医学妊娠滋养细胞疾病生化案例分析教学课件

医学妊娠滋养细胞疾病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在妇科病房的走廊里，我常能看到捧着诊断报告的患者红着眼眶问“医生，这病是不是癌症？我还能要孩子吗？”妊娠滋养细胞疾病（GTD）——这个对普通患者而言陌生又可怕的名词，实则是一组源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤等作为妇科常见的妊娠相关疾病，其发病率在我国约为

0.81‰（根据《妇产科学》第9版数据），但因其“亦良亦恶”的特性——部分葡萄胎可能发展为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），且绒癌恶性程度高、易转移，往往让患者陷入“确诊时恐慌，治疗时担忧，随访时焦虑”的三重压力中在临床工作中，我深刻体会到GTD的管理绝非单纯的“治病”，而是涵盖早期识别、规范治疗、并发症防控、心理支持及长期随访的全周期照护而护理工作，正是串联起这些环节的“隐形纽带”从患者入院时的一句“别怕，我陪你”，到化疗期间监测每一滴药液的反应；从指导随访的“小本本”记录，到解答“什么时候能再怀孕”的忐忑疑问——护理的温度与专业，直接影响着患者的治疗依从性、康复质量甚至生育结局前言今天，我将以一例“完全性葡萄胎继发侵蚀性葡萄胎”的真实病例为线索，结合8年妇科临床护理经验，与各位共同梳理GTD患者的护理要点，希望能为临床教学提供一份“有血有肉”的参考病例介绍病例介绍记得那是2022年3月的一个下午，32岁的李女士扶着丈夫走进病房，面色苍白如纸她攥着门诊超声报告，指尖微微发抖“护士，我怀孕8周，可医生说子宫里没胎心，像‘雪花’一样……”主诉与现病史李女士主诉“停经8周，阴道不规则流血1周，加重2天”孕2产1（2018年顺产一女），末次月经2022年1月15日，停经40天自测尿妊娠试验阳性，恶心呕吐较第一胎明显（每日呕吐3-4次），未予特殊处理1周前无诱因出现阴道少量暗红色流血，无腹痛；2天前出血量增多至“超过月经量”，伴血块，急诊查超声提示“宫腔内充满蜂窝状回声，未见孕囊及胎心”，血β-HCG186500IU/L（正常妊娠8周约50000-100000IU/L），门诊以“葡萄胎？”收入院诊疗经过入院后完善检查血常规提示Hb92g/L（轻度贫血），肝肾功能、凝血功能正常；胸部CT未见转移灶；清宫术（第一次）刮出组织送病理，回报“完全性葡萄胎，滋养细胞中度增生”术后1周复查血β-HCG降至8600IU/L，但患者出院后未按要求随访术后4周（2022年5月）因“阴道再次流血伴咳嗽”返院，复查血β-HCG23000IU/L（较前上升），超声提示“子宫肌层内见3cm×

2.5cm不均质回声区，血流信号丰富”，胸部CT见右肺下叶2个小结节（考虑转移），结合病史诊断“侵蚀性葡萄胎（FIGO分期Ⅱ期）”，予EMA-CO方案化疗（依托泊苷+甲氨蝶呤+四氢叶酸钙+环磷酰胺+长春新碱）患者特点这例患者的特殊性在于

