，能让刚入行的年轻护士更直观地理解“以患者为中心”的整体护理理念，也让我们这些“老护理”温故知新，共同提升基层呼吸系统疾病的护理水平病例介绍病例介绍患者张师傅，56岁，务农，2022年11月15日因“发热伴咳嗽、胸痛3天”急诊入院主诉与现病史张师傅回忆，3天前收割稻谷时淋了场秋雨，当晚就觉得浑身发冷，测体温

38.5℃，自服“感冒药”（具体不详）后稍有出汗，但次日体温升到

39.2℃，开始咳嗽，咳少量白色黏痰，右胸“像被石头压着”，深吸气或咳嗽时疼得更厉害入院当天上午，痰变成了“铁锈色”，还觉得气不够用，家人这才急着送他来医院既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病史；吸烟20年，10支/日；否认药物过敏史体格检查T

39.8℃，P112次/分，R28次/分，BP120/75mmHg；急性病容，口唇轻度发绀；右肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊右肺下野可闻及支气管呼吸音主诉与现病史和细湿啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软无压痛辅助检查血常规WBC

18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%；C反应蛋白（CRP）126mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）

0.5ng/mL（轻度升高）；胸部正位片提示“右肺下叶大片致密影，边缘模糊”；痰涂片革兰染色见大量革兰阳性双球菌，痰培养回报肺炎链球菌（对青霉素敏感）；动脉血气分析（未吸氧）pH

7.45，PaO₂78mmHg（正常＞90mmHg），PaCO₂32mmHg结合症状、体征及检查，张师傅被确诊为“肺炎链球菌肺炎（右肺下叶）”，予青霉素G（皮试阴性后）抗感染、氨溴索祛痰、布洛芬退热等治疗，我和护理团队全程参与了他的护理过程护理评估护理评估接到张师傅的入院通知时，我一边准备床位和吸氧装置，一边快速梳理评估要点基层护理评估需“眼观六路”——不仅要关注生理指标，更要结合患者的生活背景、心理状态，才能制定出“接地气”的护理计划生理评估生命体征高热（

39.8℃）、心率快（112次/分）、呼吸急促（28次/分），提示感染导致代谢率升高，心肺负荷增加症状与体征铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性表现（红细胞破坏后含铁血黄素混入痰液）；胸痛与炎症累及胸膜有关；口唇发绀、PaO₂78mmHg提示存在低氧血症痰液情况初始为白色黏痰，后转为铁锈色，量少，咳嗽时表情痛苦，提示痰液黏稠、咳嗽无力（可能与胸痛不敢用力咳有关）心理评估张师傅是家里的主要劳动力，入院时反复念叨“地里的稻谷还没收完”“住院花钱太多”，眉头紧锁，说话时频繁看表，焦虑情绪明显他老伴在旁边抹眼泪，说“他平时连感冒都不愿吃药，这次实在扛不住了”，可见患者对疾病认知不足，存在“能忍则忍”的基层常见心理生理评估社会评估家庭支持系统良好，子女在外打工，老伴全程陪同；经济来源主要靠务农，年收入约3万元，对住院费用有顾虑；居住环境为农村自建房，冬季取暖用煤炉，通风条件一般（可能增加呼吸道感染风险）评估小结张师傅处于肺炎急性期，存在感染性发热、低氧血症、痰液引流不畅等问题，同时心理压力大、疾病认知薄弱，需要多维度干预护理诊断护理诊断焦虑与疾病影响家庭经济、基于评估结果，我们确定了以6担心预后有关（反复提及住1下5项主要护理诊断（按优先级院费用和农活）排序）急性疼痛（胸痛）与炎症累体温过高与肺部感染导致的炎52及胸膜有关（患者主诉深吸症反应有关（T

39.8℃，WBC气/咳嗽时疼痛加剧）及CRP显著升高）气体交换受损与肺泡炎症、清理呼吸道无效与痰液黏稠、通气/血流比例失调有关43胸痛致咳嗽无力有关（痰量少、（PaO₂78mmHg，口唇发不易咳出，听诊有湿啰音）绀）护理诊断这些诊断环环相扣——高热会加重缺氧，缺氧会增加呼吸频率，而频繁咳嗽又会加剧胸痛，胸痛又反过来抑制咳嗽，形成“痰液滞留-感染加重-症状恶化”的恶性循环因此，护理措施需要“多管齐下”，打破这个循环护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标和可操作的护理措施，过程中不断动态评估调整，确保“精准护理”目标13天内体温降至38℃以下，72小时内恢复正常措施物理降温入院时立即予温水擦浴（避开心前区、腹部），在颈部、腋窝、腹股沟放置冰袋（用毛巾包裹防冻伤），30分钟后复测T

