医学子宫内膜异位症不孕预防疗效评估病理案例分析教学课件

医学子宫内膜异位症不孕预防疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事妇科护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次接触子宫内膜异位症（以下简称“内异症”）患者时的震撼——那个28岁的姑娘捂着小腹蜷缩在诊查床上，哭着说“每月来月经像被刀割，结婚3年没避孕却怀不上”那一刻我意识到，内异症绝不是简单的“痛经”，它像一根隐藏在盆腔里的刺，不仅刺痛着患者的身体，更戳中了她们对生育的渴望与恐惧流行病学数据显示，内异症在育龄女性中的发病率约10%-15%，而合并不孕的比例高达30%-50%，是妇科最常见的“生育杀手”之一近年来，随着腹腔镜技术的普及和对疾病认知的深入，我们逐渐认识到内异症的管理绝非“一除了之”，从预防到治疗，从围术期护理到长期随访，护理工作贯穿全程，直接影响患者的生育结局和生活质量前言今天，我将以一例典型的内异症合并不孕患者的全程护理为例，结合临床实践中的观察与思考，与各位同行共同探讨“内异症不孕预防疗效评估”的关键点，希望通过真实案例的复盘，为临床护理提供可借鉴的经验病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——林女士，30岁，G0P0（未孕未产），主因“进行性加重痛经6年，未避孕未孕3年”入院现病史患者14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经24岁起无诱因出现经期下腹痛，初始可耐受，近3年疼痛进行性加重，需口服布洛芬（每月3-4片）缓解，且性交痛逐渐明显3年前结婚，未避孕未孕，监测排卵提示双侧卵巢交替排卵，丈夫精液常规正常外院曾诊断“原发性痛经”，未系统治疗既往史否认慢性疾病史，26岁因“卵巢囊肿”行腹腔镜囊肿剔除术（术后病理提示“子宫内膜异位囊肿”），术后未规范随访辅助检查妇科超声子宫后位，大小

5.2×

4.5×

4.0cm，后壁肌层回声不均；右侧卵巢可见

4.2×

3.8cm囊性包块，边界清，内见细密光点（考虑巧囊）；左侧卵巢未见明显异常血清CA12558U/mL（正常＜35U/mL）盆腔MRI右侧卵巢子宫内膜异位囊肿，子宫后壁腺肌症可能，盆腔粘连腹腔镜探查（入院后）盆腹腔可见散在紫蓝色结节，右侧卵巢与子宫后壁、阔韧带粘连，形成4cm巧囊；子宫直肠陷凹封闭，骶韧带增粗触痛明显；术中诊断内异症（r-AFS评分36分，重度），盆腔粘连Ⅲ度治疗方案多学科会诊后制定方案腹腔镜下内异病灶切除术+盆腔粘连松解术+右侧卵巢巧囊剥除术（保护卵巢功能）；术后GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）治疗3周期；3个月后启动辅助生殖技术（ART）助孕护理评估护理评估接触林女士的第一周，我通过“三查五问”（即查体、查报告、查既往史；问症状、问心理、问生活、问用药、问支持）完成了系统的护理评估，这是后续制定个性化护理方案的基础健康史评估月经婚育史月经规律但进行性痛经，G0P0，有内异症手术史但未规范管理（关键线索术后未用GnRH-a，未定期复查，为复发埋下隐患）手术史26岁腹腔镜手术，术后恢复顺利，但缺乏对“内异症易复发”的认知（提示健康教育需求）身体状况评估疼痛评估采用VAS评分（视觉模拟评分法），经期第2天疼痛评分7分（0-10分），性交痛评分5分；妇科检查子宫后倾固定，骶韧带触痛结节（+），右侧附件区压痛（+）生育相关评估基础窦卵泡计数（AFC）左侧8个、右侧6个（提示卵巢储备功能尚可，但右侧巧囊可能影响排卵）；抗苗勒管激素（AMH）

