医学处方书写教学课件

医学处方书写教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在带教护士的讲台前，我常想起三年前那个让我冷汗直冒的深夜——急诊室收了一位68岁的高血压患者，家属举着一张皱巴巴的处方冲进护士站护士，这药到底怎么吃？医生写的字我们认不全！我接过处方，只见氨氯地平5mg后面跟着一串连笔的qd，但qd的位置偏到了处方边缘，旁边还压着另一行阿托伐他汀20mg的字迹患者当天漏服了降压药，血压飙升至185/105mmHg那一刻我突然意识到处方不仅是一张纸，它是连接医生、护士、患者的生命密码，任何一个笔误、格式混乱，都可能变成悬在患者头顶的定时炸弹从那以后，我在带教实习护士时，总会把处方书写当成第一堂临床课因为我知道，当我们穿着护士服站在患者床边时，不仅要会打针、测血压，更要能准确解读处方里的每一个符号、每一行字迹，甚至能从处方的规范程度，预判患者的用药安全风险今天这堂课件，我想带着大家从一个真实病例出发，像剥洋葱一样，层层拆解处方书写背后的护理逻辑——它不仅是怎么写，更是为什么这么写，是对患者生命的敬畏，对医疗安全的守护病例介绍病例介绍让我们先回到2023年10月我管过的一个病例患者王奶奶，72岁，因反复头晕1周，加重2天入院既往有高血压病史10年、2型糖尿病病史5年，平时规律服用氨氯地平片5mg qd、二甲双胍缓释片

0.5g bid，但近1个月因子女工作忙，独自用药时常漏服入院时血压178/96mmHg，随机血糖

11.2mmol/L，主诉这两天头晕得像坐过山车，站起来眼前发黑医生开具的入院处方如下（为保护隐私，隐去具体医院信息）姓名王某某年龄72岁科别心内科门诊号2023102001诊断

1.高血压3级（很高危）

2.2型糖尿病药品名称苯磺酸氨氯地平片（5mg×7片）用法5mg口服每日1次（qd）盐酸二甲双胍缓释片（

0.5g×20片）用法

0.5g口服每日2次（bid）餐后阿司匹林肠溶片（100mg×30片）用法100mg口服每日1次（qd）晨起空腹医师签名张某某开具日期2023-10-2014:30这张处方看起来规范，但藏着不少需要护理关注的细节比如，二甲双胍的餐后标注、阿司匹林的晨起空腹说明，这些用药时间的要求，都需要护士通过处方准确传递给患者而王奶奶的漏服史，更提示我们处方的规范书写与患者的用药依从性，其实是一枚硬币的两面护理评估护理评估面对王奶奶的处方，我的第一步是做系统的护理评估——这不是简单的核对药品，而是要从处方出发，串联起患者的整体情况主观资料评估我搬了把椅子坐在王奶奶床边，像拉家常一样问奶奶，平时您自己吃药吗？药盒上的字看得清吗？她叹口气以前女儿帮我把药分在小盒子里，现在她忙，我眼神不好，有时候分不清哪个是早上吃的上次把二甲双胍当降压药吃了，胃里烧得慌接着我又问医生写的处方您能看懂吗？她指着处方上的qdbid说这些字母像密码，我只认识每日1次这让我意识到患者对处方术语的认知水平，直接影响用药依从性王奶奶的看不懂，本质是处方专业语言与患者理解能力之间的鸿沟客观资料评估我查阅了王奶奶的病历血压178/96mmHg（高于目标值140/90mmHg），随机血糖

11.2mmol/L（高于目标值

7.8mmol/L），肝肾功能正常（肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L），这意味着现有药物剂量在安全范围内，但需关注血压、血糖的动态变化同时，观察处方的书写细节药品名称用了通用名（非商品名），剂量单位规范（mg而非片），用法标注了餐后晨起空腹等时间要求——这些都是规范处方的体现，但qdbid等缩写仍需向患者解释护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了三个核心护理诊断知识缺乏与处方相关用药知识不足有关依据患者无法识别q db id等处方缩写，对用药时间（如阿司匹林晨起空腹）、特殊要求（如二甲双胍餐后）不理解在右侧编辑区输入内容01

（二）潜在并发症药物不良反应（如氨氯地平引起的下肢水肿、二甲双胍引起的胃肠道反应）依据患者高龄，肝肾功能虽正常但代偿能力下降，02且既往有漏服后自行补服导致药物蓄积的风险

（三）用药依从性低下与独自用药、视力减退、处方信息理解障碍有关03依据近1个月漏服次数≥3次，需依赖他人分药，对处方内容存在认知偏差护理目标与措施护理目标短期目标（3天内）患者能准确复述处方中3种药物的名称、剂量、用药时间及特殊要求（如餐后晨起空腹）；长期目标（出院前）患者能独立根据处方完成用药，漏服次数≤1次/周，血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤

