医学处方书写案例教学课件

医学处方书写案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士长，同时也是医院护理教学组的核心成员，我常和年轻护士们说“一张处方，是医生的诊疗决策，更是护士执行护理措施的‘作战地图’”这些年，我见过因为处方书写潦草导致发错药的惊险，也亲历过规范处方为患者安全保驾护航的温暖医学处方不仅是医疗行为的法律凭证，更是连接医护患三方的“安全绳”——它的每一个字符、每一个剂量单位，都可能直接影响患者的治疗转归今天，我想以一个真实的临床案例为切入点，和大家一起拆解“医学处方书写”背后的护理逻辑这个案例里，我们会看到处方如何从医生的笔端落到患者的床头，护士又该如何通过细致的评估、精准的判断和人性化的干预，让一张“纸”真正成为患者康复的“桥”病例介绍病例介绍2023年9月，我在呼吸内科值班时收治了一位让我印象深刻的患者——68岁的张大爷他因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院，既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史，长期使用沙丁胺醇气雾剂，但用药依从性差；有高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mg qd，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、药物过敏史入院时，张大爷坐在轮椅上，呼吸急促，说话只能说半句就需要停顿，口唇轻度发绀，双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音急诊查血气分析提示pH

7.35，PaO₂62mmHg，PaCO₂58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规白细胞

12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT示双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状渗出影（考虑肺部感染）病例介绍主治医生王主任结合病史、查体及检查结果，给出初步诊断

①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；

②肺部感染；

③Ⅱ型呼吸衰竭；

④高血压病2级（中危）随即开具了入院处方长期医嘱一级护理，持续低流量吸氧（1-2L/min）；头孢他啶

2.0g+

0.9%氯化钠100ml ivgttq8h（皮试阴性后执行）；甲泼尼龙40mg+

0.9%氯化钠100ml ivgttqd；多索茶碱

0.2g+

0.9%葡萄糖250ml ivgttq12h；沙丁胺醇气雾剂2喷qid（吸入后漱口）；病例介绍氨氯地平5mg poqd；氨溴索30mg potid临时医嘱急查C反应蛋白、降钙素原；动脉血气分析（吸氧状态下）；痰培养+药敏试验这张处方看似常规，却藏着许多需要护士关注的细节——比如抗生素的给药频次、激素的剂量与疗程、吸入剂的使用指导，甚至是“持续低流量吸氧”的具体操作标准而这些细节，正是我们今天要深入探讨的核心护理评估护理评估拿到处方后，我的第一反应不是立刻执行，而是先做系统的护理评估这就像盖房子前要先测地基——评估越全面，后续的护理措施才能越精准健康史与用药史评估我坐在张大爷床头，握着他的手问“大爷，平时在家用沙丁胺醇的时候，是觉得喘了才喷，还是按时喷呀？”他叹了口气“护士，这药喷了嗓子凉飕飕的，我总想着能省就省，有时候一天就喷两次”这句话让我心里一紧——患者对吸入剂的认知偏差，可能是导致本次急性加重的诱因之一接着，我翻看病历本他近3年因COPD急性加重住院3次，每次都是自行减少平喘药剂量后出现症状反复；高血压药倒是吃了5年，但从未主动监测过血压，“反正医生说不头晕就没事”身体状况评估生命体征T