2.1ng/mL（正常范围2-

6.8，偏低）心理社会状况评估林女士是中学教师，性格细腻敏感她坦言“每次痛经都怕影响上课，不敢吃止痛药怕依赖；备孕3年没动静，婆婆总说‘谁家媳妇又怀孕了’，老公表面安慰我，可我知道他也着急……”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分48分（临界值）家庭支持方面，丈夫陪同就诊但对疾病认知有限，婆婆未参与，但林女士明确表示“不想给家人添负担”（提示需加强心理支持，同时纳入家属教育）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出以下核心护理问题慢性疼痛与内异症病灶刺激、盆腔粘连有关依据为进行性加重的痛经、性交痛，VAS评分≥5分焦虑与疾病影响生育、治疗效果不确定有关依据为SAS评分52分，自述“担心治不好、怀不上”知识缺乏（特定的）缺乏内异症规范管理及生育指导知识依据为既往术后未规范随访，对GnRH-a治疗、ART流程不了解有卵巢功能减退的风险与巧囊剥除术、GnRH-a治疗相关依据为AMH偏低（

2.1ng/mL），手术可能损伤卵巢皮质，GnRH-a可能抑制卵巢功能护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期预防复发、长期助力生育”的分层目标，并通过“个体化+全程化”护理落实目标12周内疼痛VAS评分≤3分，提高生活质量措施药物镇痛管理指导正确使用非甾体抗炎药（如布洛芬），强调“经期前1天开始服用，连续3天效果更佳”；术后遵医嘱使用GnRH-a（醋酸亮丙瑞林

3.75mg/月），观察潮热、阴道干涩等不良反应，解释“这些是药物抑制雌激素的正常表现，停药后会缓解”非药物镇痛干预教会患者“经前3天开始下腹部热敷（40-45℃）+三阴交穴位按摩（拇指按压5秒/次，10次/组，3组/日）”；推荐经期饮用红糖姜茶（生姜3片+红枣5颗+红糖10g煮水），避免生冷饮食目标21周内焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分措施认知行为干预用“内异症生育地图”（自制图表）向患者解释“你的卵巢功能还可以，手术能清除病灶，术后用药能降低复发率，3个月后尝试试管成功率约40%-50%”，用具体数据降低未知恐惧家庭支持强化单独与林女士丈夫沟通“她现在最需要的是‘被理解’，一句‘我陪你’比‘别着急’更有用”；鼓励丈夫参与疼痛日记记录（记录疼痛时间、程度、缓解方式），增强共同面对的感觉目标21周内焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分

（三）目标3出院前掌握内异症规范管理要点，知晓ART准备流程措施疾病知识科普通过图文手册讲解“内异症为什么会复发？”（种植学说、在位内膜决定论）、“GnRH-a的作用原理”（暂时“关闭”卵巢，让异位内膜“饿死”）；强调“术后2年内是生育黄金期，需抓住时机”ART预指导与生殖科护士联合查房，提前告知“试管前需做输卵管造影（排除积水）、宫腔镜（看内膜容受性），月经第2-4天来院查性激素”，减少后续就诊的迷茫感目标21周内焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分

（四）目标43个月内监测AMH无进行性下降（目标值≥

1.8ng/mL）措施手术期卵巢保护术中与医生配合，提醒“巧囊剥除时尽量保留正常卵巢皮质”；术后观察腹痛、阴道出血，警惕卵巢扭转（发生率约

0.5%，表现为突发剧烈腹痛伴恶心）GnRH-a用药监测每4周复查雌激素（目标值＜20pg/mL，避免过低影响骨密度），指导补充钙剂（碳酸钙D3片600mg/日）和维生素D（800IU/日），预防骨质疏松并发症的观察及护理并发症的观察及护理内异症手术虽成熟，但仍需警惕并发症林女士术后第3天出现2个“危险信号”，我们通过及时观察和处理，避免了不良结局术后出血术后6小时内，林女士阴道出血量约80mL（正常＜100mL），但主诉“肛门坠胀感明显”立即报告医生，复查血常规（血红蛋白110g/L，较术前125g/L下降），盆腔超声提示“子宫直肠陷凹少量积液（

