医学多学科协作胰腺癌化疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学多学科协作胰腺癌化疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着走廊尽头那扇写着“MDT会诊室”的门，我总会想起去年经手的那位胰腺癌患者老陈作为从事肿瘤护理十余年的“老护理”，我太清楚胰腺癌为何被称为“癌王”——起病隐匿、进展迅猛、5年生存率不足10%而化疗，是中晚期患者最主要的全身治疗手段，但个体差异大、耐药性难预测，如何精准评估疗效并动态调整方案，成了临床难题近年来，我们科室参与的多学科协作（MDT）模式逐渐成熟外科、肿瘤内科、影像科、病理科、营养科、护理组每周固定时间“围炉会诊”，从“各自为战”转向“协同作战”老陈的病例，正是MDT在化疗疗效评估与调整中发挥关键作用的典型今天，我想用这个真实案例，和大家一起梳理“从护理视角看MDT如何赋能胰腺癌化疗全程管理”的实践路径病例介绍病例介绍老陈，65岁，退休教师，2022年8月因“上腹痛伴纳差2月，皮肤黄染1周”入院记得他第一次来的时候，扶着家属的胳膊，眉头拧成一团“护士，这肚子像被火烤着疼，夜里根本睡不着”入院检查影像学上腹部增强CT提示胰头占位（

3.5cm×

3.2cm），侵犯胆总01管下段，肝内胆管扩张；病理超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA），病理回报为胰腺导管02腺癌（中分化）；肿瘤标志物CA19-91286U/mL（正常＜37），CEA

18.5ng/mL03（正常＜5）；肝功能总胆红素58μmol/L（正常＜20），直接胆红素32μmol/L04（正常＜

6.8），提示梗阻性黄疸MDT初始决策入院第3天MDT会诊外科评估无手术指征（肿瘤侵犯肠系膜上静脉），肿瘤内科建议先予胆道支架减黄，2周后启动化疗（吉西他滨1000mg/m²d

1、d8+白蛋白紫杉醇125mg/m²d

1、d8，q3w）；影像科确认CT为疗效评估基线；营养科制定高蛋白低脂饮食方案（每日热量25kcal/kg）；护理组负责疼痛管理与化疗反应监测治疗经过与疗效波动第1-2周期化疗老陈自述腹痛缓解（NRS评分从7分降至3分），CA19-9降至892U/mL，CT提示肿瘤缩小至

2.8cm×

2.5cm（PR，部分缓解）；第3周期后老陈开始出现持续性恶心，每日呕吐2-3次，进食量减半，CA19-9反弹至1120U/mL，CT显示肿瘤边缘模糊（SD，疾病稳定）；第4周期前MDT复评影像科提出“需警惕局部进展”，病理科复查穿刺组织（原标本）提示KRASG12D突变（可能与吉西他滨耐药相关），肿瘤内科调整方案为FOLFIRINOX（奥沙利铂85mg/m²d1+伊立替康180mg/m²d1+亚叶酸钙400mg/m²d1+5-FU400mg/m²静推+2400mg/m²持续泵注46h，q2w）；护理组同步调整护理重点为骨髓抑制与消化道反应预防护理评估护理评估从老陈入院到化疗方案调整，护理评估贯穿全程，像“探照灯”一样动态捕捉患者生理、心理、社会层面的变化身体状况评估症状管理入院时主诉“上腹痛（NRS7分，夜间加重）、皮肤瘙痒（因黄疸）、每日进食约2两稀粥”；化疗后第1周，腹痛缓解但出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC

3.2×10⁹/L）、Ⅱ度口腔黏膜炎（舌面散在溃疡）；方案调整后，呕吐频次增至4-5次/日（WHO分级Ⅱ度），体重2周内下降3kg（BMI从

22.1降至

20.5）体征监测每日监测生命体征（血压130/80mmHg左右，体温正常），每周复查血常规、肝肾功能（第3周期后ALT89U/L，较基线升高），每周期评估KPS评分（从60分升至70分后回落至60分）心理社会评估老陈是家里的“主心骨”，老伴退休后帮女儿带孩子，儿子在外地工作刚确诊时，他握着我的手说“护士，我不怕死，就怕拖累家人”焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），表现为入睡困难（每日睡眠＜5小时）、反复询问“还能活多久”；家属方面，老伴因照顾老陈累到低血糖，儿子请假回来但对治疗方案一知半解，家庭支持系统处于“高负荷”状态治疗相关评估化疗依从性老陈对化疗认知停留在“打毒药”阶段，第2周期时曾因恶心自行减少药量（被老伴发现及时制止）；护理需求反复询问“呕吐是不是说明化疗无效”“脱发能不能戴帽子”，对PICC导管维护（他置管后总担心“管子掉了”）过度关注护理诊断护理诊断基于系统评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛（上腹痛）与肿瘤侵犯神经丛及化疗药物刺激有关依据NRS评分≥3分，患者主诉“夜间痛醒”，使用曲马多后缓解不明显；营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗导致恶心呕吐、进食减少有关依据体重2周下降＞5%，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），BMI＜21；焦虑与疾病预后不确定、家庭照护压力有关依据GAD-7评分12分，患者失眠、反复询问病情；有感染的风险与化疗后骨髓抑制（WBC＜4×10⁹/L）有关依据第3周期后WBC

