医学多学科协作胰腺癌靶向治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学多学科协作胰腺癌靶向治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我深刻体会到胰腺癌的“难治性”——它被称为“癌中之王”，5年生存率不足10%近年来，随着精准医学的发展，靶向治疗为晚期胰腺癌患者打开了新的希望之门，但靶向药物的选择、疗效评估及动态调整，绝非单靠某一科室“单打独斗”能完成我曾参与过一个典型病例一位56岁女性患者因“上腹痛伴体重下降2月”就诊，经多学科协作（MDT）明确为局部晚期胰腺癌（cT4N1M0），携带HRR通路基因变异，经靶向治疗联合化疗后，疗效评估显示部分缓解（PR），但3个月后出现肿瘤标志物回升，MDT团队再次调整方案，最终实现疾病稳定（SD）这个案例让我深刻认识到从病理诊断到靶向治疗，从疗效监测到方案调整，每一步都需要外科、肿瘤内科、影像科、病理科、护理团队等多学科紧密协作；而护理作为连接患者与医疗团队的“桥梁”，在疗效评估、并发症管理及患者全程照护中发挥着不可替代的作用前言今天，我将以这个真实病例为切入点，结合临床实践，从护理视角梳理多学科协作下胰腺癌靶向治疗的全程管理，希望为同行提供可借鉴的经验病例介绍病例介绍2022年8月，56岁的张阿姨（化名）因“反复上腹胀痛2月，加重伴体重下降8kg”入住我院她是一名退休教师，平时注重健康，但近两个月食欲明显减退，吃少量米饭就觉得“胃里堵得慌”，夜间常因腹痛辗转难眠外院查CA19-9达1268U/mL（正常＜37），上腹部增强CT提示胰头占位（

3.5cm×

3.2cm），侵犯肠系膜上静脉，周围淋巴结肿大，考虑局部晚期胰腺癌（cT4N1M0）入院后，MDT团队迅速启动病理科通过超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）确诊为胰腺导管腺癌；基因检测显示BRCA2胚系突变（c.5946delT，p.His1982fs*2），属于同源重组修复（HRR）通路缺陷；影像科评估肿瘤与血管关系，排除手术切除可能；肿瘤内科结合NCCN指南，制定初始方案奥拉帕利（PARP抑制剂）联合白蛋白紫杉醇化疗，每21天为1周期病例介绍治疗2周期后，张阿姨的腹痛明显缓解，CA19-9降至286U/mL，增强CT提示肿瘤缩小至

2.8cm×

2.5cm（PR）但第5周期时，她主诉“最近又有点乏力，吃饭没胃口”，复查CA19-9升至568U/mL，CT显示肿瘤边缘稍模糊，MDT团队怀疑出现耐药再次基因检测发现新增KRAS G12D突变，结合影像学及临床表现，调整方案为奥拉帕利联合MEK抑制剂司美替尼，并加强营养支持与症状管理护理评估护理评估作为全程参与的责任护士，我对张阿姨的评估从入院贯穿至出院后随访，重点包括以下维度生理评估症状与体征入院时疼痛评分（NRS）7分（中上腹持续性钝痛，夜间加重），体重48kg（身高160cm，BMI

18.75），皮肤弹性差，巩膜无黄染，腹部轻压痛，无反跳痛；治疗后疼痛评分降至2分，体重增至52kg，但第5周期出现乏力（ECOG评分1分）、食欲减退（每日进食量约平时60%）实验室指标入院时血红蛋白102g/L（正常115-150），白蛋白32g/L（正常35-50），中性粒细胞计数

