医学多学科协作肺癌放疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学多学科协作肺癌放疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤放疗科的护士站里，望着走廊尽头放疗室的红灯，我总会想起三年前参与的那个肺癌病例——它像一面镜子，照见了多学科协作在肿瘤治疗中的关键价值，也让我更深刻理解了护理工作在放疗疗效评估中的独特作用肺癌，这个连续15年居我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位的健康杀手，近年来随着精准放疗技术的发展，局部控制率已从传统放疗的30%提升至60%以上但放疗疗效的评估绝非照完片子看缩小这么简单病理类型决定放疗敏感性，分子分型影响剂量调整，患者体能状态关系耐受程度，而放射性损伤的早期识别更需要多学科动态监测我所在的医院自2018年成立肺癌多学科诊疗（MDT）中心，整合了放疗科、胸外科、肿瘤内科、影像科、病理科、营养科及护理团队，每一例肺癌放疗患者的疗效评估，都是这个团队共同解题的过程前言今天要分享的，是2021年经MDT全程管理的一例肺鳞癌患者的放疗护理实践从初次门诊到放疗结束后3个月随访，从病理报告的反复研读到达成最佳疗效的每一步，我们团队的每一次讨论、每一项护理措施，都在诠释着多学科协作如何让放疗疗效评估更精准、更有人文温度病例介绍病例介绍2021年4月12日，58岁的张叔由女儿搀扶着走进放疗科门诊他个子不高，背微微佝偻，说话时总捂着右胸——这是他近2个月来最明显的症状一开始以为是干活累的，后来咳嗽带血丝，夜里疼得睡不着门诊CT提示右肺上叶占位（大小

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大；支气管镜活检病理确诊为中分化肺鳞癌（cT2bN2M0，ⅢA期）患者有30年吸烟史（日均20支），合并高血压（规律服药控制稳定），KPS评分（卡氏功能状态评分）70分（能自由活动但需部分帮助）MDT讨论在4月19日展开胸外科认为肿瘤位置靠近肺门，手术风险高；肿瘤内科建议新辅助化疗2周期后评估手术可能，但患者拒绝化疗（听说化疗反应大，病例介绍我这把老骨头扛不住）；放疗科结合PET-CT（SUVmax

12.3）及病理结果（PD-L1表达阴性），提出根治性三维适形放疗（66Gy/30f）联合同步小剂量化疗（顺铂40mg/周）方案；影像科强调需标记GTV（大体肿瘤体积）时避开右主支气管3mm以上，避免放射性狭窄；病理科特别指出肿瘤组织中存在灶性坏死，提示放疗需关注局部剂量补足最终，张叔选择了放疗联合小剂量化疗方案4月25日，定位CT完成，5月6日正式开始放疗作为责任护士，我全程参与了他的治疗过程——从第一次放疗前握着他颤抖的手解释机器不会疼，就是有点嗡嗡声，到每周监测血常规时听他说闺女给我炖了萝卜汤，这个过程让我更直观地看到疗效评估不仅是影像科的缩小率，更是患者症状缓解、生活质量提升的感受度护理评估护理评估接手张叔的护理时，我做了系统的评估——这是后续制定护理计划的基石身体状况评估生命体征T

36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（高血压控制可）症状评估右胸隐痛（VAS评分3分），晨起刺激性干咳（每日约5次），偶有痰中带血丝（近1周未再出现），无发热、气促营养状况身高168cm，体重58kg，BMI

20.5（正常低限）；血清白蛋白38g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足放疗相关评估靶区覆盖右肺上叶病灶及纵隔淋巴结，肺V20（受20Gy照射的肺体积）28%（≤30%为安全阈值），脊髓最大剂量38Gy（≤45Gy安全），心脏V30（受30Gy照射的心脏体积）15%（≤30%安全）心理社会评估张叔是家里的顶梁柱，平时在工地做木工，妻子务农，女儿刚工作不久确诊后他总说治不好就别浪费钱，但女儿偷偷告诉我他夜里翻来覆去看我的结婚照，说还没抱外孙焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要顾虑是放疗伤身体治了也活不久治疗依从性评估患者对放疗认知仅停留在照X光，担心辐射会传给家人；对同步化疗（顺铂）的副作用（恶心、乏力）有恐惧，曾问我能不能只做放疗？这些评估结果像一张网，把张叔的整体状态清晰呈现出来——他不仅是一个肺鳞癌ⅢA期患者，更是一个担心拖累家人、渴望看到下一代的父亲护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断，每一项都紧扣多学科协作下的疗效评估目标急性疼痛（右胸）与肿瘤侵犯胸膜及放疗初期组织水肿有关依据是VAS评分3分，患者主诉咳嗽或翻身时加重营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、食欲减退有关依据是BMI

20.

