医学多学科协作胰腺癌化疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学多学科协作胰腺癌化疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事肿瘤护理工作15年，见过太多被胰腺癌“困住”的患者记得刚入职时，带教老师说过一句话“胰腺癌是‘癌中之王’，不是因为它发病率高，而是因为它太‘狡猾’——早期无症状，发现时80%已是晚期；它太‘顽固’，对传统放化疗不敏感，5年生存率长期徘徊在8%左右”但这几年，随着多学科协作（MDT）模式的推广，我们开始看到转机通过外科、肿瘤内科、影像科、病理科、护理团队的紧密配合，不仅能更精准评估化疗疗效，还能动态调整治疗方案，让患者获得更个体化的照护今天要分享的案例，正是一个典型的MDT协作下的胰腺癌化疗全程管理从患者确诊时的绝望，到4周期化疗后病理提示“肿瘤退缩分级（TRG）2级”的转机；从最初因呕吐无法进食的虚弱，到能自己散步买菜的康复——每一步都离不开多学科团队的信息共享与协作希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解在胰腺癌的治疗中，护理不仅是“执行医嘱”，更是连接各学科、观察疗效、保障安全的关键环节病例介绍病例介绍2023年3月，58岁的张叔被家人搀扶着走进我们科他捂着左上腹，眉头紧蹙“大夫，我这疼了快俩月，以为是胃病，吃胃药不管用，最近还瘦了10斤”门诊CT提示胰体尾部占位（

4.2cm×

3.8cm），CA19-9＞1000U/ml（正常＜37），超声内镜引导下穿刺活检确诊为胰腺导管腺癌（中分化）胸腹部增强CT未见远处转移，但肿瘤包绕腹腔干动脉，外科评估为“交界可切除”（borderline resectable），建议先行新辅助化疗（mFOLFIRINOX方案），2-4周期后再评估手术可能张叔是家里的顶梁柱，老伴张婶在菜市场卖菜，儿子刚工作，经济压力不小确诊时，他拉着我的手说“护士，我是不是没几天了？我走了，她们娘俩咋办？”这句话让我揪心——胰腺癌患者的心理负担，往往比躯体痛苦更沉重病例介绍治疗经过2023年4月-7月完成4周期mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂85mg/m²d1，伊立替康180mg/m²d1，5-FU400mg/m²静推d1，5-FU2400mg/m²持续泵注46h）第2周期后复查CA19-9降至320U/ml，CT示肿瘤缩小至

3.1cm×

2.8cm，动脉包绕程度减轻第4周期后CA19-958U/ml，MRI提示肿瘤边界清晰，腹腔干动脉周围脂肪间隙可见（SloanKettering评分从3分降至1分），MDT讨论认为已达“可切除”标准2023年8月行胰体尾+脾切除术，术后病理提示肿瘤大小

2.5cm×

2.0cm，镜下见大量纤维组织增生，存活癌细胞占比约15%（TRG2级，提示化疗有效）护理评估护理评估面对张叔这样的患者，我们护理团队在化疗前、中、后进行了系统评估，目的是“提前预判风险，动态调整方案”化疗前评估（4月）生理状态身高172cm，体重58kg（BMI

19.6，偏低）；NRS-2002营养风险评分3分（有营养风险）；疼痛VAS评分4分（间断左上腹隐痛）；血常规WBC

6.2×10⁹/L，Hb120g/L，PLT210×10⁹/L；肝肾功能ALT45U/L（轻度升高），肌酐78μmol/L（正常）；心电图窦性心律，大致正常心理状态SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），SDS抑郁量表48分（临界值）张叔反复问“化疗能缩小肿瘤吗？副作用是不是比癌症还难受？”张婶则悄悄说“他夜里总翻身，我假装睡着，其实听见他叹气”社会支持儿子在外地工作，每周视频一次；张婶能全程陪同，但对医学知识了解有限；家庭月收入约8000元，化疗费用（含医保）需自付约

1.2万/周期，经济压力中等化疗中评估（4-7月）副作用监测第1周期后出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC

3.2×10⁹/L），Ⅱ度恶心呕吐（每天呕吐2次）；第2周期后诉“手脚发麻”（奥沙利铂相关神经毒性，NCI-CTCAE1级）；第3周期起食欲逐渐恢复，体重增至60kg治疗依从性张叔初期因呕吐拒绝进食，经饮食指导后能少量多餐；按时完成化疗，未出现自行停药心理变化第2周期后CA19-9下降，张叔明显开朗，开始和同病房患者交流；但第3周期出现神经毒性时，又担心“治不好还遭罪”，经医护解释后缓解化疗后评估（8月手术前）疗效指标肿瘤体积缩小40%，CA19-9降至正常范围，病理TRG2级（提示化疗有效）手术耐受度BMI