39.2℃；同时鼓励多饮温水（每日2000-2500mL），避免脱水药物降温遵医嘱予布洛芬

0.3g口服，用药后密切观察出汗情况，及时更换湿衣被，防止受凉护理目标与措施病情监测每4小时测体温1次，记录热型（张师傅为稽留热，符合肺炎链球菌肺炎特点）；观察有无寒战、意识改变（警惕感染性休克）目标248小时内痰液变稀，能有效咳出，肺部湿啰音减少措施湿化气道予生理盐水20mL+氨溴索15mg雾化吸入，每日2次，雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开伤口和脊柱），促进排痰指导有效咳嗽针对胸痛不敢咳的问题，教张师傅“双手按压患侧胸部”（咳嗽时轻按减轻震动），深吸气后屏气2秒再用力咳，示范几次后他试着做，说“确实没那么疼了”体位调整取半卧位（床头抬高30-45），利用重力帮助痰液引流；每2小时协助翻身1次，防止坠积性肺炎护理目标与措施目标324小时内PaO₂升至90mmHg以上，发绀消失措施氧疗予鼻导管吸氧，流量2-3L/min（避免高流量抑制呼吸），监测指脉氧（SpO₂）维持在95%以上；张师傅一开始觉得“鼻塞难受”，我解释“吸氧能让您呼吸更轻松”，并定期清洁鼻腔，他逐渐配合呼吸训练指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气），每日3次，每次10分钟，帮助改善通气目标424小时内胸痛缓解，能完成正常呼吸和咳嗽措施体位干预指导患侧卧位（减少患侧胸膜摩擦），张师傅说“朝右边躺，疼得轻些”护理目标与措施分散注意力和他聊农活（“今年稻谷收成咋样？”）、播放轻音乐，减轻疼痛敏感度药物辅助若疼痛剧烈（VAS评分＞6分），遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免使用强镇痛剂抑制呼吸）目标53天内焦虑评分（SAS）降低20%，能配合治疗措施共情沟通握着张师傅老伴的手说“我理解你们着急，这病规范治疗1-2周能好，咱们先把烧退了，其他慢慢来”他老伴哭着说“有你们这句话，我们就安心了”费用说明和医生沟通后，向他们解释“青霉素是医保药，费用不高”，并列出每日大致花费（约200元），消除“乱花钱”的顾虑家庭支持联系张师傅的儿子视频通话，儿子说“爸您别操心家里，我请假回来帮忙”，他当场红了眼眶，说“那我就好好治病”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺炎链球菌肺炎虽常见，但基层患者就诊晚、基础状况差，易并发感染性休克、胸腔积液等，必须“眼尖手快”地观察感染性休克（最危险的并发症）观察要点血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）；意识改变（烦躁、淡漠或昏迷）；皮肤湿冷、尿量减少（＜

0.5mL/kg h）护理措施张师傅入院时血压正常，但高热、WBC显著升高，属于高危人群我们每2小时监测血压、尿量，观察肢端温度幸运的是，经抗感染和补液（每日1500-2000mL），他未出现休克迹象并发症的观察及护理胸腔积液/脓胸观察要点胸痛加重、呼吸困难加剧，患侧呼吸音减弱，叩诊实音；复查胸片可见肋膈角变钝或液平护理措施张师傅治疗第5天，诉“右胸闷得慌”，听诊呼吸音减弱，立即报告医生，行胸部B超提示“少量胸腔积液”我们协助取半卧位，鼓励深呼吸，并做好胸腔穿刺准备（但最终积液自行吸收）肺脓肿（较少见，但需警惕）观察要点高热持续不退，咳大量脓臭痰，胸片见空洞及液平并发症的观察及护理护理措施张师傅痰量始终不多，且抗感染治疗有效（3天后体温降至

37.8℃），未发展为肺脓肿健康教育健康教育出院前1天，我拿着自制的“肺炎小手册”（用图配文字，避免专业术语），和张师傅一家做了详细的健康指导——基层患者“出院即失访”的情况不少见，只有把教育做扎实，才能减少复发疾病知识“张师傅，您这病是淋雨受凉后，肺炎链球菌‘钻’进肺里引起的这细菌主要通过咳嗽、打喷嚏的飞沫传，所以以后碰到有人咳嗽，咱离远点，自己咳嗽也要捂住嘴”用药指导“青霉素要按时打，就算烧退了、不咳嗽了，也要打完10天（疗程），不然细菌没杀干净，容易卷土重来要是吃了药身上起疹子、发痒，赶紧来医院”生活方式“戒烟！您抽了20年，肺本来就‘累’，再抽烟更容易发炎家里煤炉要注意通风，别关太紧平时多吃鸡蛋、鱼肉（高蛋白），别吃太咸（加重咳嗽）”复诊与预警疾病知识“出院后2周复查胸片，要是又发烧、咳嗽加重、痰变脓，或者胸口疼得厉害，立马来医院，别硬扛！”张师傅老伴认真记在本子上，说“闺女，你讲得清楚，我们都听懂了”那一刻，我觉得所有的耐心都值了总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是基层肺炎链球菌肺炎的护理，既要“精”（精准评估、精准干预），又要“暖”（理解患者的担忧，用“土话”讲清道理）从他入院时的焦虑不安，到出院时握着我的手说“多亏你们”，这个过程让我更坚信护理不仅是技术的体现，更是心与心的连接对于年轻护士，我想分享两点经验一是“观察要细”，基层患者可能说不清症状，需要我们多问一句（“疼是像针扎还是闷着疼？”）、多看一眼（口唇颜色、痰液性状）；二是“沟通要真”，用患者能听懂的语言（比如不说“通气/血流比例失调”，说“肺里的氧气进不去血管”），才能赢得信任总结肺炎链球菌肺炎是基层的“老问题”，但每一例患者都是“新挑战”只要我们保持“以患者为中心”的初心，把护理措施做细、把健康指导做实，就能让更多像张师傅这样的患者，少受病痛折磨，更快回到正常生活这，就是基层护理的意义所在谢谢。