3.2×10⁹/L，中性粒细胞

1.8×10⁹/L（临界值）；知识缺乏（化疗方案调整、PICC维护）与信息获取不足有关依据患者对新药副作用（如奥沙利铂的神经毒性）不了解，对导管维护存在认知误区护理目标与措施护理目标与措施我们将护理目标拆解为“短期（1周）”“中期（2周期）”“长期（3个月）”，并联动MDT团队制定措施——护理不是“独角戏”，而是“协作网”中的关键一环急性疼痛管理（短期目标NRS评分≤3分）药物干预与疼痛科协作，调整镇痛方案为“奥施康定10mg bid+加巴喷丁300mg tid”（针对神经病理性疼痛），用药后30分钟评估效果；非药物干预指导患者“疼痛日记”记录（时间、程度、缓解方式），教授腹式呼吸法（疼痛时深吸气4秒-屏息2秒-缓慢呼气6秒，重复5次），夜间病房调暗灯光、减少噪音；MDT反馈每2日向肿瘤内科汇报疼痛控制情况，协助判断是否需调整化疗剂量（避免因疼痛影响疗效评估）

（二）营养支持（中期目标体重稳定，前白蛋白≥200mg/L）饮食指导联合营养科制定“少量多餐”方案（每日6餐，包括匀浆膳、营养补充剂），避免高脂（如肉汤）、产气（如豆类）食物；呕吐后30分钟给予常温米汤或口服补液盐（预防电解质紊乱）；急性疼痛管理（短期目标NRS评分≤3分）肠外营养第3周期后因进食量＜50%，经MDT讨论予“葡萄糖+氨基酸+脂肪乳”静脉营养（每日热卡1500kcal），监测电解质（重点关注血钾、血镁）；症状控制使用帕洛诺司琼（长效止吐药）联合阿瑞匹坦（NK-1受体拮抗剂），呕吐缓解后鼓励患者参与“美食小课堂”（观看家属制作的清淡饮食视频，刺激食欲）

（三）心理支持（长期目标GAD-7评分≤7分，睡眠≥6小时/日）个体干预每周2次“一对一”心理疏导，用“希望疗法”引导老陈回忆“带学生春游”“教孙子下棋”等正向事件，帮助他建立“我还能做很多事”的信念；家庭干预组织“家属课堂”，教老伴按摩缓解老陈肩颈酸痛、如何观察呕吐物性质，让儿子通过视频分享孩子的近况（老陈看到孙子画的“爷爷加油”画，当场红了眼眶）；社会支持联系医院“抗癌俱乐部”，安排一位同样接受过FOLFIRINOX方案的康复患者视频交流（“我当时吐了3天，现在不也能遛弯了？”），减少孤独感感染预防与知识教育010101骨髓抑制护理WBC＜PICC维护制作“导管新药教育针对FOLFIRINOX方案，用3×10⁹/L时实施保护性维护小卡片”（图示如“口诀法”讲解副作用隔离（限制探视、病房何穿衣、洗澡），每次“奥沙利铂，遇冷手嘴每日紫外线消毒2次），换药时让老陈自己观察麻；伊立替康，腹泻要指导患者“五部洗手法”穿刺点（“今天周围没别怕；5-FU，口腔常检（接触口鼻前必洗手），红肿，您看，恢复得很查”，并演示“如何用避免生鱼片、未洗净水好”），逐渐消除他的软毛牙刷刷牙”（预防果；焦虑；口腔黏膜炎）并发症的观察及护理并发症的观察及护理胰腺癌化疗的并发症像“隐藏的雷区”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”老陈治疗期间，我们重点防范了以下3类并发症骨髓抑制（最常见）FOLFIRINOX方案骨髓抑制发生率高达70%老陈第5周期化疗后第7天，复查血常规WBC

1.8×10⁹/L，中性粒细胞

0.8×10⁹/L（Ⅲ度），PLT85×10⁹/L（Ⅱ度）观察要点每日监测体温（＞

38.5℃立即汇报），观察有无牙龈出血、皮下瘀斑，询问“有没有头晕、乏力加重”；护理措施立即予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）200μg qd皮下注射，PLT＜50×10⁹/L时限制活动（避免碰撞），饮食改为软食（防口腔黏膜损伤），3天后复查WBC升至

