医学子宫内膜异位症不孕病理案例分析教学课件

医学子宫内膜异位症不孕病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事妇科护理工作十余年的临床护士，我常说“妇科门诊的眼泪，一半来自痛经，另一半来自求子不得”而子宫内膜异位症（以下简称“内异症”），正是这两种痛苦的“交集点”数据显示，我国育龄期女性内异症发病率约10%-15%，其中40%-50%的患者合并不孕；更令人揪心的是，许多患者从初潮后就开始忍受进行性加重的痛经，却因“忍忍就好”的观念延误诊治，最终导致盆腔粘连、卵巢功能损伤，错失最佳生育时机在临床带教中，我发现年轻护士常困惑于“内异症不孕患者的护理为何需要‘多维度’？”——她们看得见患者月经来潮时蜷缩在诊椅上的痛苦，却未必能读懂患者谈及“备孕3年未孕”时泛红的眼眶；她们会熟练执行术后生命体征监测，却可能忽略患者对“卵巢功能会不会受损”的隐忧因此，今天我想通过一个真实病例，和大家一起拆解内异症不孕患者的护理逻辑从“病”到“人”，从“治疗”到“生活”，从“身体”到“心灵”病例介绍病例介绍2023年3月，我的门诊来了一位让我印象深刻的患者——小林，30岁，主诉“痛经8年，未避孕未孕3年”她攥着一沓外院检查单，手指因为紧张微微发颤“护士，我是不是没机会当妈妈了？”现病史患者14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中22岁起出现经期下腹痛，初始尚可耐受，近3年逐渐加重，需口服布洛芬（400mg/次，每月3-4次）缓解，疼痛放射至腰骶部，伴肛门坠胀感；经净后1-2天仍有隐痛3年前结婚，未避孕未孕，监测排卵提示双侧卵巢交替排卵，丈夫精液常规正常外院曾诊断“原发性痛经”，未系统治疗病例介绍辅助检查外院超声（

2023.1）提示“子宫后位，大小正常，右侧卵巢见5cm×

4.5cm囊性包块，内见细密光点（考虑巧克力囊肿）”；CA12558U/ml（正常＜35U/ml）；输卵管造影（

2023.2）显示“双侧输卵管通而不畅”我院腹腔镜探查（

2023.4）确诊盆腔内异症（r-AFS评分28分，中度），右侧卵巢子宫内膜异位囊肿（巧囊），盆腔粘连（子宫后壁与直肠前壁致密粘连）术中行巧囊剥除+盆腔粘连松解+病灶电灼术，术后病理回报“（卵巢）子宫内膜异位症”治疗方案术后予GnRH-a（戈舍瑞林

3.6mg/次，皮下注射，每28天1次，共3针）抑制复发，指导停药后3-6个月尝试自然受孕，若未成功则转辅助生殖护理评估护理评估面对小林这样的患者，护理评估不能局限于“查生命体征”或“问症状”，而是需要像剥洋葱一样，逐层揭开她的“身体-心理-社会”需求健康史评估通过详细询问，我们梳理出关键线索

①月经史痛经进行性加重，与内异症“活性病灶受雌激素影响周期性出血”的病理机制高度吻合；

②婚育史不孕3年，排除男方因素及排卵障碍，需重点考虑盆腔微环境改变（如炎症因子、前列腺素增多）、输卵管粘连、卵巢储备功能下降等；

③家族史其母亲有“严重痛经”史（未确诊），提示遗传易感性；

④治疗史长期依赖NSAIDs止痛，需关注胃肠道副作用（小林自述“偶尔胃痛”）及药物依从性身体状况评估123疼痛评估采用数字评分妇科检查妇检时宫颈举术后评估腹腔镜术后第1法（NRS），小林经期疼痛（+），子宫后倾固定，天，患者诉切口隐痛（NRS2分），阴道少量痛峰值为7分（10分为最右侧附件区可触及囊性包血性分泌物（少于月经痛），伴恶心、乏力，影块（5cm×4cm），压痛量），肠鸣音恢复（3次/响日常工作（每月请假1-2（+），直肠子宫陷凹可触分），双下肢无水肿，生天）；非经期下腹部隐痛及触痛结节（直径约命体征平稳（BP（NRS3分），与盆腔粘