37.8℃，P102次/分，R24次/分（浅快呼吸），BP145/90mmHg（比平时高，可能与缺氧有关）专科查体桶状胸，语颤减弱，双肺叩诊过清音，听诊双肺哮鸣音为主，右下肺可闻及细湿啰音；下肢无水肿，皮肤弹性稍差（提示可能存在轻度脱水）用药相关评估药物相互作用头孢他啶（β-内酰胺类抗生素）与多索茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）无明确配伍禁忌，但需注意输注间隔（至少间隔1小时）；甲泼尼龙可能升高血压，需监测氨氯地平的降压效果特殊用药需求沙丁胺醇气雾剂属于短效β₂受体激动剂，正确使用需配合“深吸气-屏气-缓慢呼气”的步骤，而张大爷此前可能未掌握；多索茶碱治疗窗窄（有效血药浓度10-20μg/ml），过量易致心悸、恶心，需观察用药反应心理社会因素评估张大爷是退休工人，和老伴儿一起住，子女在外地工作他坦言“住院花钱多，我想着扛一扛就过去了，谁知道越来越喘”言语间透露出对医疗费用的担忧，这可能影响他后续的治疗依从性护理诊断护理诊断12气体交换受损与COPD急性加重、肺部感染导致肺基于评估结果，我和责任护士小李一起梳理出以下护泡通气/血流比例失调有关表现为PaO₂降低、理诊断（按优先顺序排列）PaCO₂升高，呼吸急促34清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、吸入剂使潜在并发症高血压危象、激素相关性不良反应（如用不规范有关表现为双肺湿啰音，患者主诉“痰堵血糖升高、消化道溃疡）、茶碱中毒与甲泼尼龙可在喉咙里咳不出来”能升高血压、多索茶碱治疗窗窄有关56知识缺乏（特定的）缺乏COPD急性加重期用药规焦虑与疾病急性加重、担心医疗费用及子女照顾问范、吸入剂正确使用方法及高血压自我监测的知识题有关表现为反复询问“得住多久？花多少钱？”表现为自行调整沙丁胺醇剂量，未规律监测血压护理目标与措施护理目标与措施

（一）气体交换受损——首要目标48小时内PaO₂≥65mmHg，PaCO₂≤55mmHg氧疗管理严格按照处方执行“持续低流量吸氧（1-2L/min）”，用氧疗表精准调节流量，每2小时检查鼻导管是否通畅，观察口唇、甲床发绀是否改善体位干预协助取半坐卧位（床头抬高30-45），减轻膈肌对肺部的压迫；指导腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时缩唇缓慢呼出，每天3次，每次10分钟）

（二）清理呼吸道无效——目标3天内痰液变稀，能有效咳出，双肺湿啰音减少药物辅助按时给予氨溴索口服，观察痰液性状（记录每日痰量、颜色、黏稠度）；雾化吸入时，先喷沙丁胺醇（扩张气道），10分钟后再用生理盐水+乙酰半胱氨酸（稀释痰液），每次雾化后拍背（从下往上、由外向内）护理目标与措施健康指导教张大爷“有效咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，再用力咳嗽2-3声，避免无效咳嗽消耗体力潜在并发症——目标住院期间不发生严重并发症高血压监测每日固定时间（晨起、午后、睡前）测量血压并记录，若收缩压≥160mmHg或出现头痛、心悸，立即报告医生（警惕激素引起的血压波动）激素不良反应观察观察有无腹痛、黑便（消化道溃疡），监测空腹血糖（甲泼尼龙可能升高血糖），建议早餐后服用，减少胃肠道刺激茶碱毒性监测输注多索茶碱时控制滴速（40滴/分），询问有无心悸、恶心，若出现心率＞120次/分或呕吐，立即减慢滴速并报告医生

（四）知识缺乏——目标出院前掌握吸入剂正确使用方法，能复述高血压监测要点吸入剂示范用模型演示沙丁胺醇气雾剂的“三步骤”——摇匀→深呼气→含住口嘴，深吸气同时按压喷雾，屏气10秒后缓慢呼气，之后用清水漱口（避免口腔念珠菌感染）让张大爷自己操作，我在旁纠正“按药和吸气不同步”“屏气时间过短”等问题潜在并发症——目标住院期间不发生严重并发症高血压教育送他一个血压记录本，教他用电子血压计测量（坐位，右上臂与心