7.0mmol/L护理措施

1.处方解读翻译官从专业术语到患者语言我把处方上的qd写成每天早上8点，bid写成早上8点和晚上8点，在餐后旁画了个饭碗图标，晨起空腹旁画了个太阳王奶奶盯着这张翻译版处方笑了这下我知道了，阿司匹林要赶在早饭前吃，二甲双胍得跟着饭吃，降压药每天固定时间吃护理措施用药时间可视化制作个性化用药表用表格把3种药物的名称、剂量、时间、注意事项列出来（见表1），打印成大字版（字体16号），贴在王奶奶的药盒上她摸着表格说这字大，我戴老花镜能看清，比医生写的纸强多了表1王奶奶个性化用药表护理措施|药品名称|剂量|时间|注意事项|1234|--------------|苯磺酸氨氯地|盐酸二甲双胍|阿司匹林肠溶片|100mg|----|--------|-平片|5mg|缓释片|

0.5g|每天早上6点|-------------|-每天早上8点|早、晚8点|随晨起空腹，服药---------------固定时间服用，餐服用，避免空后30分钟再吃----------|漏服不补|腹|饭|护理措施漏服风险预演情景模拟教学我扮演王奶奶，假装早上忘记吃降压药，问她现在已经10点了，我该补服吗？她想了想说您表格里写了漏服不补，那我就等到明天早上再吃？我点头对！随意补服可能导致晚上血压太低，头晕更厉害通过这种角色互换，她记住了漏服的处理原则并发症的观察及护理并发症的观察及护理处方上的每一种药物，都像一把双刃剑，用好了治病，用错了可能伤身针对王奶奶的用药，我重点关注以下并发症氨氯地平警惕下肢水肿这类钙通道阻滞剂常见的副作用是踝部水肿我每天下午4点（水肿高发时间）观察王奶奶的双下肢，用手指按压胫骨前区，记录是否有凹陷入院第2天，她小声说护士，我脚脖子有点胀我检查发现有轻度凹陷（+），但血压控制在145/92mmHg（较前下降），于是解释这是药物的正常反应，只要不影响走路，暂时不用调整剂量同时教她抬高下肢、避免长时间站立，3天后水肿自行消退二甲双胍预防胃肠道反应缓释片虽比普通片刺激小，但王奶奶既往有胃里烧得慌的经历我叮嘱她吃药时配一小口温水，别干吞；如果觉得胃不舒服，就把药掰成半片，随第一口饭吃住院期间她没有出现恶心、腹泻，出院时高兴地说这次吃药，胃里没再火烧火燎阿司匹林监测出血倾向肠溶片空腹服用虽减少胃刺激，但仍有出血风险我每天观察她的牙龈、皮肤是否有出血点，询问大便颜色（黑便提示上消化道出血）王奶奶说我以前不知道吃这个药要注意大便，现在每次上厕所都看一眼，颜色正常才放心健康教育健康教育出院前一天，我把王奶奶和她女儿叫到床边，做最后的健康教育——这不仅是交代注意事项，更是把处方的守护责任从医院交到患者家庭对患者处方关键信息三问我教王奶奶以后拿到处方，先问自己三个问题这药叫什么？什么时候吃？有啥要注意的？她复述氨氯地平，早上8点，不漏服；二甲双胍，早晚8点，随饭吃；阿司匹林，早上6点，空腹我竖起大拇指奶奶记性真好！对家属成为处方监督者我对王奶奶的女儿说您每周帮妈妈检查一次药盒，看看有没有漏服；每月把处方和药盒拿到社区医院，让护士核对剂量她认真记在手机备忘录里以前觉得只要买药就行，现在知道还要对处方、看时间对实习生处方书写的隐形规则带教时我常说处方不是医生的个人笔记，是跨岗位的通用语言我拿出王奶奶的处方，指着qd说虽然缩写规范，但面对老年人，最好在旁边写上每天1次；餐后要具体到随第一口饭，避免患者理解成饭后两小时实习生小李点头原来处方书写要换位思考，患者能看懂才是关键总结总结站在讲台上，我望着台下实习护士发亮的眼睛，想起王奶奶出院时攥着翻译版处方说的话护士，这张纸比金子还珍贵，我收在铁盒子里，以后吃药就看它那一刻我突然明白处方书写的规范，从来不是为了符合标准，而是为了让患者看得懂、记得住、用得对从急诊室那张模糊的处方，到王奶奶床头清晰的用药表，我见证了处方书写从医生的专业符号到患者的生命指南的转变作为护士，我们不仅是处方的执行者，更是处方与患者之间的桥梁——我们要懂处方的规范，更要懂患者的需求；要关注处方的每一个符号，更要关注符号背后的那个人总结最后，我想对所有即将走上临床的护士说当你拿起笔核对处方时，当你对着患者解释qd时，当你在药盒上贴用药表时，请记住——你笔下的每一个字，都是在为患者的安全加码；你说的每一句话，都是在为医患的信任筑基这，就是医学处方书写的终极意义谢谢。