医学多学科协作胰腺癌靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学多学科协作胰腺癌靶向治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在肿瘤内科病房的走廊里，望着墙上胰腺癌流行病学图表——5年生存率不足10%的红色数字刺得人眼睛发酸这是我从业12年来最棘手的癌种之一起病隐匿、侵袭性强、传统放化疗效果有限但最近三年，随着多学科协作（MDT）模式的深入和靶向治疗的突破，我见证了越来越多患者从无药可用到精准破局的转变记得2021年科室启动胰腺癌MDT时，病理科王主任拍着我的肩膀说小周，靶向治疗不是试药，是要靠病理和基因检测给治疗画地图这句话像一颗种子，在之后的临床实践中生根发芽今天要分享的，正是一例通过MDT协作完成靶向治疗、并通过动态病理评估调整方案的典型病例从患者入院时的痛苦辗转，到3个月后复查时肿瘤标志物下降60%的惊喜；从护理团队对疼痛、营养的精准干预，到对靶向药物不良反应的早发现早处理——这不仅是一次治疗的胜利，更是多学科智慧与护理全程管理的生动实践病例介绍病例介绍2023年3月，58岁的张阿姨被女儿扶进诊室时，捂着上腹部的手已经因长期疼痛而泛白大夫，她夜里疼得直撞墙，3个月瘦了15斤女儿红着眼眶递上外院CT胰头可见

4.2cm×

3.8cm占位，侵犯肠系膜上静脉，肝内散在小结节（考虑转移）CA19-9高达2350U/mL（正常＜37），CEA

12.6ng/mL进一步追问病史，张阿姨既往体健，无糖尿病史，但近2月出现陶土样便；乙肝五项阴性，无长期饮酒史我们立即启动MDT会诊——肿瘤内科、外科、影像科、病理科、营养科、护理部7个学科专家围坐影像科李主任指着增强CT胰头病灶动脉期强化不明显，门脉期呈低强化，符合胰腺癌特征；肝内结节需穿刺活检明确是否转移病理科王主任补充外院穿刺组织已做HE染色，可见导管样结构，核异型性明显，考虑导管腺癌；但需加做免疫组化（CK

19、CA19-9）和基因检测（BRCA1/

2、KRAS、NTRK）病例介绍3天后基因检测报告让团队眼睛一亮BRCA2胚系突变（c.5946delT），这意味着患者可能对PARP抑制剂敏感！MDT迅速制定方案先予白蛋白紫杉醇+吉西他滨桥接化疗2周期，评估肿瘤退缩情况；若病灶降期，联合奥拉帕利靶向治疗，并通过动态病理（循环肿瘤DNA，ctDNA）监测疗效治疗过程并非一帆风顺第1周期化疗后，张阿姨出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞

1.2×10⁹/L），经升白治疗后缓解；第2周期化疗后复查，胰头病灶缩小至

3.1cm×

2.8cm，肝内结节无增大，CA19-9降至890U/mL——符合降期标准！2023年6月，正式启动奥拉帕利靶向治疗，同时每4周检测ctDNA中BRCA2突变丰度，每2月复查增强CT+肿瘤标志物护理评估护理评估作为张阿姨的责任护士，我全程参与了护理评估这不仅是记录生命体征，更是一场抽丝剥茧的观察——生理评估初次见面时，她蜷在病床上，表情痛苦疼痛评估VAS评分7分（静息痛，夜间加重），疼痛部位集中于中上腹，向腰背部放射，与体位变化无关（提示肿瘤侵犯腹腔神经丛）营养状况身高158cm，体重42kg（BMI

