医学多学科协作结直肠癌病理案例分析教学课件

医学多学科协作结直肠癌病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育让康复有章

08.总结可循前言前言站在病房的走廊里，望着护理记录单上结直肠癌三个字，我总想起三年前第一次参与多学科协作（MDT）病例讨论时的震撼——胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、病理科、影像科、营养科、护理部的专家围坐一桌，从肿瘤分期到手术方案，从化疗靶点到营养支持，从心理干预到出院随访，每个环节都像精密齿轮般咬合那时我才深刻意识到结直肠癌早已不是切了肿瘤就万事大吉的单一学科问题，而是需要全链条、多维度协作的系统工程据国家癌症中心2022年数据，结直肠癌已稳居我国恶性肿瘤发病率第二位、死亡率第五位，且年轻化趋势明显这类患者的治疗涉及手术、放化疗、靶向治疗、营养支持等多个环节，任何一个环节的疏漏都可能影响预后而MDT模式正是通过跨学科团队的实时沟通，打破信息孤岛，为患者制定个体化方案作为临床护理工作者，我们既是MDT决策的执行者，也是患者需求的翻译官——既要精准落实各学科治疗要求，又要敏锐捕捉患者身心变化，在医疗与患者之间架起信任的桥梁前言今天，我将以2023年参与的一例典型结直肠癌病例为切入点，结合MDT全程管理经验，从护理视角展开分析，希望能为临床教学提供可借鉴的实践模板病例介绍病例介绍2023年4月12日，56岁的张师傅捂着右下腹痛走进我们科室他是社区环卫工人，平时身体硬朗，近3个月却总觉乏力，大便次数从每天1次增至3-4次，偶尔带暗红色血以为是痔疮，抹了药膏不管用，最近肚子开始抽着疼他坐在诊察床上，布满老茧的手紧紧攥着病历本，眼神里是农民特有的倔强与不安门诊肠镜检查像一记重锤距肛缘12cm处见一菜花样肿物，占据肠腔2/3周，质地脆，易出血病理回报中分化腺癌腹部增强CT提示升结肠占位，大小约

5.2cm×

4.1cm，浆膜层受侵，系膜区见2枚肿大淋巴结（短径

0.8-

1.2cm），肝、肺未见转移灶肿瘤标志物CEA

18.6ng/ml（正常＜5），CA19-962U/ml（正常＜37）病例介绍4月20日，MDT讨论在医院肿瘤中心会议室召开胃肠外科王主任指着影像片肿瘤位于升结肠，T3N1M0（AJCC第8版），IIIA期，有手术指征，但系膜淋巴结转移提示复发风险中高肿瘤内科李教授补充建议新辅助化疗2周期（FOLFOX方案），缩小肿瘤负荷，降低分期病理科陈主任调出免疫组化结果MSI-H（微卫星高度不稳定），对免疫治疗敏感，但需结合手术时机评估营养科刘老师翻看着张师傅的饮食记录BMI

19.2，血清白蛋白32g/L（正常35-50），存在中度营养不良，术前需肠内营养支持最后，护理部赵主任总结围手术期要重点关注营养改善、肠道准备、心理疏导及术后并发症预防，护理计划需与各学科同步最终方案确定先行2周期新辅助化疗→评估肿瘤退缩情况→限期行右半结肠切除术+区域淋巴结清扫→术后根据病理结果调整辅助治疗→全程营养、心理支持病例介绍当我把MDT讨论结果告知张师傅时，他搓着双手问护士，这化疗遭罪不？手术风险大不？我老伴儿身体不好，家里还有80岁老娘......他没说出口的，是对未知的恐惧和对家庭的牵挂那一刻我明白，护理的温度，就藏在这些没说出口的细节里护理评估护理评估从张师傅入院第一天起，我们就启动了系统评估这不是简单的测体温、数脉搏，而是像剥洋葱般层层深入，既要抓住关键指标，又要关注细微变化生理评估基础生命体征T

36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，生命体征平稳营养状况身高170cm，体重55kg，BMI

19.2（正常

18.5-

23.9）；上臂围26cm（正常＞27cm）；血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示蛋白质-能量营养不良肠道功能每日排便3-4次，稀软便，偶见暗红色血，无里急后重；腹部触诊右下腹轻压痛，未及明显包块；肛门指检未及肿物（肿瘤位置较高）疼痛评估采用数字评分法（NRS），静息时0分，排便时2-3分，属于轻度疼痛心理社会评估认知水平初中文化，情绪状态焦虑自评社会支持妻子务农，对癌症认知停留在儿子在外地打工，经量表（SAS）得分58绝症层面，反复询济来源主要靠张师傅分（临界值50），存问还能活几年；对工资；家庭关系和睦，在轻度焦虑；表现为化疗、手术术语理解但照护能力有限（妻入睡困难、反复核对有限，需用通俗语言子有腰椎病史，不能检查单、对家属说话解释久站）语气急躁010203治疗相关评估化疗耐受性既往无重大疾病史，肝肾功能正常（ALT28U/L，Cr78μmol/L），心电图未见异常，具备化疗基础手术风险年龄56岁，无高血压、糖尿病等基础病，ASA分级II级（轻度系统性疾病），手术风险中等评估结束后，我在护理记录里写道患者是家庭经济支柱，对治疗的担忧既来自身体痛苦，更来自对家庭责任的牵挂护理重点需兼顾生理支持与心理安抚，帮助其重建治疗信心护理诊断护理诊断010203基于评估结果，我营养失调低于机依据BMI＜