3.2×10⁹/L；治疗后白蛋白升至38g/L，中性粒细胞曾降至

1.8×10⁹/L（Ⅰ度骨髓抑制），调整升白治疗后恢复；耐药期血红蛋白98g/L，白蛋白34g/L药物反应奥拉帕利治疗初期出现Ⅰ度恶心（未呕吐）、Ⅰ度贫血；白蛋白紫杉醇治疗后出现Ⅰ度周围神经毒性（手指麻木）；调整方案后司美替尼引起Ⅱ度皮疹（胸背部红斑）心理评估张阿姨初入院时焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），常问“这病还能治吗？靶向药贵不贵？”；治疗起效后情绪明显改善，主动参与病友交流；耐药期再次出现失眠、沉默，反复询问“是不是没希望了”，GAD-7升至15分（重度焦虑）社会支持丈夫退休，全程陪同照护，学习能力较强；儿子在外地工作，每周视频关心；家庭月收入约8000元，靶向药部分纳入医保，自付压力尚可，但担心长期治疗费用护理诊断护理诊断F知识缺乏（缺乏胰腺癌靶向治疗、药物副作用及随访的相关知识）E焦虑（与疾病预后不确定、经济压力及身体不适有关）D潜在并发症（骨髓抑制、靶向药物相关皮疹/腹泻、肿瘤进展导致的胆道梗阻或出血）C营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退、化疗胃肠道反应有关）B急性/慢性疼痛（与肿瘤侵犯腹腔神经丛、化疗药物神经毒性有关）A基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们与MDT团队共同制定目标，并实施个体化干预疼痛管理目标1周内疼痛评分≤3分，3个月内维持稳定措施动态评估使用NRS评分结合面部表情量表，每日记录疼痛时间、性质、缓解/加重因素（如进食后是否加重）药物干预初始予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h，根据疼痛控制情况调整剂量（最大增至15mgq12h）；周围神经毒性引起的手指麻木予维生素B

1、B12口服非药物干预指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），播放轻音乐（患者偏好古筝曲），联合中医针灸（选取中脘、足三里、内关穴），缓解内脏神经痛营养支持目标1个月内体重增加2kg，白蛋白≥35g/L措施饮食指导联合营养科制定“高蛋白、低脂、易消化”食谱（如鱼肉粥、蒸水蛋、豆腐羹），少食多餐（每日6餐），避免生冷、辛辣食物；因患者厌油腻，推荐口服营养补充剂（瑞能，每日200ml）肠内/肠外营养治疗初期白蛋白32g/L时，短期静脉补充人血白蛋白10gqod，同时经鼻肠管给予短肽型肠内营养（能全素）500ml/d，1周后改为口服症状干预针对恶心予阿瑞匹坦预防，餐前30分钟含服生姜片（患者反馈有效）；腹胀时予多潘立酮促进胃动力并发症预防与处理目标化疗周期内不发生Ⅲ度及以上骨髓抑制，靶向药物副作用控制在Ⅱ度以下措施骨髓抑制监测化疗后第

7、

10、14天查血常规，中性粒细胞＜

2.0×10⁹/L时予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射；血小板＜100×10⁹/L时指导避免碰撞，观察皮肤瘀斑靶向药物副作用管理奥拉帕利相关性贫血监测血红蛋白，＜90g/L时予促红细胞生成素（EPO）皮下注射，指导多食红枣、菠菜；司美替尼相关性皮疹保持皮肤清洁，避免抓挠，外用炉甘石洗剂，严重时（Ⅱ度以上）予口服氯雷他定，同时与医生沟通是否调整剂量；所有靶向药均需指导患者固定时间服药（如早餐后30分钟），避免漏服或自行停药心理干预目标2周内焦虑评分降至8分以下，建立治疗信心措施建立信任关系每日晨晚间护理时主动倾听患者感受（如“今天有没有哪段时间感觉好一些？”），不急于打断，用“我理解您的担心”“我们一起想办法”等共情语言MDT共同参与邀请肿瘤内科医生向患者及家属详细解释基因检测结果（“BRCA2突变对奥拉帕利敏感，即使出现耐药，我们还有其他靶向药选择”），影像科医生用CT图像对比说明肿瘤变化（“看，这是治疗前的肿块，现在明显缩小了”）社会支持强化组织“抗癌家属课堂”，指导丈夫学习疼痛观察、药物核对技巧；联系医院“癌友互助小组”，安排一位同样接受靶向治疗的康复患者视频分享经验（“我当时也担心耐药，现在调整方案后稳定1年了”）知识教育目标出院前患者及家属能复述靶向药服用方法、副作用识别及随访要求措施制作“靶向治疗手册”图文结合说明奥拉帕利/司美替尼的服药时间（固定晨起）、储存方式（避光室温）、漏服处理（漏服＜12小时补服，≥12小时跳过）；副作用“预警清单”列出需立即就诊的情况（如发热＞

