医学处方书写培养案例课件

医学处方书写培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言记得三年前我刚轮转至老年病科时，曾经历过一次惊心动魄的“处方危机”那天晨间交班后，我核对8床王奶奶的新处方时，发现降压药“氨氯地平”的剂量被写成了“50mg qd”——这明显超出了常规剂量10倍当时我的后背瞬间冒了冷汗若这张处方未被及时拦截，王奶奶极可能因低血压休克被送进ICU那次事件后，我深刻意识到处方不仅是一张纸，更是患者生命安全的“第一道防线”在临床工作中，处方书写不规范引发的用药错误屡见不鲜剂量单位混淆（如“mg”写成“g”）、药品名称简写歧义（“地高辛”误写为“地西泮”）、配伍禁忌未标注（如头孢类与酒精同用风险）……这些问题的根源，往往是医护人员对处方规范的重视不足、培训不到位作为临床护理工作者，我们既是处方的执行者，也是处方安全的“守门人”如何通过案例教学培养规范的处方书写意识？今天，我将以近期经手的一个典型病例为切入点，与大家共同探讨病例介绍基本信息患者张某某，女，78岁，退休教师，因“反复胸闷、气促1月，加重3天”于2024年3月15日入院主诉与现病史主诉活动后胸闷、气促，休息后缓解，近3天因受凉后症状加重，伴咳嗽、咳白色黏痰，夜间不能平卧现病史患者有高血压病史15年（最高180/100mmHg），冠心病史10年（曾行冠脉支架植入术），2型糖尿病史8年；近1月自行调整降压药（原用“苯磺酸氨氯地平5mg qd”，改为“吲达帕胺

2.5mg qd”），未规律监测血压；3天前因感冒后出现双下肢轻度水肿，自测血压165/95mmHg，自行加服“吲达帕胺”1片（共5mg），症状未缓解反加重入院查体与辅助检查查体T

36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg（右上肢）；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢Ⅱ度凹陷性水肿辅助检查BNP1500pg/mL（正常＜100pg/mL），空腹血糖

7.8mmol/L，血肌酐135μmol/L（正常＜110μmol/L），血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）；心电图提示ST-T段改变，心脏彩超示左室射血分数（LVEF）45%（正常＞50%）初始处方问题入院后医生开具的临时处方如下（部分）注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g+

0.9%氯化钠注射液100mL ivgttq12h（皮试阴性）呋塞米注射液20mg ivqd螺内酯片20mg pobid苯磺酸氨氯地平片10mg poqd阿卡波糖片50mg potid（与第一口饭同服）但这张处方存在多处不规范

①未标注头孢哌酮钠舒巴坦钠的溶媒浓度（虽为常规，但规范需标注）；

②呋塞米与螺内酯联用时未监测血钾（患者入院血钾已偏低）；

③氨氯地平剂量为10mg qd（常规起始剂量为5mg，患者肾功能不全需调整）；

④未标注阿卡波糖的具体服药时间（“与第一口饭同服”虽手写备注，但电子处方中未系统录入）护理评估护理评估面对这张“问题处方”，我们首先从“人-药-环境”三维度展开评估，重点关注患者对处方的理解能力、药物潜在风险及医护协作漏洞患者层面评估用药依从性患者文化程度较高（退休教师），但自述“觉得原来的降压药效果不好，就自己换了药”，提示对“处方权威性”认知不足；认知功能MMSE量表评分26分（正常≥27分），轻度认知减退，可能影响对复杂处方（如“qd”“bid”“与饭同服”）的记忆；生理状态高龄（78岁）、多器官功能减退（肾功能不全、心功能不全）、低血钾（