20.3，Hb130g/L，PLT230×10⁹/L，肝肾功能正常；疼痛VAS评分1分（偶有隐痛）；体力状态ECOG0分（完全正常活动）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）疼痛（与肿瘤侵犯神经、化疗副作用相关）依据为患者主诉左上腹隐痛（VAS4分），化疗后无明显加重营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、化疗所致恶心呕吐相关）依据为BMI

19.6，NRS-2002评分3分，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）潜在并发症骨髓抑制、胃肠道反应、周围神经病变（与化疗药物毒性相关）依据为mFOLFIRINOX方案含奥沙利铂（神经毒性）、伊立替康（腹泻）、5-FU（黏膜炎）护理诊断焦虑（与疾病预后、经济压力相关）依据为SAS评分52分，患者反复询问疗效及费用知识缺乏（缺乏化疗相关知识及自我监测技能）依据为患者及家属对化疗副作用、饮食调整了解不足护理目标与措施疼痛管理目标2周内疼痛VAS评分≤3分，提高生活质量措施非药物干预指导患者采用“放松呼吸法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），疼痛时用热毛巾（40℃）局部外敷（避开化疗穿刺部位）；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力药物干预按WHO三阶梯原则，初期予对乙酰氨基酚

0.5g poq6h（必要时），疼痛无加重未升级阿片类药物动态评估每日晨晚间查房时用脸谱量表（针对文化程度较低患者）评估疼痛，记录发作时间、性质、缓解方式营养支持目标4周期化疗后BMI≥20，血清前白蛋白≥200mg/L措施饮食指导联合营养科制定“高能量密度饮食”（每口食物含

1.5kcal以上），推荐蒸蛋羹（加奶粉）、鱼肉泥、酸奶（含益生菌）；避免油腻、过甜食物（易诱发呕吐）口服营养补充（ONS）每日补充全营养制剂（如瑞代）500ml，分2次餐后服用（减少饱腹感）症状干预化疗前30分钟予帕洛诺司琼

0.25mg静推（预防延迟性呕吐），呕吐后30分钟予苏打饼干+温水（中和胃酸，缓解不适）监测指标每周测体重（固定晨起空腹），每2周查前白蛋白、转铁蛋白并发症预防目标化疗期间不发生Ⅲ度及以上骨髓抑制、严重腹泻或神经毒性措施骨髓抑制化疗后第

7、

10、14天查血常规，WBC＜

3.0×10⁹/L时予重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）150μg皮下注射；指导患者戴口罩、勤洗手，避免去人群密集处（如菜市场）；PLT＜50×10⁹/L时，嘱避免碰撞、用软毛牙刷胃肠道反应伊立替康用药前30分钟予阿托品

0.5mg（预防急性胆碱能反应）；腹泻≥2次/天时，予洛哌丁胺2mg po，直至腹泻停止（不超过48小时）；并发症预防观察大便性状（有无黏液、脓血），必要时留取标本送检周围神经病变告知患者避免接触冷物（如冷饮、金属门把手），用温水刷牙；出现手脚麻木时，指导做“手指操”（握拳-伸指-对指，5组/次，3次/天）；评估神经毒性分级（N CI-C TCA E），Ⅰ级无需调整剂量，Ⅱ级以上联系医生心理护理目标2周内SAS评分≤50分，增强治疗信心措施认知干预用“疗效可视化”方法，将每次复查的CT图像（标注肿瘤大小）、CA19-9趋势图打印给患者，解释“肿瘤在缩小，指标在下降，说明治疗有效”社会支持组织“抗癌家属会”，邀请已手术患者分享经验（如“我当时也和您一样担心，但坚持化疗后真的切除了”）；鼓励儿子每周视频时多聊日常（如“最近小区种了新花”），减少“病情讨论”经济支持协助申请“癌症患者医疗救助基金”，联系药企获取奥沙利铂赠药（符合条件），减轻自付压力健康宣教目标化疗前患者及家属掌握90%以上关键知识措施制作“化疗小贴士”手册（图文版），重点标注骨髓抑制信号（发热、鼻出血）；神经毒性防护（戴手套拿冰箱食物）；呕吐时的应对（侧卧位，避免误吸）；演示PICC导管维护（张婶学会了消毒、换敷贴）；每周五下午固定“答疑时间”，解答患者疑问（如“化疗后脱发能恢复吗？”“吃中药影响化疗吗？”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张叔的4周期化疗中，我们重点关注了3类并发症，所幸均控制在Ⅰ-Ⅱ级，未影响治疗进程骨髓抑制（第1周期后）张叔第7天查血常规WBC

