医学多学科协作肺癌免疫治疗方案评估调整病理案例分析教学课件

医学多学科协作肺癌免疫治疗方案评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肿瘤科工作十余年的临床护理人员，我见证了肺癌治疗从“一刀切”到精准化、个体化的转变近年来，免疫治疗的兴起如同为晚期肺癌患者打开了一扇“生命之窗”，但随之而来的挑战也不容忽视——如何平衡疗效与毒性？如何根据患者动态变化调整方案？这些问题单凭某一学科难以解决记得三年前，科里收治了一位晚期肺腺癌患者，当时我们还在摸索免疫治疗的护理要点；而如今，医院已组建了包括肿瘤内科、呼吸科、放疗科、病理科、影像科、护理部在内的肺癌多学科协作（MDT）团队，每月固定开展病例讨论这个转变让我深刻体会到免疫治疗时代的肺癌管理，不再是“单打独斗”，而是需要多学科“排兵布阵”，更需要护理团队从“执行医嘱”转向“全程管理”前言今天分享的这个案例，正是MDT模式下免疫治疗方案评估调整的典型它不仅展现了治疗策略的动态优化，更凸显了护理在风险预判、并发症管理、患者支持中的关键作用希望通过这个案例，能为临床同仁提供可参考的实践路径病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了58岁的张叔他是一名退休工人，有30年吸烟史（日均20支），2022年8月因“持续干咳2月，伴右侧胸痛”就诊当地医院，胸部CT提示右肺上叶占位（大小约

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大，右侧胸膜转移；病理活检确诊为肺腺癌（非小细胞肺癌，NSCLC），基因检测提示EGFR、ALK、ROS1均为野生型，PD-L1表达85%（CPS评分40）初始治疗方案由肿瘤内科主导，MDT讨论后决定采用“帕博利珠单抗（200mg，q3w）联合培美曲塞+卡铂”的一线免疫联合化疗方案前2周期治疗后，张叔症状明显缓解咳嗽频率减少，胸痛消失，复查CT提示肿瘤缩小30%（部分缓解，PR）但第3周期用药后第10天，他突然出现发热（

38.5℃）、气促，血氧饱和度（SpO₂）降至88%（未吸氧状态）病例介绍此时，MDT团队紧急介入呼吸科会诊排除感染性肺炎，高分辨率CT显示双肺散在磨玻璃影（符合免疫相关性肺炎1级）；检验科快速回报炎症指标（CRP35mg/L，PCT

0.1ng/mL）无显著升高；肿瘤科评估免疫治疗获益仍大于风险，但需调整方案最终决策暂停帕博利珠单抗，予甲泼尼龙40mg/d（相当于

0.5mg/kg），同时继续完成第3周期化疗护理评估护理评估面对张叔的病情变化，护理团队第一时间启动了“动态评估-快速响应”流程，从生理、心理、社会多维度展开评估生理状态评估生命体征T

38.5℃，P105次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧2L/min）症状观察主诉“胸口发闷，爬2层楼就喘”，咳嗽无痰，无胸痛、咯血；听诊双肺底可闻及细湿啰音实验室指标血常规（WBC

8.2×10⁹/L，N72%）、肝肾功能（ALT45U/L，AST38U/L，肌酐78μmol/L）、心肌酶（CK-MB15U/L）均未见显著异常；免疫相关指标（IL-625pg/mL，TNF-α12pg/mL）轻度升高治疗相关评估记录免疫治疗用药时间（第3周期帕博利珠单抗用药后第10天）、化疗药物输注情况（培美曲塞已完成，卡铂输注后第5天），确认未使用过免疫检查点抑制剂（ICI）以外的生物制剂心理状态评估张叔入院时情绪低落，反复说“是不是治不好了？我拖累家里人”通过PHQ-9抑郁量表评估得分为12分（中度抑郁），GAD-7焦虑量表得分为10分（中度焦虑）其家属（女儿）表示，张叔确诊后一直拒绝外出，近期因病情反复更不愿交流社会支持评估家庭支持系统良好女儿是小学教师，女婿在企业工作，均能陪伴照护；经济状况中等，医保覆盖70%，自费部分可承担；居住环境为6楼无电梯房，日常活动需家人协助护理诊断护理诊断基于评估结果，结合N AN DA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题在右侧编辑区输入内容

1.气体交换受损与免疫相关性肺炎导致肺泡-毛细血管膜通透性增加有关依据SpO₂降低（88%），活动后气促，双肺湿啰音，胸部CT提示磨玻璃影体温过高与免疫炎症反应激活有关依据体温