3.2mmol/L），对药物代谢和毒性更敏感；社会支持独居，子女工作繁忙，日常由保姆照顾，药物管理依赖保姆（保姆仅初中文化，看不懂处方）药物层面评估药物相互作用呋塞米（排钾）与螺内酯（保钾）01联用，理论上可平衡血钾，但患者入院时已低血钾，需警惕呋塞米剂量过大导致血钾进一步降低；特殊人群剂量调整氨氯地平主要经肝脏代谢，但02患者血肌酐升高（135μmol/L）提示肾功能不全，虽非绝对禁忌，但起始剂量应减半（5mg qd）；用药时间与方式阿卡波糖需“与第一口03饭同服”才能发挥最佳效果，若患者或照顾者遗漏此细节，可能导致血糖控制不佳；注射剂溶媒与滴速头孢哌酮钠舒巴坦钠的溶04媒量（100mL）符合要求，但未标注滴注时间（需30分钟内滴完以保证疗效）医护协作层面评估处方书写规范性电子处方中未标注溶媒浓度、特殊用药时间等关键信息，仅依赖手写备注，存在信息传递误差风险；跨专业沟通医生开具处方时未主动与护士核对患者肾功能、血钾等指标（护士掌握的实时数据），护士也未及时反馈患者自行调整用药的情况护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先顺序排列）在右侧编辑区输入内容

（一）潜在的用药错误风险与处方书写不规范、患者认知减退、照顾者药物管理能力不足有关依据处方未标注关键用药信息（如溶媒浓度、滴注时间），患者可能误服药物剂量或时间；

（二）知识缺乏（特定的）与药物作用、用法及处方权威性相关与患者自行调整用药史、认知减退有关依据患者认为“自己可以换降压药”，对处方的医疗权威性理解不足；

（三）潜在的电解质紊乱（低钾血症）与排钾利尿剂（呋塞米）使用、患者基础低血钾有关依据入院血钾

3.2mmol/L，呋塞米可能进一步降低血钾；焦虑与疾病加重、对药物安全性担忧有关依据患者反复询问“这些药会不会伤肾？”“为什么还要打针？”，睡眠质量下降（夜间觉醒3次）护理目标与措施短期目标（入院3天内）01拦截处方中的不规范项，与医生协作修正处方；患者及照顾者能复述3项以上关键用药信息（如“氨氯地平每天1次，每次5mg”“阿卡波糖和第一口饭一起02吃”）；03血钾升至

3.5mmol/L以上长期目标（住院期间）患者住院期间未发生因处方01书写不规范导致的用药错误；患者建立“处方需严格遵医02嘱，不可自行调整”的认知；照顾者（保姆）能独立核对03处方中的关键信息（剂量、时间、特殊要求）具体护理措施处方规范修正与跨专业协作双人核对制度责任护士（我）与主班护士共同核对新处方，发现问题后立即联系管床医生例如，针对氨氯地平剂量问题，我携带患者肾功能报告（血肌酐135μmol/L）与医生沟通“张老师，患者肾功能不全，氨氯地平起始剂量是否需要调整为5mg？”医生采纳建议，将剂量改为5mg qd；完善处方信息与医生协商后，在电子处方中补充“头孢哌酮钠舒巴坦钠溶媒为

0.9%氯化钠100mL，滴注时间30分钟”“阿卡波糖与第一口饭同服”等关键信息；建立处方问题反馈本在护士站设置登记本，记录每例处方不规范问题及修正过程，每周科内讨论，形成“处方书写规范清单”（如必须标注溶媒、特殊用药时间、特殊人群剂量调整依据）具体护理措施患者及照顾者教育分层教育法对患者（退休教师，理解能力较好）用“提问-解答”模式“奶奶，您知道为什么降压药不能自己换吗？”引导其说出“可能剂量不对、和其他药冲突”，再补充“处方是医生根据您的身体情况制定的，就像您备课要根据学生水平调整教案一样”；对保姆（文化程度较低）用“图片+示范”将“qd”“bid”画成钟表图（“qd”=早8点，“bid”=早8点+晚8点），演示“阿卡波糖怎么和饭一起吃”（拿一片药放在饭碗旁，夹第一口菜时送服）；记忆辅助工具制作“用药提醒卡”（见下图），正面写药物名称、剂量、时间，背面画简笔画（如呋塞米画个小马桶，提示“利尿”；阿卡波糖画碗米饭，上面放片药），患者和保姆各一份；具体护理措施患者及照顾者教育情景模拟演练出院前让保姆“扮演”患者，我扮演护士，模拟核对处方过程“阿姨，今天的氨氯地平该吃多少？”“5mg，早上8点”“对啦！如果处方上写的是10mg，您会怎么办？”“马上问护士，不能自己吃！”具体护理措施电解质监测与干预每12小时监测血钾（入院前3饮食指导鼓励患者多吃香蕉、观察低血钾症状如乏力、腹天），发现血钾