①葡萄胎清宫后未规范随访，导致滋养细胞肿瘤（GTN）早期未被识别；

②合并肺转移，需警惕化疗相关并发症；

③年龄32岁，有再生育需求，心理压力大这些特点为后续护理评估与干预提供了关键方向护理评估护理评估面对李女士，我们的护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，既要抓住疾病的“显性表现”（如出血、HCG变化），也要关注患者的“隐性需求”（如生育焦虑、家庭支持）健康史评估家族史无肿瘤及遗传性疾5病史通过详细询问，我们梳理出1关键信息治疗依从性第一次清宫术后因“工作忙”未按时复查4血HCG（重要警示点）；孕产史孕2产1，无不良妊2娠史（如流产、死胎）；本次妊娠恶心呕吐严重（可能与HCG异常升高有3关）；身体状况评估症状与体征阴道流血第一次入院时出血量约80ml（卫生巾浸透2片），第二次入院时为间断性咖啡色分泌物（提示肌层浸润可能）；子宫大小第一次清宫前宫底平脐（正常8周妊娠子宫如孕50天大小），符合葡萄胎“子宫大于孕周”特点；其他第二次入院时诉“咳嗽无痰”（肺转移早期症状），无头痛、视物模糊（排除脑转移）辅助检查血β-HCG动态变化清宫前186500IU/L→术后1周8600IU/L→术后4周23000IU/L（符合GTN诊断标准血HCG持续升高≥2次，间隔≥1周）；身体状况评估影像学超声提示子宫肌层浸润，胸部CT见转移结节；贫血Hb92g/L（与长期阴道失血相关）心理社会评估李女士第一次入院时表现为“表面平静，反复追问‘会不会影响以后怀孕’”；第二次确诊侵蚀性葡萄胎后，出现失眠（每晚仅睡3-4小时）、食欲下降（每日进食量减少50%），丈夫因工作频繁出差，主要由婆婆陪同，婆婆多次小声说“要不别治了，保身体要紧”这些细节提示患者存在严重的疾病不确定感，家庭支持系统薄弱，生育需求与治疗风险的冲突是核心心理压力源护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）

（一）潜在并发症失血性休克与葡萄胎清宫术或肿瘤浸润子宫肌层导致大出血有关依据患者第一次入院时阴道出血量已超过月经量，且葡萄胎子宫质软，清宫时易发生子宫穿孔、大出血；侵蚀性葡萄胎因肿瘤侵犯肌层血管，存在自发性子宫破裂风险焦虑与疾病恶性可能、生育需求未满足及治疗不确定性有关依据患者反复询问“能否治愈”“还能要孩子吗”，睡01眠、食欲受影响，家庭支持不足在右侧编辑区输入内容

（三）有感染的危险与阴道持续流血、清宫术后宫颈口02开放及化疗导致骨髓抑制有关依据患者Hb降低（免疫力下降），阴道作为开放腔道易受病原体侵袭；化疗后白细胞减少（后续需监测）知识缺乏缺乏葡萄胎随访及滋养细胞肿瘤治疗相关知识依据第一次清宫术后未按要求随访（每周查H CG至正常，随后每月1次持续6个月），导致GT N未早期发现01在右侧编辑区输入内容

（五）营养失调低于机体需要量与化疗药物副作用（恶心、呕吐）及疾病消耗有关02依据患者化疗期间诉“闻到饭味就想吐”，体重1周内下降2kg护理目标与措施护理目标与措施针对每项护理诊断，我们制定了具体目标与分层干预措施，贯穿“预防-监测-干预-反馈”全流程潜在并发症失血性休克目标患者住院期间未发生失血性休克，清宫术及化疗期间生命体征平稳措施术前预防葡萄胎清宫前建立静脉通路（选择粗直血管），备血400ml（因子宫大、血运丰富，易出血）；术前超声定位（明确子宫大小、病灶位置），术中配合医生使用缩宫素（减少出血），术后密切观察阴道出血量（每15分钟按压宫底，记录卫生巾计数）术后监测侵蚀性葡萄胎患者需每日评估腹痛程度（若突发剧烈腹痛，警惕子宫破裂）；监测生命体征（血压90/60mmHg、心率100次/分提示休克早期）；观察阴道分泌物性状（若出现鲜红色血伴血块，立即通知医生）急救准备床头备止血药（如卡前列素氨丁三醇）、升压药（多巴胺），熟练掌握输血流程（从申请到输注≤30分钟）潜在并发症失血性休克李女士第一次清宫时出血量约300ml（未达休克标准），术后予缩宫素静滴，2小时后阴道流血减少至少量；第二次入院后未发生自发性出血，护理措施有效焦虑目标患者1周内焦虑评分（HAMA量表）从18分（中度焦虑）降至10分以下（轻度），能主动表达需求措施认知干预用“画图法”解释疾病葡萄胎→“胎盘绒毛水肿，像一串小水泡”，侵蚀性葡萄胎→“小水泡长到子宫肌肉里”，化疗→“药物消灭这些‘坏细胞’”，配合成功案例（如本科室1例绒癌患者治愈后生育健康宝宝）增强信心情感支持每日晨晚间护理时留出10分钟“倾诉时间”，李女士曾哭着说“我女儿才4岁，要是我没了她怎么办？”我们回应“您现在积极治疗，就是给女儿最好的礼物我们科很多患者都和您一样，最后都康复了”焦虑家庭参与联系李女士丈夫，强调“您的陪伴比任何药物都有用”，建议他调整工作节奏（如每周至少3天陪夜）；与婆婆沟通，纠正“化疗伤身体”的误区（解释“不化疗才会更危险”），婆婆后来主动学做清淡粥品，李女士说“闻到妈妈做的粥，心里踏实多了”1周后复查HAMA量表，评分降至8分，李女士能主动询问化疗注意事项有感染的危险目标患者住院期间体温≤