18.5，们整理出5项主要护体需要量与肿瘤消血清白蛋白＜35g/L，理诊断，每项都紧耗、肠道吸收功能近期体重下降5%扣患者需求，也与障碍、食欲减退有（3个月内减重MDT治疗目标高度关3kg）契合焦虑与癌症诊断、治疗方案未知、家庭照护压力有关1依据SAS评分58分，入睡困难，反复询问预2疼痛（腹部隐痛）与肿瘤浸润肠壁、排便刺激后有关潜在并发症化疗不良反应（骨髓抑制、恶心34依据NRS评分2-3分，排便时加重呕吐）、手术相关并发症（出血、吻合口瘘、感染）依据FOLFOX方案含奥沙利铂（神经毒性）、56知识缺乏（特定的）缺乏结直肠癌治疗、护理5-FU（胃肠反应）；肿瘤侵犯浆膜层，手术吻及康复相关知识合口存在瘘风险7依据对化疗副作用、肠道准备目的、术后活动意义理解不足焦虑与癌症诊断、治疗方案未知、家庭照护压力有关这些诊断不是孤立的——营养状况差会降低化疗耐受性，焦虑会加重疼痛感知，知识缺乏又可能影响并发症预防护理干预必须像织网一样，把每个点连成面，才能实现整体改善护理目标与措施营养支持从吃饱到吃好目标术前2周内血清白蛋白≥35g/L，BMI≥

18.5，能耐受化疗措施个性化营养方案联合营养科制定3+2饮食模式——3餐正餐（高蛋白、低纤维，如鱼泥、蒸蛋、豆腐）+2次加餐（酸奶、营养奶粉）特别交代家属避免芹菜、韭菜等粗纤维食物，减少肠道刺激肠内营养补充每日口服整蛋白型肠内营养剂（瑞代）500ml，分2次餐后服用，指导患者用温水冲服（40℃为宜），避免过冷刺激胃黏膜监测与调整每周测体重、上臂围，每3天复查前白蛋白张师傅第1周食欲差，我们加用甲地孕酮改善食欲；第2周白蛋白升至34g/L，调整营养剂剂量至600ml/日心理干预让恐惧有处安放目标2周内SAS评分＜50分，能主动表达需求，配合治疗措施建立信任关系每天晨间护理时多停留5分钟，听他聊老家的麦田、儿子的婚事；把化疗药物副作用、手术流程画成简易图，用像打预防针一样有点胀代替静脉炎，用医生会把坏肠子剪掉接好代替吻合术家属同步教育单独与张师傅妻子沟通您别总说别怕，可以问问他今天哪不舒服；他发脾气时，握着他的手就行教会她做腹部按摩（顺时针绕脐周，缓解腹胀），让她觉得能帮上忙同伴支持安排同病房已完成化疗的患者分享经验，那位大叔拍着张师傅肩膀说我当初也怕得睡不着，现在不也挺过来了？化疗反应能扛，活着见孙子最要紧！张师傅后来跟我说听他这么说，我心里踏实多了疼痛管理从硬扛到科学应对目标NRS评分≤1分，排便时无明显疼痛措施非药物干预指导腹式呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每天3次，每次10分钟），减轻排便时腹肌紧张；排便后用温水清洗肛门（38-40℃），避免纸巾摩擦刺激药物辅助评估疼痛与排便的关系，在预计排便前30分钟口服山莨菪碱10mg（缓解肠道痉挛），疼痛未缓解时加用对乙酰氨基酚

0.5g（避免用非甾体类药物，减少出血风险）并发症预防把风险扼杀在萌芽目标化疗期间无III度以上骨髓抑制，手术前后无出血、吻合口瘘等并发症措施化疗期护理奥沙利铂输注时全程保暖（戴手套、穿厚袜子），避免接触冷物（不让他自己拿冰矿泉水）；5-FU持续泵入期间，观察口腔黏膜（第5天发现舌尖有2处溃疡，立即用康复新液含漱）；每周查血常规，白细胞降至

3.2×10⁹/L时（II度骨髓抑制），提前注射重组人粒细胞刺激因子，避免发展为III度围手术期护理并发症预防把风险扼杀在萌芽肠道准备术前3天进流质，术前1天口服聚乙二醇电解质散（分2次，间隔2小时），观察排便至清水样；术后监测每2小时观察腹腔引流液颜色、量（术后6小时引流量120ml淡红色，属正常；术后24小时减少至50ml）；吻合口瘘预防术后第3天开始试饮水，第4天进米汤，每次20ml，逐步加量；观察有无发热、腹痛、引流液浑浊（张师傅术后第5天体温