3.0mmol/L菠菜等含钾食物，保姆做饭时胀、心律失常，发现患者第2时（第2天晨间），立即报告避免长时间煮菜（钾易溶于水天诉“腿没力气”，立即复查医生，暂停呋塞米1次，加用流失）；血钾，及时调整方案氯化钾缓释片1g pobid；并发症的观察及护理重点观察的并发症药物不良反应头孢哌酮钠舒巴坦钠可能引起皮疹、腹泻；呋塞米可能导致低血压、听力下降；氨氯地平可能引起下肢水肿（患者已有水肿，需鉴别是心衰还是药物副作用）；电解质紊乱低钾血症（已重点监测）、低钠血症（呋塞米排钠）；血糖波动阿卡波糖若未与饭同服，可能导致餐后血糖控制不佳（目标餐后2小时血糖＜10mmol/L）具体护理措施症状监测表设计“药物反应观察表”，护士每班记录患者有无皮疹、腹泻、头晕（低血压）、耳鸣（呋塞米耳毒性）；患者及保姆若发现异常，立即按呼叫铃；动态评估每日测量双下肢水肿程度（用软尺测量小腿最粗处周径），对比入院时（38cm），第5天降至36cm，排除氨氯地平副作用（若为药物引起，水肿不会随心衰控制减轻）；血糖管理每日监测空腹及餐后2小时血糖，发现第3天餐后2小时血糖

11.2mmol/L，询问保姆“今天阿卡波糖什么时候吃的？”保姆说“饭后想起来才补的”，立即重新示范“与第一口饭同服”，第4天餐后血糖降至

9.5mmol/L健康教育入院时建立“处方权威性”认知用通俗语言解释“奶奶，处方就像您给学生布置的作业——您会根据每个学生的水平调整作业量，医生也会根据您的身体情况调整药的种类和剂量如果您觉得药不管用，要像学生找您改作业一样，来找医生调药，不能自己换哦！”住院中掌握“处方阅读技巧”教患者看处方关键信息“先找自己的名字（防拿错药），再看药名（记不住的话可以拍照片），然后看剂量（比如‘5mg’就是一片）、时间（‘qd’是每天一次）、特殊要求（‘与饭同服’‘空腹’）如果有不认识的字，或者觉得剂量和以前不一样，一定要问护士！”出院前“带处方复诊”的重要性强调“出院带药的处方要随身带着，下次看病时给医生看，避免重复开药或者开冲突的药如果去其他医院拿药，也要把这张处方给药师看，他们会帮您核对的”发放“处方保存小贴士”用防水袋装好处方，放在随身包的固定位置（如内袋），每周整理一次药盒（避免过期药）总结总结回顾张奶奶的病例，从一张不规范的处方到最终安全出院，我们深刻体会到处方书写规范不是“纸上谈兵”，而是贯穿于“医生开具-护士核对-患者执行”全链条的生命防线作为护士，我们既是处方的“把关者”，也是患者的“教育者”——既要通过严谨的核对拦截错误，更要通过耐心的教育让患者理解处方的意义，从而主动参与安全用药记得张奶奶出院时，拉着我的手说“小王护士，我现在会看处方了！下次再也不自己瞎调药了”那一刻，我忽然明白处方书写培养的意义，不仅是规范医护人员的行为，更是在患者心中种下“尊重医学、信任处方”的种子这颗种子，终将成长为守护生命安全的大树总结未来，我们将继续以案例为镜，把处方规范培训融入日常护理，让每一张处方都成为患者最可靠的“健康指南”谢谢。