37.5℃，白细胞计数≥4×10⁹/L，无腹痛、阴道异味等感染征象措施阴道护理每日用

0.5%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次（从前向后，避免逆行感染）；指导患者勤换卫生垫（每2小时1次），穿棉质内裤（每日更换消毒）化疗期防护化疗后第7-10天是骨髓抑制高峰期，每日查血常规（重点关注白细胞、中性粒细胞）；白细胞3×10⁹/L时，实施保护性隔离（限制探视，病房紫外线消毒2次/日）；中性粒细胞1×10⁹/L时，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射有感染的危险症状监测每日测体温4次，若体温

38.5℃，立即抽血做血培养+药敏，同时物理降温（冰袋敷腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（刺激皮肤）李女士化疗期间白细胞最低降至

2.1×10⁹/L（Ⅱ度骨髓抑制），经隔离、升白治疗后5天恢复正常，未发生感染知识缺乏目标患者出院前能复述“葡萄胎随访要点”及“侵蚀性葡萄胎治疗注意事项”，掌握HCG监测时间节点措施分层宣教第一次清宫术后发放《葡萄胎随访手册》（图文版），重点标注“术后每周查HCG，直至连续3次正常；随后每月1次，持续6个月；然后每2月1次，持续1年”；第二次确诊侵蚀性葡萄胎后，用“时间轴”讲解化疗疗程（通常需3-6个疗程，至HCG正常后巩固2-3个疗程）互动考核出院前让李女士“教”我们“阿姨，您说下下次该什么时候查HCG？”她回答“化疗结束后每周查，直到连续3次正常，然后每月查，对吗？”我们补充“还要记得，每次复查要带齐之前的报告，方便医生对比”知识缺乏随访工具帮她在手机设“HCG检查提醒”（每周日9:00闹钟），并加入科室“GTD患者群”（护士每日推送科普，医生定期答疑）营养失调目标患者化疗期间体重波动≤2kg，血清白蛋白≥35g/L措施饮食指导化疗前1小时避免进食（防呕吐），化疗后2小时予“少量多次”饮食（如小米粥、蒸蛋羹）；避免油腻、辛辣食物（李女士婆婆曾带红烧肉，被我们婉拒并建议改做清蒸鱼）；恶心时含服生姜片（中医经验方，部分患者反馈有效）药物干预化疗前30分钟予昂丹司琼（5-HT3受体拮抗剂）静推，预防呕吐；若发生呕吐，记录量及性状（咖啡样呕吐物提示上消化道出血），呕吐后用生理盐水漱口（防口腔感染）营养支持检测血清白蛋白（李女士最低32g/L），予肠内营养剂（瑞代）口服，每日200ml，1周后白蛋白升至36g/L并发症的观察及护理并发症的观察及护理GTD患者的并发症可分为“疾病相关”（如大出血、转移灶破裂）和“治疗相关”（如化疗副作用），需针对性监测肺转移的观察与护理李女士第二次入院时已出现肺转移（咳嗽、肺结节），护理重点为症状监测观察咳嗽频率、痰液性状（血丝痰提示病灶侵犯支气管）；若突发胸痛、呼吸困难（可能气胸或肺栓塞），立即取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），通知医生用药配合化疗药物（如