3.2×10⁹/L，顺利度过骨髓抑制期消化道反应（最困扰患者）老陈换用FOLFIRINOX后，出现Ⅱ度呕吐（每日5-6次）、Ⅰ度腹泻（每日3次稀便）观察要点记录呕吐物颜色（咖啡样提示上消化道出血）、量（＞1000mL/日需警惕脱水），腹泻时观察大便性状（有无黏液、脓血）；护理措施呕吐后用生理盐水漱口（防口腔感染），腹泻时予洛哌丁胺2mg tid（至大便成形后48小时），同时补充益生菌（双歧杆菌三联活菌），3日后症状缓解，进食量恢复至平日70%神经毒性（奥沙利铂特有）第6周期用药后，老陈主诉“手指接触冷水像触电一样疼”，符合奥沙利铂急性神经毒性（发生率约90%）观察要点询问“有没有口周麻木、喉咙发紧”（严重时可致喉痉挛），观察四肢末端感觉（用棉签轻触测试痛觉）；护理措施指导“避冷六不要”（不喝冷水、不用冷水洗手、不吃冷饮、不吹冷风、不碰金属物品、不用空调直吹），疼痛时予维生素B1+B12肌注（营养神经），2周后症状缓解健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“量身定制”的“生存指南”我们分3个阶段开展化疗前建立“治疗同盟”知识普及用模型讲解“胰腺位置”“化疗如何杀死癌细胞”，发放“化疗常见反应手册”（图文版，避免专业术语）；技能培训教老陈和老伴“如何数脉搏（监测感染时的心率变化）”“P ICC导管意外脱出的应急处理（立即按压穿刺点并联系护士）”；心理铺垫提前告知“化疗可能脱发，但停药后会再生”“呕吐不代表治疗失败”，减少未知恐惧化疗中动态调整指导010101症状监测教老陈用手用药指导强调“奥沙家庭支持指导老伴机APP记录“每日进食利铂输注时避免接触冷“准备清淡易消化食物量、呕吐次数、大便次物”“升白针需在化疗（如小米粥、蒸数”，每周通过微信上后24小时使用”，老陈蛋）”“老陈疼痛时不传给责任护士（我们建曾因忘记“避冷”吃了要说‘忍忍就好’，而立了“胰腺癌患者群”，冰棍，手指麻木加重，是问‘现在几分疼？要每日有护士轮值答疑）；我们及时通过视频指导不要吃药？’”他用温水泡手缓解；化疗后延续性照护010302随访计划出院前制定“3-6-12预警信号重点强调“哪些情况月随访表”（3个月复查必须立即就诊”（如持续高热＞CT+CA19-9，6个月评估生存质康复指导推荐“八段锦”（动39℃、呕血、黑便、剧烈腹痛），量，12个月总结治疗效果），老作柔和，适合肿瘤患者），老陈老陈上次因“大便变黑”及时来陈现在每2周会收到我们的“温馨院，经查是胃黏膜轻度损伤，早现在每天早晨在小区花园打，他提醒”（如“下周该查血常规干预避免了大出血啦”）；说“出点汗，人舒服多了”；总结总结站在2024年的春天，老陈已经完成8周期FOLFIRINOX化疗，最近一次复查CA19-9126U/mL（较调整方案前下降88%），CT提示肿瘤缩小至

1.5cm×

1.2cm（PR），KPS评分80分（能独立买菜、接送孙子）他老伴说“要不是你们MDT商量着调整方案，老陈可能早就扛不住了”这个病例让我深刻体会到胰腺癌化疗的“精准”，离不开MDT团队的“协作”——影像科的“火眼金睛”判断肿瘤活性，病理科的“基因解码”提示耐药机制，肿瘤内科的“方案优化”针对个体特征，而护理的“全程护航”则是让这些“精准”落地的关键作为护理人员，我们不仅是“执行者”，更是“观察者”“沟通者”“教育者”从老陈的案例中，我总结了3点启示动态评估是基础护理评估不能“一劳永逸”，需随着治疗阶段、患者状态实时更新；总结多学科协作是核心护理要主动融入MDT，将患者的主观感受（如“疼痛影响睡眠”）01转化为客观数据（NRS评分），为治疗决策提供依据；人文关怀是温度在“抗癌”的战场上，技术很重要，但“让患者感受到被理解、被支02持”，往往能激发更强的生存动力未来，我们会继续深耕MDT模式下的护理实践，让每一位胰腺癌患者在化疗之路上，走03得更稳、更有希望这，或许就是我们护理人能给“癌王”最有力的回应谢谢。