医学处方书写培养课件

医学处方书写培养课件演讲人前言前言站在护士站的工作台前，我随手翻了翻刚打印出来的电子处方，目光停在“二甲双胍

0.5tid”这一行——这是今天上午内分泌科张医生开给72岁糖尿病患者王奶奶的降糖药字迹清晰，剂量、频次明确，药品通用名规范，这样的处方让我心里踏实但我也记得三年前刚入职时，曾接过一张手写处方“拜糖苹50mg t.i.d”，“苹”是“平”的笔误，“t.i.d”的点迹模糊，险些被误认为“q.d”（每日一次）那次经历让我深刻意识到处方不仅是医护之间的“交接密码”，更是患者安全用药的“生命指南”作为临床护理工作者，我们每天要执行百余张处方的核对、发药、指导任务处方书写规范与否，直接关系到患者用药准确性、治疗依从性，甚至医疗安全据《中国医院药学杂志》2022年统计，全国二级以上医院中，因处方书写不规范导致的用药错误占比达

12.7%，其中字迹潦草、剂量单位缺失、药品别名使用等问题最为突出今天，我想用一个真实的病例贯穿全程，和大家一起梳理处方书写培养的核心要点——因为每一个规范的字符背后，都是对生命的敬畏病例介绍病例介绍让我们从上个月我参与护理的患者李大爷说起68岁的李大爷因“反复胸闷3年，加重伴气促1周”入院，诊断为“冠心病、心功能Ⅲ级”入院时，主管医生开具的初始处方如下（为保护隐私，部分信息简化）临时医嘱单硝酸异山梨酯片20mg poqd阿司匹林肠溶片

0.1po qn（字迹潦草，“qn”被误写为“qd”）呋塞米片20mg pobid（“bid”后未标注“必要时”，但实际为“隔日一次”）长期医嘱阿托伐他汀钙片20mg poqn（药品名简写为“阿伐他汀”）病例介绍美托洛尔缓释片

47.5mg poqd（剂量单位缺失，原应为“

47.5mg”，但书写为“

47.5”）发药时，责任护士小王发现阿司匹林的“qd”与常规冠心病二级预防的“qn”（睡前服用）习惯不符，立即核对电子病历，才发现是医生手写时笔误；呋塞米的“bid”因未标注“必要时”，导致患者连续服用3天后出现低钾血症；阿托伐他汀的简写“阿伐他汀”让患者误以为是新药，自行查阅后拒绝服用；美托洛尔的剂量单位缺失，险些被实习护士误判为“

47.5g”（实际应为“

47.5mg”）这个病例像一面镜子，照见了处方书写中最常见的五大问题字迹潦草导致频次误读、剂量单位缺失、药品别名/简写不规范、特殊说明遗漏、通用名使用不严谨这些看似“小问题”，却可能引发患者漏服、过量、拒服甚至药物中毒等严重后果护理评估护理评估面对这样的处方，我们护理人员需要从“患者-处方-医护”三个维度进行系统评估患者维度评估李大爷入院时主诉“记性差，眼睛花”，文化程度为小学毕业，对医学术语几乎不理解我们通过“用药认知问卷”评估发现他能准确说出“降压药”“降糖药”，但对“单硝酸异山梨酯”“阿托伐他汀”等通用名完全陌生；问及“qd”“qn”的含义，他摇头说“医生写的我看不懂，护士说啥我就吃啥”这种“被动用药”状态，让处方的清晰性、易懂性变得尤为关键——如果处方本身模糊，患者的用药风险将成倍增加处方维度评估我们调取了李大爷入院3天内的12张处方（含修改版），采用《处方质量评价表》逐项核查规范性药品通用名使用率

66.7%（标准≥90%），存在“阿伐他汀”等简写；准确性剂量单位缺失率

16.7%（“

47.5”未标注“mg”），频次误写率

8.3%（“qn”误为“qd”）；完整性特殊说明遗漏率25%（呋塞米“隔日一次”未标注）医护协作维度评估与主管医生沟通后了解到，他因门诊量过大（日均40+患者），手写处方时为求速度，习惯性使用简写；护士站虽有处方审核流程，但实习护士对“qd”“qn”等缩写的敏感性不足，导致部分错误未被及时拦截这暴露了“医生书写习惯-护士审核能力-患者理解水平”之间的衔接断层护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（参照NANDA-I2021版）

1.知识缺乏（特定的）与处方书写不规范导致的用药指导信息不全有关依据患者对药品通用名、用药频次含义认知不足（问卷得分2/10），护士因处方模糊无法提供准确用药说明

2.潜在并发症药物不良反应（如低钾血症、出血风险）与处方频次/剂量书写错误有关依据呋塞米连续服用3天未标注“隔日一次”，患者血钾从

4.2mmol/L降至

3.1mmol/L；阿司匹林“qd”误写可能导致抗凝过度（正常“qn”为每日一次睡前服用，“qd”虽频次相同但时间点不影响，但本例实际为笔误，若为“qod”则风险更高）护理诊断

3.治疗依从性低下的风险与患者对处方内容的困惑和不信任有关依据患者因“阿伐他汀”简写拒绝服药，主诉“药名不对，不敢吃”医护沟通低效与处方书写不规范导致的重复核对有关依据护士因处方问题3次联系医生确认，额外增加护理工时约20分钟/日护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期纠正错误、中期规范流程、长期提升意识”的三级目标，并联动医生、药师、患者共同实施干预短期目标（24小时内）纠正处方错误，保障患者安全措施1双人核对+电子校验责任护士与带教老师双人核对处方，重点核查剂量单位（如“

