医学多学科协作肺癌靶向治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学多学科协作肺癌靶向治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为肿瘤科临床护理工作者，我常被肺癌患者的治疗困境触动——传统放化疗副作用大、疗效有限，而靶向治疗的出现为驱动基因阳性患者打开了“精准治疗”的大门但靶向治疗并非“一劳永逸”基因检测结果的解读需要病理科、分子诊断科的支持，疗效评估需影像科、肿瘤内科动态协作，副作用管理更离不开护理团队的精细干预这让我深刻体会到肺癌靶向治疗的全程管理，本质上是多学科协作（MDT）的“接力赛”去年，我参与了一例晚期肺腺癌患者的MDT管理，从初始基因检测到靶向药物调整，从疗效评估到并发症控制，团队20余人（涵盖肿瘤内科、呼吸科、病理科、影像科、护理、心理科）共同参与这个案例不仅验证了MDT的价值，更让我意识到通过真实病例的教学分享，能帮助年轻医护更直观理解“疗效评估-病理调整-护理干预”的闭环逻辑今天，我将以第一视角还原这一过程，希望为临床教学提供参考病例介绍病例介绍患者张女士，58岁，退休教师，2022年9月因“反复干咳3月，加重伴胸痛1周”入院既往体健，无吸烟史，家族中无肿瘤病史初诊经过症状干咳以夜间为甚，影响睡眠；左胸隐痛（VAS评分3分），深呼吸时加重；无发热、咯血检查胸部CT示左肺上叶占位（

4.5cm×

3.8cm），纵隔淋巴结肿大；全身骨扫描未见骨转移；经超声支气管镜（EBUS）活检，病理回报肺腺癌（腺泡型为主，分化中等），免疫组化TTF-1（+）、Napsin-A（+），Ki-67（30%）病例介绍基因检测（组织样本）EGFR19外显子缺失突变（19del），ALK、ROS1阴性；PD-L1表达（CPS=2）初始治疗MDT讨论（2022年10月）认为患者为cT2bN2M0（ⅢB期），不可手术；EGFR19del阳性，首选一代靶向药吉非替尼（250mg qd）疗效评估与调整2023年1月（用药3月）复查胸部CT示肿瘤缩小至

2.8cm×

2.5cm（PR，部分缓解），症状缓解（干咳消失，胸痛VAS评分1分），疗效评价“有效”2023年5月（用药7月）患者主诉“近2周活动后气促，偶有痰中带血丝”；CT示左肺病灶增大至

3.5cm×

3.2cm（PD，疾病进展），纵隔淋巴结增多；血CEA由治疗前32ng/ml升至58ng/ml病例介绍MDT再次讨论考虑靶向耐药，需明确耐药机制重新活检（经皮肺穿刺）病理提示原腺癌成分仍存，新增少量小细胞癌分化（约15%）；基因检测示EGFR19del仍阳性，新增MET扩增（拷贝数

6.2）调整方案2023年6月起，予吉非替尼联合MET抑制剂（赛沃替尼），同时针对小细胞癌成分加用依托泊苷+卡铂（4周期）护理评估护理评估在张女士的全程管理中，护理团队的评估贯穿始终，从入院到治疗调整，我们通过“动态观察-数据记录-多维度分析”，为后续干预提供依据身体评估（重点）症状监测初始干咳频率（夜间8-10次/晚）、胸痛性质（钝痛，与体位无关）；靶向治疗后2周，患者主诉“面部、后背起红疹，偶尔痒”（皮肤毒性1级）；耐药进展期，气促（静息时无，爬2层楼即感憋闷）、痰中带血（每日1-2口，淡红色）体征与指标治疗前PS评分1分（能自由活动）；治疗后3月PS评分0分；耐药期PS评分2分（生活可自理，但不能工作）；血氧饱和度（静息98%，活动后95%）；体重（治疗前58kg，治疗3月59kg，耐药期56kg）实验室数据肝功能（ALT/AST始终正常）、肾功能（肌酐稳定）、血常规（白细胞、血小板无明显下降）；血乳酸脱氢酶（LDH）在耐药期由180U/L升至245U/L（提示肿瘤负荷增加）心理社会评估张女士性格细腻，初诊时反复问“靶向药能吃多久？会不会耐药？”（焦虑）；治疗有效后，她常主动分享“现在能去公园遛弯了”（情绪积极）；耐药期则沉默寡言，甚至说“是不是没希望了”（抑郁倾向）家庭支持方面，女儿每周陪诊，丈夫负责日常照料，但经济压力较大（靶向药+化疗月均自费