16.8），三角肌皮褶厚度＜6mm，血清白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白120mg/L（正常180-400），提示重度营养不良皮肤黏膜巩膜轻度黄染（总胆红素38μmol/L），双下肢无水肿；排泄每日排便1-2次，性状稀软（化疗后肠功能紊乱），尿量1500-2000mL/日心理评估女儿告诉我，张阿姨确诊后整夜失眠，总说拖累你们了第一次做心理量表（PHQ-9抑郁量表）得分14分（中度抑郁），GAD-7焦虑量表得分12分（中度焦虑）她常盯着窗外说护士，这药真的有用么？语气里满是不确定社会支持家庭支持系统良好女儿是小学老师，请假全程陪护；儿子在外地工作，每周视频问候经济状况有职工医保，靶向药部分纳入医保，但仍需自付约3000元/月，女儿表示砸锅卖铁也要治护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断急性疼痛（中上腹及腰背部）与肿瘤侵犯腹腔神经丛、化疗后组织损伤有关依据VAS评分7分，痛苦面容，睡眠受干扰营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗致食欲减退、消化吸收功能障碍有关依据BMI

16.8，血清白蛋白32g/L，3月体重下降15kg焦虑/抑郁与疾病预后不确定、经济压力、躯体痛苦有关依据PHQ-914分，GAD-712分，反复询问治疗效果潜在并发症骨髓抑制与化疗药物（白蛋白紫杉醇）毒性有关依据第1周期化疗后白细胞

1.2×10⁹/L潜在并发症靶向药物不良反应（皮疹、腹泻、贫血）与奥拉帕利药理作用有关依据药品说明书提示常见不良反应护理目标与措施护理目标与措施

（一）疼痛管理目标24小时内VAS评分≤4分，3日内≤3分（可耐受）药物干预遵循癌痛三阶梯原则，初始予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h，同时评估爆发痛（每日≤3次）时予即释吗啡5mg用药后30分钟评估疼痛变化，第2日张阿姨反馈能躺着睡觉了，VAS降至5分；第3日调整羟考酮至15mgq12h，VAS稳定在3分非药物干预指导采取半卧位（减轻腹部张力），播放轻音乐（她喜欢《茉莉花》），每日2次腹部按摩（避开疼痛区域）护理目标与措施

（二）营养支持目标1周内血清白蛋白≥35g/L，2周内体重增加1-2kg饮食指导与营养科制定高蛋白+中链甘油三酯（MCT）方案早餐蒸蛋+燕麦粥（加乳清蛋白粉10g），午餐清蒸鱼（200g）+山药泥，加餐全营养配方粉（瑞代）200mL，晚餐豆腐羹+碎肉末肠内营养支持因食欲差，加用口服营养补充剂（ONS），每日额外补充800kcal（分3次，餐后1小时）监测与调整每日记录饮食日记，第5日白蛋白升至34g/L，第7日36g/L；体重第10天增加

1.2kg护理目标与措施

（三）心理干预目标2周内PHQ-9≤10分，GAD-7≤7分（轻度）认知行为干预用治疗地图给张阿姨讲解您的BRCA2突变就像钥匙，奥拉帕利是对应的锁，我们已经看到肿瘤在缩小，这就是有效的信号家庭参与组织家属课堂，教女儿如何倾听母亲的担忧（避免说别想太多，改说我知道您很难受）同伴支持安排已接受靶向治疗的患者分享经历（王叔叔，61岁，现CA19-9正常，已回归正常生活）2周后复测量表，PHQ-99分，GAD-76分，张阿姨说现在能吃能睡，觉得有盼头了

（四）骨髓抑制预防目标化疗/靶向治疗期间白细胞≥

3.0×10⁹/L，中性粒细胞护理目标与措施≥

1.5×10⁹/L监测化疗后第

3、

7、10天查血常规，靶向治疗后每2周查血常规预防措施病室每日紫外线消毒2次，限制探视（仅留1名家属），指导勤洗手（七步洗手法），避免生冷食物（水果需烫洗）第2周期化疗后白细胞

2.8×10⁹/L，及时予重组人粒细胞刺激因子（rhG-CSF）150μg皮下注射，3日后升至

4.2×10⁹/L

（五）靶向药物不良反应管理目标皮疹≤1级，腹泻≤2级，贫血无加重皮疹预防指导使用温和洁面乳（无皂基），避免日晒（外出戴宽檐帽），每日涂抹保湿润肤乳（薇诺娜特护霜）用药第10天出现颜面部散在红斑（1级），予氯雷他定10mg qd，3日后消退护理目标与措施腹泻管理记录大便次数（初始每日3次，稀软便），指导避免高纤维食物（如芹菜），加用益生菌（双歧杆菌三联活菌），第5日大便次数减至2次/日，性状成形贫血监测每月查血红蛋白（初始112g/L），用药2月后降至98g/L（轻度贫血），予多糖铁复合物