47.5”补全为“

47.5mg”）、频次符号（“qd”修正为“qn”）、药品通用名（“阿伐他汀”改为“阿托伐他汀钙片”）；同时通过医院HIS系统的“处方智能审核模块”扫描，拦截了呋塞米“bid”未标注“必要时”的问题，联系医生修改为“呋塞米片20mg poqod（隔日一次）必要时”措施2患者用药教育“口头+图示”双确认将修正后的处方转化为患者能理解的语言“单硝酸异山梨酯是扩血管药，每天早上吃1片；阿司匹林是防血栓的，每天晚上睡前吃1片……”同时绘制“服药时间表”（见下图），用不同颜色标注早、中、晚服药时间，李大爷盯着图点头“这样我看明白了，手机设闹钟就行！”中期目标（1周内）规范处方书写流程，减少重复性错误措施1参与医生-护士-药师三方培训联合药学部开展“处方书写规范”专题培训，重点讲解《处方管理办法》（2007年卫生部令第53号）中的核心要求药品必须使用通用名（如“拜糖苹”应写“阿卡波糖片”）、剂量单位需完整（“mg”“g”不可省略）、频次符号需规范（“qd”=每日一次，“qn”=每晚一次，避免自造符号）培训中，我们展示了李大爷的处方案例，医生们感慨“原来我们随手一写，护士要花这么多精力纠错”措施2建立“处方问题反馈本”在护士站设置登记本，记录每日处方书写问题（如“药品别名”“剂量单位缺失”），每周汇总后反馈给医务科，由医务科对高频问题医生进行一对一指导李大爷住院期间，我们记录了5例类似问题，其中3例医生主动调整了书写习惯措施患者参与式监督1措施1患者参与式监督制作“安全用药小贴士”发给每位患者，注明“您有权要求医生使用清晰、规范的处方”，并公布护士站咨询电话李大爷出院时说“以后我去门诊开药，也要看看处方写得清不清楚，不清楚就问医生！”措施2科室质量指标纳入考核将“处方规范率”（通用名使用率、剂量单位完整率等）纳入科室质控指标，与医护绩效挂钩我们科的处方规范率从干预前的78%提升至95%，护士因处方问题联系医生的次数减少了60%并发症的观察及护理并发症的观察及护理处方书写不规范可能引发的并发症具有隐蔽性，需要我们“眼尖、手勤、脑快”以李大爷为例，我们重点观察了以下并发症低钾血症（与呋塞米使用有关）观察要点每日监测血钾（干预前3天1次/日，稳定后1次/3日），观察患者有无乏力、腹胀、心律失常（听诊心率、触摸桡动脉）；护理措施指导患者多吃香蕉、菠菜等含钾食物，若血钾＜

3.5mmol/L，遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片或静脉补钾）李大爷血钾最低

3.1mmol/L时，我们及时补充氯化钾，3日后复查升至

3.8mmol/L出血风险（与阿司匹林使用有关）观察要点观察牙龈、皮肤有无出血点，大便颜色（黑便提示上消化道出血），询问患者有无腹痛；护理措施告知患者避免抠鼻、用力刷牙，若出现黑便或呕血，立即停药并报告医生李大爷住院期间未出现出血症状药物漏服/过量（与频次误读有关）观察要点通过“服药核对表”记录每次服药时间（李大爷由家属协助记录），若发现漏服超过2小时，评估是否补服（如单硝酸异山梨酯漏服可补，美托洛尔漏服不补）；护理措施指导家属使用“用药提醒APP”（如“小药箱”），设置闹钟提醒服药，李大爷出院后随访1个月，未出现漏服健康教育健康教育处方书写规范的最终目的，是让患者“看得懂、记得住、用得对”我们的健康教育分“患者-家属-医护”三个层面展开患者及家属教育内容认识处方中的关键信息药品通用名（如“阿托伐他汀钙片”而非“阿伐他汀”）、剂量（如“20mg”而非“20”）、频次（“qd”=每天1次，“bid”=每天2次）；如何识别不规范处方字迹模糊、使用别名（如“降糖灵”是苯乙双胍，已少用）、剂量单位缺失；遇到问题的解决方法及时联系护士或医生，不要自行猜测方式制作“处方小课堂”宣传页（附漫画图解），入院时发放；出院前通过“一对一问答”考核，确保患者能复述至少3个关键信息（李大爷出院时能准确说出“阿托伐他汀”“

47.5mg”“qn”的含义）医护人员教育内容法规学习《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》中关于处方书写的具体要求；实操技能电子处方的规范录入（如药品名称选择下拉菜单中的通用名）、手写处方的字迹要求（建议使用正楷，避免连笔）；风险案例分享因处方书写不规范导致的严重事件（如某院因“地高辛

0.25mg qd”误写为“

0.25g qd”导致患者中毒）方式每月一次“处方质量分析会”，展示优秀处方和问题处方；每季度邀请药学部专家进行“处方审核”专题培训；新入职医护人员需通过“处方书写规范”考核后方可独立上岗总结总结站在李大爷的出院病床前，看着他握着修正后的处方说“这次我可都记清楚了”，我忽然想起刚入行时带教老师的话“处方不是一张纸，是连接医生、护士、患者的‘安全桥’”从潦草到清晰，从模糊到规范，这背后是对细节的坚守，是对生命的敬畏作为临床护理工作者，我们既是处方的“执行者”，更是处方规范的“监督者”和“推动者”通过今天的课件分享，我希望传递一个信念每一个规范的字符，都是对患者安全的承诺；每一次严谨的核对，都是对职业责任的践行让我们共同努力，让“规范处方”成为医疗安全的第一道防线——因为，这是我们能给患者最踏实的守护谢谢。