（五）焦虑——目标3天内焦虑评分（SAS量表）从60分（中度焦虑）脏平齐），强调“即使不头晕也要每天测，血压高了要及时找医生调药”降至50分以下在右侧编辑区输入内容费用沟通联系医院医保科，帮他梳理可报销项目，解释“本次住院主要是控制感染和呼吸衰竭，及时治疗能减少后续反复住院的花费”情感支持让他和同病房的老病友聊天（那位患者也是COPD，现在规律用药很少住院），子女视频时，我在旁说“您看，大爷现在治疗很顺利，配合得特别好！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理张大爷住院第3天，我查房时发现他吃完早饭后说“心里发慌”，测心率118次/分（基础心率80-90次/分）我立刻想到多索茶碱的可能——查看输液记录，今天第一组多索茶碱是8:00输完的（滴速45滴/分，比平时快了5滴），再问他“有没有恶心或者头晕？”他说“胃里有点翻”我立即暂停第二组多索茶碱的输注（原计划14:00输注），报告医生后急查茶碱血药浓度（结果18μg/ml，接近上限20μg/ml）调整措施减慢滴速至35滴/分，延长输注时间至2小时以上，同时给予生理盐水50ml+维生素B

60.2g ivgtt（缓解胃肠道反应）30分钟后，张大爷心悸缓解，心率降至105次/分这次事件让我更深刻体会到处方上的“q12h”不仅是时间间隔，更是药物在体内代谢的“安全线”护士必须像“药物管家”一样，关注每一个给药细节——滴速、浓度、患者反应，才能把并发症消灭在萌芽里健康教育健康教育出院前1天，我拿着《COPD患者居家照护手册》坐在张大爷床边，把健康教育分成“必记三点”用药“三不”1不自行调整剂量沙丁胺醇气雾剂必须按处方“2喷qid”使用，即使没症状也要按时喷（预防急性发作）；氨氯地平不能漏服，血压正常也要每天吃2不混用药物头孢他啶吃完后要把剩下的药扔掉（抗生素不能自行储存），激素（甲泼尼龙）是住院期间短期使用，出院后不需要带3不忘记录准备一个“用药小本”，每天打钩记录是否用药，测血压、数呼吸次数（正常12-20次/分，超过24次要警惕）复诊“三及时”症状加重及时来1指标异常及时调血压咳嗽变频繁、痰变≥150/95mmHg、黄变稠、活动后喘血氧饱和度（指脉得更厉害（比如走氧）＜90%（静息50米就需要休息），状态下），要找医立即就诊生调整治疗23季节变化及时防秋冬季节提前接种流感疫苗、肺炎疫苗，出门戴口罩，避免去人多的地方生活“三坚持”坚持呼吸训练每天做腹式呼吸和缩唇呼吸（各10分01钟），可以用吹蜡烛练习（蜡烛距离30cm，吹到火焰倾斜但不灭）坚持适度运动每天散步20分钟（以不喘为度），避免02剧烈运动坚持营养补充多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素03（新鲜蔬菜）食物，少吃盐（每天＜5g），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）张大爷一边记，一边说“护士，我以前总觉得看病是医04生的事，现在才明白，自己也得‘上点心’”这句话，比任何评估量表都让我欣慰总结总结从张大爷的案例中，我们能清晰看到医学处方不是“纸上谈兵”，而是需要护士用专业、耐心和温度去“解码”的“生命指令”它的每一个用药方案，都需要护士通过评估去验证是否符合患者的个体需求；每一个给药细节，都需要护士用观察去确保安全；每一项健康指导，都需要护士用共情去传递信任这些年带教新护士，我常说“看一张处方，不能只看药名和剂量，要看到背后的患者——他的习惯、他的担忧、他的康复愿望”张大爷出院时，握着我的手说“下次我一定按时用药，不让你们再操心”那一刻，我更坚信规范的处方书写是起点，而护士对处方的精准执行与人性化干预，才是让“处方”真正成为“生命方舟”的关键总结医学之路，道阻且长，但只要我们始终以患者为中心，把每一张处方都当作“责任状”，把每一次护理都当作“生命的对话”，就能在平凡的岗位上，书写最温暖的“健康答卷”谢谢。