3.2×10⁹/L（Ⅰ级），Hb110g/L（Ⅱ级），PLT180×10⁹/L（正常）观察监测体温（

36.8℃），无咽痛、咳嗽；皮肤无瘀斑，牙龈无出血护理予rhG-CSF150μg qd×3天（WBC升至

4.5×10⁹/L）；指导张婶做饭时“生熟分开”，水果用盐水浸泡10分钟；暂停外出散步，改为室内慢走（病房走廊）周围神经病变（第2周期后）张叔主诉“指尖像触了静电，碰冷水更明显”（NCI-CTCAE1级）观察无垂足、构音障碍，肌力5级（正常）护理用温水袋（40℃）热敷双手10分钟/次，2次/天；张婶买菜时改买“预切好的蔬菜”（避免张叔接触冷菜刀）；告知“神经毒性可逆，停药后3-6个月会缓解”，减轻焦虑恶心呕吐（第

1、2周期）01第1周期后每天呕吐2次（Ⅱ级），第2周02观察呕吐物为胃内容物，无咖啡样物期降至1次（Ⅰ级）质；尿量＞1500ml/天（无脱水）03护理04调整用药顺序将5-FU泵注时间改为夜间（患者睡眠时，减少呕吐）；05推荐“少量多次”进食（每2小时吃3-506呕吐后用生理盐水漱口（预防口腔感染），记录呕吐时间、量口），避免空腹或过饱；健康教育健康教育手术前1周，我们针对张叔的康复需求，制定了“围手术期+出院后”健康教育计划，重点强调“延续性照护”围手术期（术前）呼吸训练指导腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓腹-呼气收腹），20次/组，3组/天（预防术后肺不张）；活动指导术后6小时床上翻身，24小时坐起，48小时床边站立（促进胃肠功能恢复）；管道护理讲解腹腔引流管的作用（引出血性液体），避免牵拉、打折，观察引流液颜色（正常为淡红色，若变浑浊需报告医生）出院后（术后）术后1个月内低脂半流质（如粥、面条），避12饮食管理免肥肉、油炸食品（胰腺切除后消化酶分泌减少）；3补充胰酶制剂（如得每通），随餐服用（剂量遵4监测体重（每周1次），若持续下降需返院调整医嘱）；饮食方案56警惕“术后胰瘘”发热（＞

38.5℃）、腹腔引症状监测流液淀粉酶升高；78记录CA19-9变化（每3个月复查，持续升高可观察大便性状（脂肪泻提示胰酶不足）；能提示复发）9心理调适出院后（术后）STEP1STEP2STEP3鼓励加入“胰腺癌建议张叔培养新爱家属注意“情绪反康复群”（有医护好（如养花、听哺”张婶不必总人员答疑）；戏），转移对疾病说“您别想太多”，的过度关注；可以说“今天菜市场有您爱吃的鲫鱼，我买了熬汤”总结总结回顾张叔的治疗全程，我最深的感受是胰腺癌的“难治”，不仅在于疾病本身，更在于它需要多维度、多学科的协作——影像科精准评估肿瘤退缩，病理科明确化疗疗效，护理团队保障治疗安全，心理科缓解患者焦虑……而护理作为其中的“纽带”，既要“眼观六路”（观察病情变化），又要“耳听八方”（传递各学科信息）张叔手术那天，我去病房送他他拉着我的手说“护士，我现在信了，只要大家一起使劲，癌中之王也没那么可怕”这句话让我眼眶发热——医学的温度，不正是在这些“一起使劲”的瞬间吗？当然，这个案例也有不足比如张叔第3周期出现轻度肝功能异常（ALT58U/L），我们虽予保肝治疗（谷胱甘肽），但未提前进行药物代谢基因检测（如UGT1A1），若能早期识别伊立替康代谢慢的患者，或许能减少副作用这也提醒我们未来的护理工作需要更深入参与MDT，从“执行护理”转向“精准护理”总结最后想说胰腺癌患者的每一次“转机”，都来自无数人的“坚持”——患者坚持治疗，家属坚持陪伴，医护坚持探索愿我们能带着这份坚持，在MDT的道路上走得更稳、更远，让更多“张叔”看到希望谢谢。