38.5℃，无感染证据（PCT正常），IL-

6、TNF-α升高焦虑/抑郁与疾病反复、治疗不确定性及角色功能丧失有关1依据P HQ-

9、G AD-7评分异常，患者自述“拖累家人”，社交回避在右侧编辑区输入内容

24.潜在并发症免疫相关性肝炎/结肠炎/内分泌异常与I CI治疗相关依据帕博利珠单抗为PD-1抑制剂，可能引发多系统免疫相关不良反应（irAEs）

5.知识缺乏（特定）缺乏免疫治疗不良反应自我监测知识与首次出现3i rA Es、健康宣教不足有关依据患者及家属对“免疫性肺炎”认知模糊，曾误认为“感冒”未及时就诊护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、中期预防复发、长期提升生活质量”的分层目标，并联动MDT团队实施个体化护理目标148小时内改善气体交换，SpO₂维持≥92%（静息状态），活动后无显著气促措施氧疗管理初始予鼻导管吸氧2L/min，动态监测SpO₂；若SpO₂持续＜90%，遵医嘱升级为面罩吸氧（4-6L/min），必要时联系呼吸科行无创通气呼吸功能训练指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒，5组/次，3次/日）及有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），促进痰液排出（虽张叔无痰，但训练可增强呼吸肌力量）护理目标与措施体位干预取半坐卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低肺淤血；每2小时协助翻身拍背，预防坠积性肺炎目标224小时内体温降至38℃以下，48小时内恢复正常措施物理降温温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处，每30分钟更换位置，避免冻伤药物干预遵医嘱予甲泼尼龙40mg静滴（每日1次），观察用药后2小时体温变化；记录出入量，监测血糖（激素可能诱发高血糖）环境控制保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少盖被厚度，避免捂汗目标31周内焦虑/抑郁评分降低5分以上，患者主动表达治疗信心护理目标与措施措施心理疏导每日固定30分钟与张叔沟通，运用“共情-提问-反馈”技巧（如“我能理解您现在的担心，之前治疗有效果，这次调整方案也是为了更安全地控制肿瘤”）；鼓励家属参与，引导女儿分享“爸爸教我骑自行车”等温暖回忆，唤醒情感联结认知行为干预制作“治疗进展卡”，记录每次治疗后的症状改善（如“第1周期后咳嗽减少”“第2周期后能爬3层楼”），帮助张叔看到积极变化；推荐正念冥想音频（科室与心理科合作录制），每日睡前听10分钟目标4住院期间无Ⅱ级及以上irAEs发生，早发现早处理措施系统监测护理目标与措施肺部每日听诊呼吸音，询问“今天呼吸比昨天轻松吗？”；肝脏观察皮肤/巩膜黄染，每周查ALT、AST（张叔治疗前ALT45U/L，需警惕升高＞3倍）；胃肠道记录大便次数、性状（腹泻＞4次/日需警惕结肠炎）；内分泌监测晨起空腹血糖（激素可能影响），询问“最近有没有特别口渴、乏力？”（警惕甲状腺功能异常）多学科联动与主管医生约定“异常指标2小时反馈”机制，如ALT升至120U/L时立即汇报，启动激素剂量调整或加用免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）目标5出院前患者及家属掌握irAEs自我监测要点，能正确识别“需立即就诊”的症状护理目标与措施措施可视化宣教制作“免疫治疗注意事项手册”，用漫画形式标注关键症状（如发热＞

38.5℃、持续腹泻＞2天、眼干/视力模糊）；发放“症状监测表”，指导每日记录体温、呼吸频率、大便次数情景模拟模拟“气促加重”场景，让张叔女儿演示如何测量SpO₂、联系医生；模拟“发热”场景，指导物理降温操作（避免酒精擦浴）并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫治疗的“双刃剑”特性在张叔身上体现得尤为明显——它带来了肿瘤退缩，也引发了肺炎在整个治疗过程中，我们重点关注了以下3类并发症免疫相关性肺炎（irPneumonitis）观察要点症状新发或加重的咳嗽（干咳为主）、气促、胸痛、发热；体征呼吸频率增快（＞20次/分）、SpO₂下降、肺部啰音；辅助检查胸部CT（磨玻璃影、实变影）、血气分析（PaO₂降低）护理重点早识别张叔出现发热、气促时，我们第一时间排除了感染（无脓痰、PCT正常），结合用药时间（ICI后2-12周高发），快速考虑irPneumonitis；早干预遵医嘱予激素治疗，同时教育患者“即使症状缓解也不能自行减药”（激素需逐渐减量，避免反跳）；动态评估每周复查胸部CT，对比病灶变化（张叔治疗后第7天CT显示磨玻璃影吸收30%）免疫相关性肝炎（irHepatitis）观察要点症状食欲减退、恶心、右上腹隐痛；体征皮肤/巩膜黄染、肝区叩击痛；实验室指标ALT/AST＞3倍正常值上限（ULN），总胆红素＞2倍ULN护理重点用药管理张叔治疗期间需同时使用化疗药物（培美曲塞可能引起肝损伤），因此我们每日观察输液后反应，提醒医生“注意药物叠加毒性”；饮食指导鼓励低脂、高蛋白饮食（如鱼肉、鸡蛋），避免油腻食物（减轻肝脏负担）；心理支持部分患者因“转氨酶升高”过度焦虑，需解释“1-2级肝损伤通过激素可控制，不影响后续治疗”免疫相关性肝炎（irHepatitis）