37.8℃，立即查C反应蛋白、腹部CT，排除瘘后考虑吸收热）知识教育从被动接受到主动参与目标出院前能复述化疗注意事项、造口护理（若有）、饮食禁忌，知道复查时间节点措施分层教育用一图一卡——化疗副作用图（标注手脚麻木、恶心等常见反应及应对方法）、出院随访卡（写清下次化疗时间、复查项目、联系电话）；情景模拟用模型演示术后翻身（像卷春卷一样，双腿并拢，家属托腰）、咳嗽排痰（手按切口，深吸气后咳嗽）；回授法验证让张师傅妻子复述今天回家后第一周吃什么，她答稀粥、蛋花汤，不能吃豆子、牛奶，确认掌握后才签字这些措施不是照本宣科，而是根据张师傅的反馈动态调整比如他说记不住那么多，我们就把重点编成口诀化疗手别碰冷水，吃饭先稀后稠稳；发烧腹痛别硬撑，赶紧打给护士小陈并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDT模式下的并发症管理，关键在于早发现、早干预回顾张师傅的治疗全程，有2次惊险时刻，也让我们更深刻理解了护理观察的重要性化疗期奥沙利铂神经毒性第1周期化疗后第5天，张师傅说护士，我手指尖像摸了冰块，碰温水都疼这是典型的奥沙利铂急性神经毒性（感觉异常）我们立即指导避免冷刺激（用温水刷牙、戴棉手套拿物品）；补充维生素B

1、B6（营养神经）；告知这是可逆反应（通常1-2周缓解），减轻他的焦虑术后早期低钾血症术后第3天，张师傅诉腿没劲儿，查体腱反射减弱，急查电解质血钾

3.0mmol/L（正常

3.5-

5.5）原因分析术前腹泻丢失钾，术后禁食未及时补充处理静脉补钾（浓度≤

0.3%，速度≤20mmol/h）；恢复饮食后指导多吃香蕉、土豆（含钾高）；监测心电图（无ST段压低等改变）3天后血钾升至

3.8mmol/L，症状缓解这两次经历让我明白并发症不会打招呼，但护士的多问一句、多查一次，往往能避免严重后果就像张师傅后来开玩笑说你们比我还在意我的指甲盖儿凉不凉！健康教育让康复有章可循健康教育让康复有章可循出院前一天，张师傅坐在床边整理行李，突然说小陈护士，我能拍张你写的饮食单吗？回家让我老伴儿照着做这让我意识到，健康教育不是完成任务，而是要给患者回家的底气围手术期延续护理饮食指导术后1个月内以软食为主（粥、面条、肉末），避免生、冷、硬及易产气食物（豆类、碳酸饮料）；3个月后逐步过渡至正常饮食，增加膳食纤维（如燕麦、南瓜），但需细嚼慢咽活动管理术后2周内避免提重物（＞5kg），1个月内避免剧烈运动（如跑步）；鼓励每天散步30分钟（分2次），促进肠蠕动化疗期自我监测副作用观察记录每日排便次数、性状（腹泻＞4次/天需就诊）；注意手脚麻木是否影响持物（如拿不稳筷子），及时反馈复查提醒每周期化疗前查血常规、肝肾功能；每2周期评估疗效（增强CT）；CEA、CA19-9每月检测1次心理调适与社会支持鼓励加入抗癌互助群，分享康复经验；建议儿子每周视频通话2次，让张师傅参与孙子的成长（他说想看着娃上小学）；告知社区卫生服务中心联系方式，有问题就近咨询最后，我把写着张师傅加油！的小卡片塞进他的行李袋他红着眼圈说我一定按时复查，争取多活几年，多扫几年街那一刻，所有的辛苦都值了总结总结12它让护理从执行医嘱升级为全程参与我回想起张师傅出院时的背影——腰板比入院时们不再是站在治疗链末端的执行者，而是从直了，脚步也轻快了，我常常思考MDT模式门诊评估到出院随访的全程管理者，与医生、下的护理，到底带来了什么改变？患者、家属共同绘制治疗蓝图34它让护理更有温度当我们了解患者是张师它让护理更具科学性通过与营养科、心理傅而不是5床，知道他牵挂的是老家的麦田科的协作，我们学会用BMI、前白蛋白等客观和孙子的书包，护理措施就不再是冰冷的护理指标评估营养，用SAS量表量化焦虑，护理决常规，而是有情感、有故事的专属方案策更有依据总结当然，这例病例也给我们留下思考如何让MDT护理更高效？比如建立护理-医疗实时沟通群，及时反馈患者变化；如何让健康教育更精准？针对不同文化程度的患者，开发图文版视频版教育材料结直肠癌的治疗是一场接力赛，MDT是交棒的关键点，而护理则是贯穿全程的接力棒我们愿做患者的眼睛，观察细微变化；做医生的耳朵，传递患者需求；做家属的拐杖，分担照护压力因为我们知道，每一个张师傅的康复，都是多学科协作的勋章，更是护理价值的最好证明（注病例信息已做匿名处理，仅用于教学讨论）谢谢。