医学多学科协作肝癌诊疗病理案例分析教学课件

医学多学科协作肝癌诊疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在病房的走廊里，看着王师傅（化名）今天终于能自己扶着墙走到护士站测血压，我想起三个月前他刚入院时的样子——面色蜡黄，蜷在病床上捂着右上腹，眉头皱成一团，嘴里反复念叨“这疼得睡不着啊”作为参与这个肝癌多学科协作（MDT）诊疗团队的责任护士，我太清楚这三个月里，从影像科的精准定位、肝胆外科的手术方案论证、肿瘤科的靶向药物筛选，到我们护理团队的全程照护，每一步都像精密仪器的齿轮，环环相扣肝癌，这个被称为“癌中之王”的恶性肿瘤，在中国每年新发病人数占全球50%以上由于起病隐匿、进展快，多数患者确诊时已属中晚期，单一学科诊疗往往难以覆盖复杂病情近年来，MDT模式在肝癌诊疗中被反复强调——它打破了传统“各自为战”的科室壁垒，通过肝胆外科、介入科、肿瘤科、影像科、病理科、营养科、护理团队等多学科专家的协同，为患者制定“一人一策”的个体化方案而护理作为MDT中连接患者、家属与医疗团队的“桥梁”，不仅要执行具体照护措施，更要参与病情评估、并发症预警、健康教育等全流程管理前言今天，我想用王师傅的案例，和大家分享一次真实的肝癌MDT诊疗中的护理实践——从他入院时的痛苦到现在逐步康复，每一个环节都折射出MDT模式的价值，也让我更深切体会到对肝癌患者的照护，从来不是“治疗”与“护理”的简单叠加，而是多学科智慧与人文关怀的融合病例介绍病例介绍王师傅，58岁，男性，因“右上腹隐痛伴纳差1月余”于2023年3月15日入院患者有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；长期饮酒史（白酒约2两/日×30年）；否认其他重大疾病史入院时主诉“最近一个月总觉得右边肋骨下胀疼，尤其是吃完饭更明显，没胃口，体重降了8斤”查体体温

36.5℃，血压130/80mmHg，心率88次/分；皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）；右上腹压痛（+），无反跳痛，肝区叩击痛（+）；移动性浊音（-）实验室检查乙肝病毒DNA定量

5.2×10⁴IU/mL（阳性），甲胎蛋白（AFP）896ng/mL（正常值＜20ng/mL）；肝功能ALT89U/L（↑），AST76U/L（↑），总胆红素32μmol/L（↑），白蛋白35g/L（↓）；凝血功能PT

14.2秒（正常11-13秒）病例介绍影像学检查上腹部增强CT提示肝右叶占位（大小约5cm×

4.5cm），动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝细胞癌（HCC）表现；门脉右支未见癌栓，无远处转移（BCLC分期B期）MDT讨论（3月18日）肝胆外科认为肿瘤位置未侵犯大血管，肝功能Child-PughB级（经护肝治疗可改善），有手术切除可能；介入科提出若手术风险较高，可先予TACE（经肝动脉化疗栓塞）缩小肿瘤；肿瘤科建议同步予靶向药物（仑伐替尼）联合免疫治疗（帕博利珠单抗）控制进展；影像科确认CT分期准确性；护理团队提出需重点关注患者营养状态、疼痛管理及抗病毒治疗依从性最终综合评估后，制定方案先予恩替卡韦抗病毒、异甘草酸镁护肝治疗1周改善肝功能，待Child-Pugh评分提升至A级后，行肝右叶部分切除术，术后联合靶向+免疫治疗，并全程监测并发症护理评估护理评估接到王师傅的护理任务后，我第一时间完成了系统评估——这不仅是为了制定护理计划，更是为了“读懂”他的需求身体状况评估12营养BMI

19.5（偏瘦），3天饮食记录疼痛采用数字评分法（NRS）评估，静显示每日摄入能量约1200kcal（目标需息时疼痛2分，餐后或体位变动时加重至51800-2000kcal），以粥、面条为主，分，性质为胀痛，无放射痛；拒绝肉类（“吃了恶心”）；34治疗相关反应抗病毒药物（恩替卡韦）肝功能相关症状皮肤黄染（总胆红素服用3天，未诉不适；护肝治疗后ALT降32μmol/L），尿色深黄，晨起口干、乏至68U/L，AST62U/L，胆红素力明显（KPS评分70分）；28μmol/L，提示肝功能改善心理社会评估12患者认知“医生说我是肝癌，是不是没救了？”家庭支持配偶（56岁，家庭主妇）全程陪同，对疾病预后极度担忧，反复询问“手术风险有多儿子在外地工作，每周视频一次，家属表示“砸锅大？”“靶向药贵不贵？”；卖铁也要治”，但对治疗细节（如MDT）不了解；3社会资源有城镇职工医保，对自费部分（靶向药约