3.免疫相关性内分泌疾病（irEndocrinopathy）观察要点甲状腺功能异常（最常见）甲亢（心悸、手抖）或甲减（乏力、水肿）；垂体炎头痛、视野缺损、尿崩（多饮多尿）；肾上腺功能不全低血压、低血糖、乏力护理重点基线筛查张叔治疗前已查甲状腺功能（TSH

2.1mIU/L，正常）、皮质醇（8AM20μg/dL，正常），作为后续对比；症状追踪每周询问“最近有没有特别怕热或怕冷？”“有没有觉得比以前更累？”；应急处理若出现低血压（BP＜90/60mmHg），立即取平卧位，快速补液，通知医生健康教育健康教育出院前1天，我们为张叔和家属开展了“一对一”健康教育，内容紧扣“防复发、早识别、促康复”三大核心治疗相关知识解释“免疫治疗调整方案”的原因“之前的肺炎是身体免疫细胞‘过度激活’攻击了肺组织，现在暂停免疫药、用激素是为了‘降温’，等肺功能恢复后，可能还能继续用（需MDT再次评估）”强调化疗的重要性“培美曲塞+卡铂能直接杀伤肿瘤细胞，这次化疗完成后，我们会复查CT看肿瘤控制情况”自我监测指导02呼吸记录静息状态下呼吸频率（正常12-20次/分），活动后（如爬楼梯）是否需要休息；04皮肤/眼睛观察是否发黄（可能提示肝炎）、眼干/畏光（可能提示葡萄膜炎）01体温每日早晚各测1次，03＞38℃或伴有气促时立即就诊；大便每日次数（正常1-2次），若＞3次/日或呈稀水样，留取标本送检；生活方式指导123运动制定“渐进式康戒烟明确告知“吸烟营养推荐“三高一低”复计划”出院1周内会降低免疫治疗疗效，饮食（高蛋白、高维生以室内慢走为主（每次增加肺炎复发风险”，素、高纤维、低脂肪），10分钟，2次/日），2周后可增加到15分钟/为张叔联系医院戒烟门如鸡蛋、牛奶、西兰花、次，避免剧烈运动（如诊（提供尼古丁贴片）；燕麦；跑步、爬山）随访计划出院后第1周门诊复查血常规、肝肾功01能、甲状腺功能；建立“微信随访群”（主管医生、责0402任护士、患者家属），规定“非紧急出院后第2周胸部CT评估肺炎吸收情况；问题当日回复，紧急情况立即联系”03出院后第4周MDT复诊，决定是否重启免疫治疗；总结总结回顾张叔的治疗历程，从初始方案的制定到肺炎后的调整，从生理症状的控制到心理状态的改善，每个环节都渗透着MDT的智慧与护理的温度这个案例给我们带来三点启示第一，免疫治疗需要“动态评估”PD-L1表达、肿瘤负荷、患者状态都可能随时间变化，MDT团队需定期（每2-3周期）重新评估疗效与风险，避免“一药到底”第二，护理是irAEs管理的“前哨”护士与患者接触最密切，通过细致的症状观察、心理支持和健康教育，能显著提高irAEs的早期识别率（张叔的肺炎从出现症状到确诊仅用了4小时）第三，患者参与是治疗成功的“关键”当张叔从“拒绝交流”到主动问“下次复查是什么总结时候”，当家属从“手足无措”到熟练使用症状监测表，我们看到了“共同决策”的力量作为临床工作者，我们既要掌握免疫治疗的前沿知识，更要读懂患者的“心灵密码”正如张叔出院时说的“一开始我害怕‘免疫药’，现在知道它需要‘小心呵护’——你们的耐心，让我有了继续战斗的勇气”这或许就是我们坚持的意义不仅要延长生命的长度，更要温暖生命的宽度谢谢。