医学多学科协作肺癌 MDT 诊疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学多学科协作肺癌MDT诊疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名在肿瘤内科工作了12年的临床护士，我深知肺癌诊疗的复杂性远超想象记得2018年刚接触MDT（多学科协作诊疗）时，科主任说过一句话“肺癌不是一个人的战争，是呼吸科、胸外科、肿瘤科、病理科、影像科、营养科甚至心理科共同织就的防护网”这句话至今仍刻在我心里近年来，肺癌发病率和死亡率持续攀升，且病理类型、分子分型、转移特征日益多样化传统单学科诊疗模式下，常出现“外科只看手术指征，内科只盯化疗方案”的局限，患者可能因信息不对称错失最佳治疗时机而MDT通过多学科专家共同讨论，能在病理诊断、分期评估、治疗方案选择及疗效调整中实现“精准打击”今天，我将以2022年参与的一例肺腺癌MDT诊疗调整病例为线索，结合护理实践，和大家分享MDT模式下护理工作的全流程思考病例介绍病例介绍2022年3月，58岁的张阿姨因“间断性干咳3月，痰中带血1周”入院她是位退休教师，平时注重养生，不吸烟，但丈夫有30年烟龄门诊CT提示右肺上叶占位（

3.5cm×

4.2cm），纵隔淋巴结肿大；肿瘤标志物CEA

18.7ng/mL（正常＜5），NSE

25.3ng/mL（正常＜

16.3）经超声支气管镜穿刺活检，病理回报“非小细胞肺癌，倾向腺癌”，但免疫组化结果不典型（TTF-1弱阳性，CK7阴性），基因检测未发现EGFR、ALK、ROS1突变初始治疗方案由肿瘤内科主导，予培美曲塞+卡铂化疗2周期第2周期结束后复查，肺部病灶缩小至

2.8cm×

3.5cm（缩小约19%），但纵隔淋巴结增大（短径从

1.2cm增至

1.8cm），且张阿姨出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞

1.2×10⁹/L）、Ⅱ度恶心呕吐，生活质量评分（ECOG）从1分升至2分病例介绍此时，主管医生发起MDT讨论参会专家包括病理科王主任（重新阅片发现原病理切片存在制片误差，补做CK

19、napsin-A后确诊肺腺癌）、影像科李主任（结合PET-CT提示纵隔淋巴结SUVmax

8.2，考虑活性转移）、胸外科赵主任（评估手术可行性肿瘤位置靠近胸膜，无远处转移，但患者肺功能FEV1/FVC68%，手术风险中等）、放疗科陈主任（建议同步放化疗）、营养科周老师（患者近3月体重下降5kg，需加强营养支持）最终调整方案暂停化疗，予局部三维适形放疗（50Gy/25f）联合免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗），同时启动营养干预和骨髓保护护理评估护理评估面对调整后的方案，我们的护理评估必须更细致生理评估症状管理张阿姨咳嗽频率为白天5-6次/小时，夜间因干咳影响睡眠（每日睡4-5小时）；痰中带血为淡红色血丝，量约5mL/日；胸痛评分（NRS）3分（深吸气时加重）治疗相关反应化疗后白细胞最低

1.2×10⁹/L（当前升白治疗后

2.8×10⁹/L），血小板102×10⁹/L（正常）；恶心呕吐为饭后明显，每日呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物营养状况身高158cm，体重48kg（BMI

19.2），血清白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示中度营养不良肺功能静息状态下血氧饱和度95%（未吸氧），爬2层楼后气促（MMRC分级2级）心理评估首次沟通时，张阿姨握着我的手说“护士，我是不是没救了？之前化疗反应大，现在又要放疗和免疫治疗，我真怕撑不住”焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）得分8分（轻度抑郁）她常盯着窗外发呆，家属（女儿）虽每日陪护，但提及病情时眼眶发红，家庭支持系统处于“紧绷”状态社会支持张阿姨家庭月收入约8000元（退休工资+女儿工资），免疫治疗（帕博利珠单抗）每周期费用约

1.5万元（医保报销后），需自费部分占家庭月收入的30%，经济压力明显她曾隐晦提到“要不别治了，省钱给孩子”，提示经济因素可能影响治疗依从性护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断气体交换受损与肿瘤压迫支气管、放疗导致肺组织炎性反应有关（依据活动后气促、血氧饱和度波动）疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜、放疗后放射性炎症刺激有关（依据NRS评分3分，深吸气时加重）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗副作用及食欲减退有关（依据BMI

19.

2、血清白蛋白降低、体重3月下降5kg）焦虑与疾病预后不确定、治疗费用高及躯体不适有关（依据GAD-7得分12分、患者自述“怕撑不住”）潜在并发症骨髓抑制、放射性肺炎、免疫相关不良反应（irAEs）（依据既往化疗后Ⅲ度骨髓抑制、放疗靶区覆盖右肺上叶、使用免疫治疗）护理目标与措施护理目标与措施目标1改善气体交换，活动后血氧饱和度≥95%措施

①指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），用手感知腹部起伏，减慢呼吸频率；

②氧疗管理活动前低流量吸氧（1-2L/min），监测指脉氧，若＜93%及时调整；

③体位护理取半卧位（抬高床头30），减少回心血量，减轻肺淤血；

④与呼吸治疗师协作，每周2次雾化吸入（布地奈德+特布他林），缓解气道痉挛目标21周内胸痛评分降至2分以下，疼痛可控措施

①动态评估使用NRS评分表，每日早、中、晚各评估1次，记录疼痛诱因（如咳嗽、体位变化）；

②药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服，观察起效时间（约1小时）及副作用（胃肠道反应）；