1.2万/月）存在经济压力潜在风险评估02肝性脑病风险高蛋白饮食、感染或便秘可能诱发血氨升高；01出血风险肝功能异常导致凝血因子合成减少（PT

0314.2秒），手术创伤可能诱发术区出血；跌倒风险乏力、贫血（血红蛋白110g/L），Morse评分45分（中风险）护理诊断护理诊断营养失调低于机体需要潜在并发症出血、肝性量（与肿瘤消耗、食欲减脑病、感染（与肝功能不基于评估结果，结合退、肝功能异常有关）全、手术创伤、免疫治疗NANDA护理诊断标准，依据BMI＜20，白蛋白相关）依据PT延长、白我们团队梳理出以下核心35g/L，每日能量摄入不蛋白降低、术后切口及腹问题足腔引流管存在010305020406急性疼痛（与肿瘤压迫肝焦虑（与疾病预后不确定、知识缺乏（缺乏肝癌包膜、手术创伤有关）经济压力有关）依据患MDT治疗、用药及康复依据NRS评分≥2分，患者反复询问病情、失眠相关知识）依据患者提者主诉“右上腹胀痛”，（每晚睡3-4小时）、家问“MDT是啥？”“靶伴随皱眉、按压腹部等行属“偷偷抹眼泪”等表现向药要吃多久？”“术后为能吃鸡蛋吗？”护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们与MDT团队共同制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的措施目标1（1周内）患者疼痛NRS评分≤3分，能描述疼痛缓解方法；措施动态评估每4小时观察疼痛部位、性质、诱因，记录NRS评分；非药物干预指导患者取右侧卧位（减少肝包膜牵拉），餐后30分钟轻揉腹部（顺时针，避开术区），播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力；药物干预与主管医生沟通，予塞来昔布200mg bid口服（注意监测胃肠道反应），疼痛＞4分时临时加用曲马多50mg；教育教会患者使用“疼痛日记”，记录疼痛与饮食、活动的关系护理目标与措施目标2（术前）患者BMI提升至21，白蛋白≥38g/L，能规律进食高蛋白、高维生素饮食；措施多学科协作联合营养科制定饮食方案（每日能量2000kcal，蛋白质

1.2g/kg，以鱼肉、鸡蛋羹、豆腐为主），避免粗糙、油腻食物；食欲改善餐前30分钟予甲地孕酮160mg口服（提升食欲），餐后含服陈皮糖（患者反馈“能缓解恶心”）；静脉补充低蛋白血症时输注人血白蛋白10g qod，同时补充维生素B族（改善消化功能）；监测每日记录饮食量，每周测体重、复查白蛋白护理目标与措施目标3（术前）患者焦虑评分（GAD-7）≤7分，能说出3项治疗优势及应对压力的方法；措施认知干预用“画图纸”方式向患者及家属解释MDT模式（“就像修房子，设计师、工程师、装修队一起商量怎么把房子建得更结实”），展示既往类似病例的手术视频（经患者同意）；情绪支持每天留10分钟听患者倾诉（他常说“年轻时下工地扛水泥都没这么累”），鼓励家属参与护理（如帮他擦身、按摩下肢）；经济支持联系医院社工，协助办理特殊病种报销，确认靶向药进入医保谈判目录（自付比例从70%降至30%）护理目标与措施目标4（围手术期）住院期间不发生严重并发症（出血＜200ml/日，血氨＜70μmol/L，体温＜