5、前白蛋白降低，患者自述闻到油味就恶心焦虑与疾病预后不确定、治疗副作用恐惧有关依据是SAS评分52分，反复询问能活多久潜在并发症（放射性肺炎、食管炎）与放疗靶区覆盖肺及食管有关依据是肺V2028%（接近阈值）、食管受照剂量45Gy（≥40Gy易发生食管炎）护理诊断知识缺乏（放疗及化疗相关知识）与未接触过相关教育有关依据是患者对放疗原理、防护措施、化疗副作用认知不足这些诊断不是孤立的——疼痛会加重焦虑，焦虑会影响食欲，而营养状况又直接关系放疗耐受性和疗效护理的核心，就是通过干预打破这个负向循环，为疗效评估创造良好的身体和心理基础护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确让张叔顺利完成放疗（30次），减轻治疗相关不适，预防严重并发症，治疗结束时KPS评分≥80分，体重较基线增加2kg，焦虑评分≤40分围绕这些目标，我们联合多学科展开了系统干预疼痛管理从忍耐到控制放疗前3天，张叔的胸痛加重到VAS4分（因肿瘤周围组织开始水肿）我们请疼痛科会诊，制定了阶梯镇痛方案轻度疼痛时用热敷（每日2次，每次20分钟）+分心术（听评书、和女儿视频）；中重度疼痛（VAS≥5分）时短期口服塞来昔布（200mg bid）同时教会张叔疼痛日记，记录疼痛时间、诱因、缓解方式到放疗第10次，他的VAS评分稳定在2分，说现在能睡整觉了，比之前强多了营养支持从吃不下到主动吃营养科为张叔定制了高能量密度饮食早餐藕粉+蒸蛋+少量肉松（避免油腻），午餐鱼肉粥（50g鱼肉+100g大米）+蒸南瓜，加餐酸奶+坚果（每日20g），晚餐豆腐汤+软面条我们每天记录饮食摄入量，发现他对甜味接受度高，就建议女儿做山药泥、红枣粥放疗第2周，前白蛋白升至210mg/L，体重增加1kg他笑着说护士教的少量多餐真管用，现在能吃下半碗红烧肉了！心理干预从绝望到希望我们联合心理科做了3次针对性疏导第一次用事实教育，展示类似分期患者放疗后5年生存率（约35%）；第二次用成功案例，请一位放疗后康复的患者分享经历；第三次用家庭参与，和张叔女儿一起制定治疗里程碑（完成10次放疗吃顿饺子，完成20次拍张全家福）放疗中期，他主动问做完放疗能去公园遛弯吗？这让我们知道，他心里的希望种子发芽了治疗配合从害怕到信任每天放疗前，我会陪他走到模拟机室，指着屏幕说您看，这个亮斑就是肿瘤，今天我们要打它3分钟，就像晒太阳能杀菌一样针对辐射担忧，我拿铅衣演示您身上的铅衣能挡住99%的射线，做完治疗抱孙子没问题同步化疗期间，提前用生姜片贴内关穴预防恶心，备好凉毛巾缓解乏力放疗第5次，他说护士，我现在一点都不怕机器了，它就是我的抗癌战友这些措施不是单兵作战——疼痛科的用药指导、营养科的饮食方案、心理科的疏导技巧，都让护理更专业；而我们的日常观察（如饮食量、疼痛变化）又为多学科调整方案提供了依据并发症的观察及护理并发症的观察及护理放疗第15次，张叔出现新情况咽干、吞咽时胸骨后隐痛——这是放射性食管炎的早期信号我们立即启动并发症监测流程放射性食管炎观察要点每日询问吞咽疼痛程度（VAS评分）、是否拒食、有无发热（警惕食管溃疡合并感染）张叔的VAS评分从1分（放疗第12次）升至3分（第15次），无发热护理措施饮食调整改半流质（如鸡蛋羹、米糊），避免过烫、辛辣，每次进食后喝100ml温水冲洗食管局部用药康复新液10ml含服（缓慢吞咽，保留3分钟），每日3次，促进黏膜修复症状记录制作吞咽日记，记录进食种类、疼痛时间，反馈给放疗科调整食管受照剂量（后续将食管最大剂量从45Gy降至42Gy）放射性肺炎放疗第20次，张叔出现干咳加重（每日10余次）、活动后气促（爬2层楼需休息）我们立即联系影像科做胸部CT，提示右肺上叶斑片状渗出影（放射性肺炎Ⅰ级）观察要点监测血氧饱和度（SPO₂）、呼吸频率（R）、有无发热（＞38℃提示合并感染）张叔SPO₂96%（吸空气），R20次/分，无发热护理措施氧疗间断低流量吸氧（1-2L/min），每日3次，每次30分钟药物干预遵医嘱予地塞米松5mg ivqd（连用5天），联合氨溴索30mg bid雾化（稀释痰液）呼吸训练教腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇），每日3组，每组10次，改善肺功能放射性皮肤反应放疗第25次，照射野皮肤出现红斑（RTOG1级），张叔说有点痒护理措施避免刺激穿纯棉开衫，不用肥皂清洗，温水轻拍清洁外用药比亚芬乳膏薄涂（放疗后4小时使用），每日2次宣教告知不要抓挠，红斑2周内会消退，缓解他的紧张这些并发症的处理，再次体现了多学科协作的价值影像科的及时CT、呼吸科的肺炎分级判断、药剂科的药物调整建议，都让护理干预更精准到放疗结束时，张叔的食管炎VAS评分降至1分，肺炎渗出影吸收，皮肤反应消退，顺利完成了30次放疗健康教育健康教育放疗结束不等于治疗结束我们为张叔制定了三级健康教育计划，覆盖出院前、出院1个月、3个月随访出院前重点防复发、识急症饮食指导继续高营养、易消化原则，每日蛋白质摄入≥60g（相当于2个鸡蛋01+200ml牛奶+50g瘦肉），多吃白梨、百合润肺02活动指导每日散步30分钟（以不感疲劳为度），避免去人多场所（防呼吸道感染）症状监测教会张叔和女儿识别危险信号——持续发热（＞