1.2万元）治疗相关评估用药依从性吉非替尼每日晨起空腹服用，前3月依从性100%；耐药期因“担心副作用”曾自行停药2天（经护士宣教后纠正）副作用记录吉非替尼治疗期间出现Ⅰ级皮疹（面部、躯干）、Ⅰ级腹泻（每日2-3次稀便）；赛沃替尼联合化疗后，出现Ⅱ级恶心（需止吐药控制）、Ⅰ级乏力（日常活动不受限）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护01理诊断，贯穿治疗全程急性疼痛（胸痛）与肿瘤侵犯胸膜有关02（依据VAS评分3分，深呼吸时加重）焦虑与疾病进展、治疗不确定性有关03（依据初诊及耐药期反复询问预后，睡眠质量差）有皮肤完整性受损的风险与靶向药物04（吉非替尼）副作用有关（依据治疗2周出现Ⅰ级皮疹，伴瘙痒）潜在并发症间质性肺病（ILD）与靶05向治疗相关（依据患者干咳史，需警惕药物诱发肺损伤）知识缺乏（特定的）与缺乏靶向治疗、06耐药应对的相关知识有关（依据自行停药2天，对副作用管理认知不足）护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层干预措施，强调“个体化+动态调整”急性疼痛（胸痛）目标24小时内胸痛VAS评分≤2分，1周内无影响睡眠的疼痛措施药物干预遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片（5mg bid），用药30分钟后评估疼痛变化（30分钟后VAS降至2分，1小时后1分）非药物干预指导患者采用“腹式呼吸法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟；调整体位（半卧位，背部垫软枕）减少胸膜牵拉动态评估每4小时询问疼痛感受，记录发作时间、诱因（如咳嗽、翻身），及时反馈医生调整用药焦虑目标3天内焦虑自评量表（SAS）评分由62分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施认知干预用“治疗时间表”图示讲解靶向治疗的“起效-稳定-耐药-调整”规律（如EGFR靶向药平均耐药时间9-13个月），告知“耐药≠无药可治，MDT会制定新方案”情感支持安排“抗癌同伴”（曾经历耐药但成功调整方案的患者）视频交流，张女士在对话中说“听她讲完，我觉得没那么慌了”家庭参与与家属沟通“患者需要的是陪伴而非过度安慰”，指导丈夫每晚陪她散步20分钟，女儿每周分享孙辈视频皮肤完整性受损的风险目标皮疹不进展至Ⅱ级（无渗液、破溃），1周内瘙痒缓解措施皮肤护理指导用温水（38℃）清洁，避免肥皂；面部涂抹无刺激保湿霜（如维生素E乳），躯干皮疹处涂炉甘石洗剂（每日3次）生活指导穿纯棉宽松衣物，避免日晒（外出戴宽檐帽、穿长袖）；修剪指甲防抓挠（张女士说“我以前总忍不住抓，现在知道越抓越严重了”）药物干预瘙痒明显时予氯雷他定（10mg qn），3天后瘙痒评分由4分（影响睡眠）降至1分（偶有轻微痒感）潜在并发症间质性肺病（ILD）目标早期识别ILD，发生率为0措施监测症状每日询问“是否有新发呼吸困难、持续性干咳加重”（张女士治疗期间未出现）；听诊双肺底有无爆裂音（每月1次）辅助检查每2月复查胸部高分辨CT（HRCT），重点观察有无磨玻璃影、网格状改变；监测血氧饱和度（静息及活动后）应急准备床头备吸氧装置，培训患者及家属“若突发气促加重（血氧＜92%），立即按呼叫铃”知识缺乏目标1周内掌握“靶向药服用方法、副作用识别、耐药应对”核心知识，依从性达100%措施分层宣教用“三问法”确认理解（如“吉非替尼什么时候吃？”“皮疹到什么程度要找护士？”“如果漏服药该怎么办？”）；制作“靶向治疗手册”（含服药时间、副作用图谱、紧急联系电话）同伴教育安排责任护士每日晨间查房时“随机提问”（如“今天的药吃了吗？有没有哪里不舒服？”），强化记忆出院延伸通过医院公众号推送“靶向治疗常见问题”系列科普，张女士女儿说“妈现在自己会看公众号，还教邻居阿姨呢”并发症的观察及护理并发症的观察及护理靶向治疗联合化疗的方案增加了并发症风险，我们重点关注以下3类，通过“预警指标-分级处理-团队协作”模式管理皮肤毒性（吉非替尼相关）观察要点皮疹出现时间（多在用药2周内）、部位（头面部、躯干）、分级（Ⅰ级散在红斑/丘疹；Ⅱ级融合红斑/丘疹，伴瘙痒；Ⅲ级大面积破溃、渗液）护理措施Ⅰ级加强皮肤保湿，避免刺激（已如前所述）Ⅱ级加用米诺环素（50mg bid）抗感染，外用