2.0cm）”考虑“少量腹腔内出血”，予卧床休息、监测生命体征（血压110/70mmHg，心率88次/分），24小时后出血自行停止护理要点术后24小时内每2小时观察生命体征，重点关注心率（增快可能是早期出血信号）；教会患者“若腹痛突然加重或肛门坠胀感持续，立即按呼叫铃”卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险术后3个月，林女士进入试管周期，使用促排卵药物（果纳芬）第8天，主诉“腹胀、尿少”查体腹围85cm（基础78cm），超声提示“双侧卵巢增大（左侧

6.2×

5.5cm，右侧

5.8×

5.2cm）”，血雌二醇3500pg/mL（正常＜2000）诊断“轻度OHSS”，予高蛋白饮食（每日鸡蛋2个+牛奶500mL+鱼肉200g）、口服补液盐（每日2000mL），3天后症状缓解护理要点ART周期中，需关注患者体重、腹围、尿量（目标尿量＞1500mL/日）；提醒“避免剧烈活动，防止卵巢扭转”；轻度OHSS以保守治疗为主，中重度需住院扩容、预防血栓健康教育健康教育出院时，林女士拉着我的手说“以前总觉得病是医生的事，现在才明白，自己‘管’好了，病才不容易复发”这让我更坚信健康教育不是“填鸭式灌输”，而是帮患者建立“自我管理”的能力疾病管理篇用药指导GnRH-a需严格按时注射（每28天1次），漏打可能导致“撤退性出血”；若出现潮热（每日＞5次），可短期使用植物雌激素（如黑升麻提取物），但需咨询医生复查计划术后每3个月复查CA125（目标值＜35U/mL）、超声（观察巧囊复发）；ART前1个月复查AMH（评估卵巢储备）生育指导篇把握黄金期强调“术后1-2年是自然受孕或试管的最佳时间，内异症复发会降低成功率”；指导用排卵试纸（月经第10天开始监测）或基础体温法（晨起静息体温）抓住排卵期心理调节推荐加入“内异症妈妈互助群”，分享成功案例；提醒“压力过大会影响排卵，每周3次30分钟瑜伽（如猫牛式、束角式）有助于放松盆腔”生活方式篇饮食避免过量摄入咖啡因（每日咖啡＜2杯）、高糖食物（可能加重炎症）；多吃深海鱼（富含Omega-3，抗炎）、豆制品（植物雌激素，双向调节）运动经期避免剧烈运动（如跑步、跳绳），可选择散步；非经期坚持有氧运动（如快走、游泳），每周≥150分钟，增强盆腔血液循环总结总结回顾林女士的护理全程，从入院时蜷缩着喊“疼”的焦虑患者，到出院时笑着说“我有信心”的准妈妈，我深刻体会到内异症不孕的护理，不仅是“缓解症状”，更是“点燃希望”通过这个案例，我们总结出三个关键经验早期干预是核心内异症的“预防”始于首次诊断，术后规范用药（如GnRH-a）、定期随访能将2年复发率从40%降至15%多学科协作是支撑妇科、生殖科、心理科的联动，能为患者提供“治疗-生育-心理”的全链条支持患者参与是关键只有让患者理解“为什么要这样做”（如坚持用药预防复发），才能真正实现“主动管理”总结作为临床护理工作者，我们既是“照护者”，也是“教育者”“支持者”未来，我们需要更深入地研究内异症护理的细节——比如如何通过中医护理（耳穴压豆、艾灸）增强镇痛效果，如何利用信息化工具（如随访APP）提升长期管理依从性我相信，每一次对病例的复盘，都是为了下一位患者能少走弯路、多一份希望最后，我想用林女士出院前写在护理本上的话与大家共勉“感谢你们不仅治好了我的病，更教会我如何与它‘和平共处’希望更多姐妹能像我一样，勇敢地走向‘妈妈’的身份”这，就是我们护理工作的意义所在谢谢。