38.5℃）；措施出血预防术前肌注维生素K110mg qd（改善凝血），术后监测腹腔引流液颜色、量（正常为淡血性，若＞100ml/h或呈鲜红色，立即通知医生）；肝性脑病预防限制蛋白摄入（术后3天内＜30g/日），保持大便通畅（乳果糖10ml tid口服，避免便秘诱发血氨升高），监测血氨（每日晨起空腹）；感染预防严格无菌操作（换药、拔管），指导患者咳嗽时按压切口（用枕头护住腹部），术后24小时尽早下床活动（预防坠积性肺炎）护理目标与措施目标5（出院前）患者及家属能复述3项用药注意事项、2项并发症预警信号及复查时间；措施分层教育用“问答卡”形式（如“恩替卡韦什么时候吃？”“发烧超过多少度要就诊？”），家属提问后由护士示范回答；可视化工具制作“用药提醒表”（标注每种药的剂量、时间），“症状监测手册”（画出血便、意识模糊等示意图）；同伴支持安排一位术后3个月的肝癌患者来院分享经验（“我现在能遛弯半小时，按时吃药复查，指标都稳着”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝癌治疗（尤其是手术+靶向+免疫联合）的并发症像隐藏的“暗礁”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”在王师傅的治疗过程中，我们重点关注了以下4类并发症术后出血观察要点术后24小时内是高峰期，需每小时记录腹腔引流量、颜色（正常为淡红或淡血性，＜50ml/h）；监测心率（＞100次/分）、血压（＜90/60mmHg）、血红蛋白（＜100g/L）；患者主诉“切口发胀”“头晕”可能是早期信号护理措施若引流量＞100ml/h或呈鲜红色，立即通知医生，协助建立静脉通路（快速补液），准备输血；安慰患者“我们在密切观察，会及时处理”（王师傅术后第1天引流量80ml/h，经调整补液后稳定）肝性脑病观察要点早期表现为性格改变（如王师傅术后第3天突然“话变少”）、计算力下降（“100-7=？”答90）、扑翼样震颤；晚期出现嗜睡、昏迷护理措施一旦发现异常，立即暂停蛋白饮食，予乳果糖灌肠（30ml+生理盐水100ml），保持大便通畅（每日2-3次）；监测血氨（王师傅术后第4天血氨82μmol/L，经降氨治疗后降至55μmol/L）免疫治疗相关不良反应（irAEs）观察要点靶向+免疫治疗后2周，王师傅出现皮疹（背部红斑）、腹泻（3次/日），这是常见的免疫相关皮肤炎、结肠炎护理措施联系肿瘤科调整免疫治疗剂量（帕博利珠单抗减量至200mg/3周），皮疹处涂炉甘石洗剂（避免抓挠），腹泻时予蒙脱石散3g tid口服，指导饮食（避免生冷、高纤维食物）肝功能衰竭观察要点皮肤黄染加深（总胆红素＞50μmol/L）、凝血时间延长（PT＞16秒）、乏力加重（KPS评分＜60分）护理措施加强护肝治疗（还原型谷胱甘肽

1.8g qd静滴），限制液体入量（＜1500ml/日），监测电解质（王师傅治疗期间胆红素未超过40μmol/L，未发生衰竭）健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床边整理衣物，突然抬头问我“小刘（护士），我回家后要是觉得肝区又疼了，是不是复发了？”这让我意识到，健康教育不是“发一张纸”，而是要让患者把“注意事项”变成“本能反应”我们从“住院-出院-随访”三阶段开展教育住院期（重点建立信任，掌握基础）每天晨间护理时用5分钟“小课堂”比如换引流管时说“这个管子是帮肝脏排积液的，你翻身时注意别扯到”；发药时说“恩替卡韦要空腹吃，睡前或早上起床前半小时最好”家属参与教王师傅的妻子测血压（“袖带要绑在肘窝上两指”）、数脉搏（“摸手腕这里，跳60-100下都正常”），她后来开玩笑说“我现在都能当半个护士了”

2.出院期（重点明确“红线”，避免误区）发放“三卡”用药卡（写清药名、剂量、时间，标注“漏服恩替卡韦超过12小时要联系医生”）；预警卡（画出血便、意识模糊、高热的图标，注明“出现任一情况立即就诊”）；复查卡（标注术后1个月查AFP、肝功能、腹部超声，3个月查增强CT）当面考核让王师傅复述“今天早上吃了什么药？”“发烧到

38.5℃怎么办？”，直到他和家属都能准确回答随访期（重点动态调整，持续支持）12建立微信群（成员包括责任护士、主管医生、患者出院后第1周、第2周、第1个月电话随访，了解饮家属），王师傅术后2周在群里发“我今天吃了半食、用药、症状；条鱼，没觉得胀”，医生回复“很好，继续保持”；3提醒接种流感疫苗（肝癌患者免疫力低，易感染），指导避免使用肝毒性药物（如布洛芬，可用对乙酰氨基酚替代）总结总结今天，王师傅来院复查，AFP降至25ng/mL（接近正常），增强CT显示术区无复发，肝功能完全正常他拍着我的肩膀说“小刘，多亏了你们这个MDT团队，我现在能吃能睡，还能帮老伴儿买菜了！”这次案例让我深刻体会到，肝癌诊疗从来不是“手术做完就结束”的单线程过程MDT模式下，护理的角色从“执行者”升级为“协作者”——我们既要精通疼痛管理、营养支持等基础技能，又要参与MDT讨论，提出护理视角的建议（比如“患者焦虑可能影响手术耐受，是否需要提前心理干预？”）；既要关注患者的生理指标，更要看见他们背后的家庭压力、经济负担和心理需求作为临床护士，我们或许无法改变肿瘤的生物学行为，但可以通过细致的评估、精准的干预和温暖的陪伴，让患者在对抗肝癌的路上少一些恐惧、多一份希望这，就是MDT护理的意义——用团队的智慧托举生命，用人文的温度点亮康复之路总结（全文约4800字）谢谢。