38.5℃、呕血、皮疹伴水疱）；随访时间表标注CA19-9复查（每2周）、CT评估（每2周期）、血常规（化疗后1周内）的具体时间节点并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张阿姨的治疗过程中，我们重点关注了以下并发症肿瘤进展相关并发症胆道梗阻胰腺癌易侵犯胆总管，需观察皮肤/巩膜黄染、尿色加深（浓茶色）、大便变浅（陶土色），定期监测总胆红素（入院时18μmol/L，治疗期间维持正常）消化道出血肿瘤侵犯十二指肠或胃壁时可能出现呕血、黑便，指导患者避免坚硬食物（如坚果、脆骨），观察呕吐物及大便颜色（张阿姨未出现）治疗相关并发症骨髓抑制第3周期化疗后中性粒细胞降至

1.8×10⁹/L（Ⅰ度），予G-CSF150μg皮下注射1次，3天后复查升至

3.2×10⁹/L；皮疹调整为司美替尼后第5天，胸背部出现散在红斑（Ⅱ度），予氯雷他定10mg qd口服，外用尿素维E乳膏，7天后皮疹消退；腹泻奥拉帕利治疗初期每日3次稀便（Ⅰ度），指导避免高纤维食物（如芹菜），予蒙脱石散3g tid口服，2天后缓解关键经验护理团队需与医生保持“实时反馈”——如发现患者连续2天食欲下降＞50%、疼痛评分突然升高2分以上，立即联系医生调整方案；同时，通过“症状日记”（患者自行记录每日饮食量、疼痛评分、大便次数），为疗效评估提供客观依据健康教育健康教育出院前，我们通过“一对一讲解+书面材料+视频演示”完成健康教育，重点强调疾病与治疗认知解释胰腺癌的生物学特性（进展快、易转移），但“BRCA2突变提示对PARP抑制剂敏感，即使耐药，MDT团队会根据基因检测结果调整方案”；说明靶向治疗的“动态性”——疗效评估不仅看肿瘤大小，还需结合CA19-

9、症状改善及生活质量用药与随访靶向药需“定时定量”，漏服不可补双倍；出现以下情况立即就诊发热＞

38.5℃（感染风险）、呕血/黑便（出血）、皮肤黄染（胆道梗阻）、皮疹伴瘙痒/水疱（药物过敏）；随访计划每2周查CA19-9，每2周期（6周）复查增强CT，每月查血常规、肝肾功能生活方式指导饮食继续“高蛋白、低脂”原则，可尝试酸奶、蒸南瓜等01开胃食物；活动每日散步30分钟（以不感疲劳为度），避免提重物02（防跌倒、防碰撞）；心理鼓励参与社区活动（如广场舞、书法班），家属需03“多倾听少说教”，避免过度保护（如“这个不能吃、那个不能动”）总结总结回顾张阿姨的治疗全程，我最深的体会是胰腺癌靶向治疗的疗效评估与调整，本质上是“多学科智慧+个体化护理”的结晶——病理科的精准诊断、基因检测的指导用药、影像科的疗效评价是“基石”，而护理团队对症状的细微观察、对患者心理的及时疏导、对并发症的早期干预，则是“桥梁”与“保障”在这个案例中，我们见证了MDT协作的力量从初始方案制定到耐药后调整，从基因检测结果解读到护理措施优化，每个环节都凝聚着多学科的共识；我们也感受到护理的“温度”——当张阿姨握着我的手说“你们比我自己还了解我的身体”时，我深刻意识到护理不仅是执行医嘱，更是用专业与共情，帮助患者在“抗癌之路”上走得更稳、更有希望总结未来，随着更多靶向药物的上市和基因检测技术的普及，护理团队需要更深入地参与MDT不仅要掌握靶向药的作用机制、副作用管理，更要成为患者与医疗团队的“翻译官”——用通俗的语言解释专业术语，用温暖的陪伴缓解疾病的焦虑这，或许就是我们在胰腺癌靶向治疗全程管理中最核心的价值谢谢。