0.1%他克莫司软膏（每日2次），3天内评估进展Ⅲ级立即联系医生，暂停靶向药，请皮肤科会诊（本例患者始终为Ⅰ级，未进展）胃肠道反应（化疗相关）观察要点恶心呕吐频率（WHO分级0级无，Ⅰ级短暂，Ⅱ级需药物控制，Ⅲ级难以控制）、腹泻次数（≤4次/日为Ⅰ级，＞4次/日为Ⅱ级）护理措施恶心呕吐化疗前30分钟予帕洛诺司琼（

0.25mg iv），指导少量多餐（清淡流质，如小米粥、藕粉），避免油腻；若Ⅱ级以上，加用阿瑞匹坦（125mg d1，80mgd2-3）腹泻记录大便性状（稀便/水样便），查粪便常规排除感染；Ⅰ级腹泻予蒙脱石散（3g tid），Ⅱ级以上需补液（口服补液盐或静脉补液），并监测电解质（本例患者为Ⅰ级恶心、Ⅰ级腹泻，经干预后缓解）胃肠道反应（化疗相关）

3.间质性肺病（ILD，靶向治疗罕见但致命）观察要点新发或加重的干咳、活动后气促、发热（体温＞38℃）；HRCT示磨玻璃影、实变影；血气分析示低氧血症（PaO₂＜80mmHg）护理措施一旦怀疑ILD，立即停用靶向药，予高流量吸氧（5-8L/min），急查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）排除感染确诊后（经MDT）予甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）冲击治疗，监测肺功能（本例未发生）健康教育健康教育健康教育是“治疗-康复”的桥梁，我们分三阶段实施，强调“可操作性”与“家庭参与”

1.治疗前（入院1-3天）核心内容靶向治疗的原理（“精准攻击癌细胞的‘钥匙’”）、用药方法（空腹服用，不可掰开）、可能的副作用（“皮疹像小痘痘，不用怕但要注意护理”）工具用模型演示EGFR突变与靶向药结合过程，张女士边看边说“原来药是专门找突变的地方打，正常细胞不受罪”治疗中（每次化疗/靶向药调整后）核心内容副作用的自我监测（“如果皮疹从脸上长到胳膊，或者开始流水，一定要告诉我们”）、饮食指导（“多吃高蛋白（鱼、蛋），化疗期间忌生冷”）、活动建议（“每天走30分钟，累了就歇，别勉强”）互动让患者复述“今天的药几点吃？”“如果漏服超过12小时该怎么办？”（正确回答“下次正常时间吃，不要补服”）

3.出院后（每2周随访）核心内容复查计划（“出院后2周查血常规、肝肾功能，1月后做CT”）、症状预警（“如果突然喘得厉害，或者痰里血变多，马上来医院”）、心理支持（“有情绪波动可以打我们的随访电话，我们陪你聊”）治疗中（每次化疗/靶向药调整后）延伸建立“肺癌靶向治疗患友群”，定期推送科普（如“耐药了怎么办？”“如何应对冬季干咳”），张女士现在是群里的“热心分享者”，常说“我走过的弯路，不想别人再走”总结总结回顾张女士的治疗历程，我最深的体会是肺癌靶向治疗的成功，是“病理-基因-影像-临床-护理”多学科协作的成果，而护理贯穿全程，是“疗效评估-调整-维持”的关键纽带从初始基因检测明确靶点，到耐药后二次活检揭示小细胞转化+MET扩增，病理科的精准诊断为治疗调整提供了“分子地图”；影像科的动态评估（CT、血CEA）让我们及时捕捉到疾病进展；护理团队通过细腻的症状观察、心理支持、并发症预防，帮助患者“扛过”治疗中的每一个难关这个案例也给教学带来启示未来的肿瘤护理教学，需强化“MDT思维”——不仅要掌握护理技能，更要理解病理、基因、影像等多学科知识，才能在临床中“看得懂报告、说得出依据、做得到干预”总结最后，我想以张女士的话结尾“刚开始我以为治病就是医生开方、护士打针，现在才明白，是这么多专业的人一起托着我走”这，就是多学科协作的温度（全文约4800字）谢谢。