0.5cm），符合内异症典110/70mmHg，P78次/连相关型体征分，T

36.8℃）心理社会评估小林是小学教师，性格细腻敏感她坦言“每次来月经前一周就开始焦虑，怕痛得站不住讲台；备孕失败后，婆婆总说‘趁年轻赶紧生’，老公虽然安慰我，但我知道他也着急”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（临界值）经济方面，夫妻双方收入稳定，但担心“如果需要试管，费用会不会太高”护理诊断护理诊断0102慢性疼痛与子宫内膜异基于评估结果，我们位病灶周期性出血、盆团队提出以下护理诊腔粘连刺激神经末梢有断（按优先顺序排关（主要护理问题，直接影响生活质量及治疗列）依从性）0304知识缺乏（特定的）缺焦虑与长期疼痛、不孕压力乏内异症病因、治疗及及对治疗效果的不确定感有生育指导的相关知识关（心理问题可能加重疼痛（患者曾误以为“痛经敏感度，形成“疼痛-焦虑-是正常的”，需纠正认疼痛”恶性循环）知偏差）0506有感染的危险与术后切口、阴道残端暴露及盆潜在并发症卵巢功能减退与GnRH-a药物抑制卵巢功腔操作史有关（腹腔镜能及巧囊剥除术损伤正常卵虽为微创，但巧囊剥除巢组织有关（患者有生育需术可能导致囊液外溢，求，需重点关注）增加盆腔感染风险）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“以患者为中心”，既要解决当前问题（如缓解疼痛），也要为远期目标（如成功妊娠）铺路

（一）慢性疼痛2周内疼痛NRS评分降至≤4分，3个月内建立规律镇痛方案非药物干预

①经期指导热敷下腹部（40℃热水袋，每次20分钟），指导“屈膝侧卧位”减轻盆腔充血；

②中医辅助联合针灸科予三阴交、关元穴艾灸（经前3天开始，每日1次），小林反馈“艾灸后腹部暖乎乎的，疼痛能缓一缓”；

③认知行为疗法（CBT）教她用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度、伴随症状及缓解方式，帮助识别疼痛诱因（如劳累、受凉）药物干预术前已用布洛芬，但需关注胃肠道反应，指导随餐服用并观察大便颜色（警惕消化道出血）；术后予GnRH-a治疗，向其解释“药物会抑制排卵，暂时停经，病灶‘饿’了就不会出血，疼痛也会减轻”护理目标与措施

（二）焦虑1个月内SAS评分降至≤50分，建立有效的情绪支持系统个体化心理疏导第一次沟通时，小林哭着说“我是不是被诅咒了？”我握着她的手说“你不是‘被诅咒’，是身体里的内膜跑错了地方，我们一起把它们‘管’起来”后续每周固定时间陪她聊天，引导她说出对“不孕”的具体担忧（如“怕老公失望”“怕同事议论”），帮助区分“现实”与“想象”（如“老公说过‘有你就够了’是真心话”）家属参与邀请小林丈夫一起参加健康宣教，教他“经期为妻子煮红糖姜茶”“疼痛时轻揉腰骶部”，并提醒他“你的耐心比‘快点生’的催促更重要”后来小林说“他现在会主动查痛经食谱，我觉得没那么孤单了”护理目标与措施

（三）知识缺乏1周内掌握内异症基本知识，3个月内明确生育计划分层教育用“比喻法”解释病因“子宫内膜像种子，本来该在子宫里生长，可有些‘调皮’的种子跑到卵巢、盆腔里，每次月经也会出血，却排不出去，就形成了‘血包’（巧囊），还会粘住周围组织”用“时间轴”讲解治疗“手术是‘清理战场’，药物是‘防止敌人反扑’，怀孕是‘最好的巩固治疗’（孕期停经，病灶萎缩）”生育指导结合她的卵巢储备（AMH

2.8ng/ml，正常），告知“术后3-6个月是黄金受孕期”，指导用排卵试纸监测，建议“每周2-3次规律性生活，避免过度紧张”；若6个月未孕，需尽早转辅助生殖（减少病灶复发风险）护理目标与措施

（四）有感染的危险术后3天内无发热（T＜

38.5℃），切口无红肿渗液术后护理观察切口敷料（每日2次），指导“咳嗽时按压切口”减轻张力；鼓励术后6小时床上翻身，24小时下床活动（预防盆腔粘连复发）；会阴护理（每日2次），指导“从前向后擦拭”，避免逆行感染症状监测告知“若出现发热＞