0.15g qd，1月后回升至105g/L并发症的观察及护理并发症的观察及护理胰腺癌靶向治疗的并发症如同暗礁，需要护理人员眼观六路张阿姨治疗期间，我们重点关注了3类并发症肿瘤相关并发症胰瘘/腹腔感染尽管张阿姨未行手术，但胰头肿瘤压迫胰管可能导致胰液渗漏我们每日观察有无突发剧烈腹痛、发热（＞

38.5℃），监测血淀粉酶（治疗前120U/L，治疗期间维持在80-100U/L）指导患者避免突然变换体位（如猛起身），若出现腹胀加重、呕吐，立即通知医生化疗相关并发症周围神经毒性白蛋白紫杉醇可能引起手脚麻木（手套-袜套样感觉）我们指导张阿姨用温水洗手（避免冷水刺激），穿软底鞋，每日按摩四肢末梢她治疗期间未出现明显神经毒性（仅偶尔指尖轻微麻木，未影响生活）靶向治疗特有的并发症骨髓抑制（贫血为主）奥拉帕利的骨髓抑制以贫血多见除了定期查血，我们观察张阿姨有无乏力加重、活动后气促当血红蛋白降至98g/L时，她主诉爬两层楼就累，及时予铁剂并调整活动量（以室内慢走为主），未发展为重度贫血健康教育健康教育健康教育不是发手册，而是手把手教我们分三个阶段开展治疗前建立治疗同盟用通俗语言讲解您的BRCA2突变就像肿瘤的弱点，奥拉帕利能精准攻击这个弱点，但可能会有皮疹或腹泻，我们一起提前预防发放《靶向治疗注意事项卡》（含服药时间、漏服处理、常见不良反应应对），重点强调每天固定时间服药（早餐后30分钟），漏服不补（下次正常剂量）治疗中症状观察小课堂每周三下午是固定的健康时间，我会带着张阿姨和家属练习摸额头感觉发热？用体温计测10分钟；大便比平时稀？记次数和性状；身上起红点？拍照片给我看教女儿用手机记录症状日记（日期、症状、持续时间、处理方式），这成为我们调整护理方案的重要依据治疗后长期管理指南针出院前，我们制定了《复诊计划单》每2周查血常规、肝肾功能，每4周查CA19-

9、CEA，每2月做增强CT，每3月测ctDNA特别强调如果出现持续腹痛（VAS＞4分）、黑便、皮肤黄染加重，立即来院！总结总结站在2023年10月的复查室里，张阿姨举着CT片笑大夫，您看这肿瘤是不是小了？影像显示胰头病灶

2.1cm×

1.8cm，肝内结节稳定；CA19-9降至120U/mL，ctDNA中BRCA2突变丰度从治疗前的

8.7%降至

1.2%——这是MDT协作与靶向治疗的双重胜利回顾整个过程，我最深的体会是胰腺癌的治疗不再是单打独斗，而是多学科智慧的碰撞——病理科画出基因地图，肿瘤内科制定精准路线，护理团队则是全程护航者从疼痛管理到营养支持，从心理疏导到并发症预防，护理的每一个细节都在为治疗效果添砖加瓦记得张阿姨出院时塞给我一封手写的信小周护士，谢谢你教我数大便次数，教我怎么和女儿说话现在我能自己下楼买菜了，觉得日子又有了滋味这或许就是护理的意义——不仅是治疗的配角，更是患者生命质量的守护者总结未来，随着更多靶向药物的上市和MDT模式的完善，我们有理由相信胰腺癌患者的生存曲线会越来越陡峭而作为护理工作者，我们要做的，就是在这条路上走得更细、更实，让每一位患者都能感受到医学不仅有温度，更有力量谢谢。