甲氨蝶呤）可杀伤肺转移灶，需确保药液按时输注（如EMA方案中依托泊苷需30分钟内滴完）；监测肺部体征（听诊有无湿啰音），每周复查胸部CT化疗副作用的护理骨髓抑制如前所述，重点在监测白细胞、血小板（血小板50×10⁹/L时，避免碰撞，用软毛牙刷）口腔黏膜炎甲氨蝶呤易引起口腔溃疡，每日检查口腔（颊黏膜、舌面），用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口（抑制真菌），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶肝肾功能损伤化疗期间每日查ALT、AS T、肌酐（李女士化疗2周期后ALT升至89U/L，予谷胱甘肽保肝，1周后恢复正常）心理并发症的干预部分患者因长期治疗产生“化疗恐惧症”（如李女士第3次化疗前说“我一看到针就发抖”），我们通过“渐进式暴露”缓解化疗前带她参观治疗室（熟悉环境），介绍化疗泵（“这个机器会慢慢推药，一点都不疼”），治疗时播放她喜欢的音乐（《小幸运》），最终她能平静完成治疗健康教育健康教育出院前1天，李女士拿着我们做的“康复手册”说“护士，我现在不怕了，就按你们说的做”健康教育需覆盖“近期康复”与“远期规划”，重点如下出院指导010203活动与休息3个月阴道卫生禁性生活症状监测若出现头内避免重体力劳动痛、呕吐（脑转移）、及盆浴1个月（防感（如提重物、久站），咯血（肺转移加重）、染），阴道流血时随保证每日睡眠≥8小腹痛（子宫或腹腔转时就诊；时；移），立即急诊随访计划HCG监测化疗结束后每周1次，直至连续3次正常；随后每月1次，持续6个月；然后每2月1次，持续1年；总随访时间≥2年（李女士的手机提醒已设至2024年3月）影像学检查每3个月复查子宫超声（看肌层病灶吸收情况），每6个月复查胸部CT（监测肺转移灶）生育指导李女士多次问“我还能要孩子吗？”我们的回答是“规范随访2年，HCG持续正常，子宫病灶消失后，可以尝试怀孕但怀孕前需做孕前检查（如宫腔镜看子宫内膜），孕期密切监测HCG（正常妊娠HCG不会异常升高）”同时强调“这2年内必须严格避孕！”（推荐避孕套或口服短效避孕药，禁用宫内节育器，以免混淆出血原因）心理支持建议李女士加入“GTD康复者互助小组”（线上线下结合），鼓励她分享经历（“帮助别人也是治愈自己”）；提醒家属“多听少说教”（如丈夫后来学会说“今天感觉怎么样？”而不是“别想太多”）总结总结回顾李女士的治疗护理全程，我最深的体会是GTD的护理，是“技术”与“温度”的双重考验从一根静脉针的精准穿刺，到一句“我懂你的害怕”的共情；从监测HCG的每一个数字变化，到教会患者在随访本上画“完成√”——这些看似琐碎的细节，串联起患者从“恐慌”到“希望”的康复之路作为护理工作者，我们不仅要掌握“清宫术配合”“化疗药配制”等硬技能，更要读懂患者眼神里的“未说之语”，回应他们对“活着”“活好”“再当妈妈”的朴素愿望正如李女士出院时塞给我的小纸条写的“谢谢你们，让我觉得病不可怕，怕的是没人懂我”这，或许就是护理的意义——在疾病的阴影里，做那束既专业又温暖的光谢谢。