38.5℃、切口流脓、下腹剧痛，立即就诊”，小林术后第2天诉“阴道分泌物有淡淡腥味”，检查无异味、无瘙痒，考虑为正常渗出，予心理安抚后缓解

（五）潜在并发症卵巢功能减退用药期间AMH无显著下降（＞

1.5ng/ml），护理目标与措施停药后3个月恢复排卵用药监测每针GnRH-a注射前复查FSH、E2（目标E2＜50pg/ml），告知“可能出现潮热、阴道干涩”（低雌激素反应），指导“适当补钙（每日1000mg），多吃豆制品”；卵巢保护术中与医生沟通“尽量保留正常卵巢组织”（术后病理提示巧囊剥除彻底，正常卵巢组织保留约70%）；术后3个月复查超声（窦卵泡数8个，正常），AMH

2.5ng/ml（较术前略降，但仍在可孕范围）并发症的观察及护理并发症的观察及护理内异症患者术后及药物治疗期间，需重点警惕以下并发症术后出血腹腔镜术后出血多因卵巢创面止血不彻底或电凝焦痂脱落，表现为腹痛加剧、心率增快、血压下降、阴道出血量＞月经量护理要点术后24小时内每小时监测生命体征，观察腹腔引流管（若有）的量及颜色（正常为淡血性，24小时＜100ml）；指导患者避免突然用力（如便秘时屏气），必要时予缓泻剂（如乳果糖）药物副作用（以GnRH-a为例）低雌激素症状（潮热、失眠、骨密度下降）发生率约60%-80%，需提前告知患者“这是药物起效的标志，停药后会恢复”，指导“潮热时深呼吸、喝温水”，失眠者可短期使用助眠药物（如唑吡坦），并建议每3个月检测骨密度（小林用药3个月后骨密度T值-

1.0，未达骨质疏松，予碳酸钙D3片口服）过敏反应（注射部位红肿、皮疹）虽罕见但需警惕，注射后观察30分钟再离院，小林注射后无不适病灶复发内异症术后5年复发率约40%-50%，表现为痛经再现、CA125升高、超声提示巧囊复发护理中需强调“定期复查”的重要性（术后每3个月查CA125，每6个月查盆腔超声），并指导患者“一旦出现痛经加重或异常出血，及时就诊”健康教育健康教育内异症是“慢性病”，健康教育需贯穿“术前-术后-长期管理”全程，目标是帮助患者成为“自己的医生”术前教育（住院期间）重点解决“恐惧”与“配合”

①解释手术方式（腹腔镜创伤小、恢复快），展示术后切口照片（约

0.5-1cm），减轻对“开大刀”的担忧；

②指导术前准备（肠道准备术前1天流质饮食，术前晚灌肠；皮肤准备脐部清洁）；

③呼吸训练（练习腹式呼吸，预防术后肺部感染）术后教育（出院前）强调“康复”与“预防”

①活动指导术后1个月内避免重体力劳动（如提重物＞5kg）、禁止性生活及盆浴（防止感染）；

②饮食指导多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）促进切口愈合，少吃辛辣刺激（减少盆腔充血）；

③用药指导GnRH-a需按时注射（漏针可能影响疗效），若出现少量阴道出血（药物性停经不彻底），无需紧张；

④生育提醒“抓住术后3-6个月的‘窗口期’，别等病灶‘卷土重来’”长期管理（出院后）聚焦“维持疗效”与“生活质量”

①心理调适建议加入“内异症患者互助群”（但需提醒“不盲目相信偏方”），鼓励培养兴趣爱好（如小林开始学瑜伽，反馈“放松后痛经好像轻了点”）；

②症状监测每月记录月经情况（周期、经量、疼痛评分），每年复查妇科超声+CA125；

③生育规划若自然受孕失败，35岁前是辅助生殖的“黄金年龄”（小林计划停药后3个月开始尝试，若未果则联系生殖科）总结总结最后，我想对所有护理同仁说回想起小林出院时的笑容，她从病理机制到护理评估，从疼当我们面对这些被疼痛和不孕说“原来内异症不是‘判死痛管理到心理支持，每一个环双重困扰的患者时，请记得她刑’，是需要我和医生一起节都需要我们“多问一句”—们不仅是“内异症”的载体，更是渴望被理解、被支持的‘打持久战’”这个案例让—问疼痛的细节，问焦虑的根“人”我们的专业护理，或我更深切地体会到内异症不源，问生育的期待；每一个措许不能直接“治愈”疾病，但孕患者的护理，不是简单的施都需要“多做一步”——做可以成为她们对抗病痛的“底“执行医嘱”，而是“用专业疼痛日记的分析，做家属的沟气”，成为她们走向希望的传递希望，用共情守护尊严”通，做长期随访的规划“阶梯”123总结（全文约4800字）谢谢。