③非药物干预胸痛时协助按压疼痛部位，播放轻音乐（张阿姨偏好古筝曲《高山流水》），指导渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）护理目标与措施目标32周内血清白蛋白升至35g/L，体重增加1-2kg措施

①营养评估联合营养科制定个体化方案，计算每日能量需求（25kcal/kg×48kg=1200kcal），蛋白质

1.2g/kg（

57.6g）；

②饮食指导少食多餐（每日6餐），早餐予蒸蛋+小米粥+肉松，加餐坚果（杏仁10g），午餐清蒸鱼（100g）+软米饭+菠菜，加餐酸奶（200mL），晚餐肉末豆腐+南瓜粥；

③口服营养补充餐后30分钟服用整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200mL bid；

④食欲调节餐前含服陈皮糖刺激唾液分泌，避免油腻食物，恶心时含姜片缓解目标42周内焦虑量表得分降至7分以下，患者能表达治疗信心护理目标与措施措施

①认知干预用“治疗地图”可视化讲解方案（放疗25次，免疫治疗每3周1次），重点说明调整原因（原方案淋巴结控制不佳，新方案更精准）；

②情绪支持建立“护患日记”，张阿姨每日记录感受，我下班前写鼓励留言（如“今天您吃了小半碗粥，进步很大！”）；

③家庭参与组织家属沟通会，指导女儿用“3分钟倾听法”（不打断、不评价、只回应），鼓励张阿姨表达需求；

④社会资源链接联系医院慈善基金，申请免疫治疗援助项目（经评估符合条件，后续费用降低50%）并发症的观察及护理骨髓抑制（重点监测放疗+免疫治疗叠加影响）观察每周查血常规2次，关注白细胞（＜

3.0×10⁹/L预警）、中性粒细胞（＜

1.5×10⁹/L需保护性隔离）、血小板（＜100×10⁹/L警惕出血）护理白细胞＜

2.0×10⁹/L时，病房紫外线消毒bid，限制探视；血小板＜50×10⁹/L时，避免碰撞，用软毛牙刷；遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）皮下注射，观察注射部位有无红肿放射性肺炎（放疗后2-3月高发）观察监测体温（＞

37.5℃警惕）、咳嗽性质（是否变为刺激性干咳）、血氧饱和度（静息状态＜94%）；听诊双肺有无细湿啰音护理放疗期间指导“肺保护呼吸法”（深吸气后屏气3秒再缓慢呼气），减少正常肺组织受照；若出现发热、气促，立即报告医生，配合激素（甲泼尼龙）治疗，做好口腔护理（激素易诱发真菌感染）免疫相关不良反应（irAEs）观察重点关注肺炎（咳嗽加重、胸痛）、结肠炎（腹泻＞3次/日）、肝炎（食欲骤减、尿黄）张阿姨使用帕博利珠单抗后第2周，出现轻度皮疹（胸背部散在红斑），无瘙痒护理皮疹处予炉甘石洗剂涂抹，避免抓挠；告知患者“这是免疫激活的信号，不一定是坏事”；若出现≥2级irAEs（如腹泻4次/日），需暂停免疫治疗并予激素健康教育治疗期教育（住院期间）放疗指导标记线不可擦洗，穿棉质开衫减少摩擦；放疗后2小时内避免进食过热食物（防食管黏膜损伤）免疫治疗注意记录“治疗反应日记”（包括皮疹、腹泻、乏力等），出现新发症状及时联系护士（我们制作了“症状速查卡”，背面有24小时咨询电话）复查计划放疗结束后1月查胸部增强CT，每2周期免疫治疗后查肿瘤标志物、血常规、肝肾功能

2.出院后教育（随访3个月）营养延续发放“家庭营养手册”，包含10道易做的高蛋白食谱（如鸡蛋羹、鱼肉粥），提醒继续口服营养剂至血清白蛋白达标治疗期教育（住院期间）症状监测教会张阿姨女儿使用指脉氧仪，记录每日“3个关键数”（体温、血氧、大便次数），异常时拍照发至“医护-家属群”心理支持推荐加入医院“肺癌患者互助小组”，每月线下活动1次（我们曾组织手工课，张阿姨做了个布偶送给小病友，那天她笑得特别灿烂）总结总结回想起张阿姨的诊疗过程，最深刻的体会是MDT不仅是专家的“头脑风暴”，更是护理工作的“导航仪”从病理修正到方案调整，从生理护理到心理支持，每个环节都需要护士像“多面手”——既是病情观察者、治疗协作者，也是医患沟通的桥梁张阿姨完成25次放疗和4周期免疫治疗后，复查CT显示肺部病灶缩小至

1.5cm×

1.8cm，纵隔淋巴结短径

0.8cm，CEA降至

5.2ng/mL，ECOG评分1分出院时她拉着我的手说“以前觉得生病是‘被判了刑’，现在才知道，这么多医生护士在帮我‘打官司’”这句话让我明白，护理的温度，就藏在每一次细致的评估里，每一句耐心的解释里，每一次及时的干预里总结MDT模式下的肺癌护理，没有“标准答案”，只有“更精准的方案”和“更温暖的陪伴”未来，我们将继续以患者为中心，在多学科协作中提升专业能力，让每一位肺癌患者都能感受到治疗的路或许漫长，但绝不孤单谢谢。