38.5℃）、胸痛加剧03（VAS≥5分）、痰中带血＞3天，需立即就诊复查计划放疗后1个月查胸部CT+血常规+肝肾功能，3个月查PET-CT评估疗效（我04们特别强调即使没症状也要来，早期复发可能没感觉）出院1个月重点调心态、强体质电话随访时，张叔说能自己做饭了，但仍担心肿瘤没消干净我们鼓励他加入医院抗癌俱乐部，参加每周一次的八段锦活动；建议女儿陪他看孙子（外孙女刚满1岁），用天伦之乐转移注意力出院3个月重点定长期，树信心复查PET-CT显示原病灶SUVmax降至

3.2（提示活性明显抑制），纵隔淋巴结缩小至

0.8cm×

0.6cm（部分缓解）我们拿着片子和他解释您看，肿瘤就像被浇了冷水，现在处于休眠状态同时制定长期随访计划（每6个月复查CT，每年查PET-CT），强调戒烟（张叔已成功戒烟3个月）的重要性健康教育不是一次性说教，而是持续的关系维护当张叔出院时说护士，我记着每月来复查，当他3个月后带着外孙女的照片给我们看，这些瞬间让我明白护理的温度，就藏在这些被记住的细节里总结总结站在2024年的春天回望，张叔的案例像一本生动的教材，教会我太多多学科协作不是各说各话，而是围绕患者需求的信息共享——病理科的灶性坏死提示需要关注局部剂量，影像科的食管受照剂量指导护理重点监测吞咽情况，营养科的饮食方案让放疗耐受性提升，这些细节的串联，让疗效评估从单一指标变成整体评价护理在疗效评估中绝非辅助角色，而是动态观察者——我们记录的疼痛评分变化，可能提示肿瘤进展或放疗起效；我们监测的体重波动，直接关系患者能否耐受后续治疗；我们发现的并发症早期信号，能为多学科调整方案争取黄金时间更重要的是，疗效评估的终极目标，是让患者活得更好——张叔放疗后3个月能抱外孙女，能在公园和老伙计下棋，能笑着说我还能再干几年，这比任何缩小率都更有意义总结现在，每当我在MDT讨论会上分享这个案例，总会想起张叔出院时说的那句话你们不仅治我的肺，更治我的心这或许就是医学多学科协作的最高境界——用技术治愈身体，用温度治愈心灵，让每一例放疗疗效评估，都成为患者走向新生的阶梯谢谢。