医学子宫内膜癌术后化疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学子宫内膜癌术后化疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为妇科肿瘤病房的责任护士，我参与过数十例子宫内膜癌患者的全程护理这些年，随着诊疗技术的进步，子宫内膜癌的手术方式越来越精准，但术后化疗的个体化调整仍是临床难点——不同患者对化疗的反应差异极大，如何通过疗效评估动态调整方案，不仅关系到治疗效果，更直接影响患者的生存质量记得去年科里收治的一位患者，术后首次化疗后CA125指标下降不明显，病理科重新复核切片时发现了微卫星不稳定（MSI-H）的特征，这让我们意识到疗效评估不能仅看症状或血液学指标，更要结合病理动态分析这个案例让我深刻体会到，护理工作在其中绝非“执行医嘱”那么简单——从观察化疗反应到收集患者主观感受，从协助病理标本送检到参与多学科讨论，护士是连接医疗、病理、患者三方的重要桥梁今天，我将以这位患者的全程护理为例，从病例介绍到总结，和大家分享如何通过系统护理配合疗效评估与病理调整，为患者争取更好的预后病例介绍病例介绍2022年10月，56岁的王女士因“绝经后阴道不规则出血3月”收入我科她体型偏胖（BMI

28.5），有10年2型糖尿病史，血糖控制欠佳（空腹血糖

7.8-

9.2mmol/L）门诊超声提示子宫内膜增厚

1.8cm，回声不均；分段诊刮病理回报子宫内膜样腺癌（中分化），侵犯肌层1/2（FIGO2018分期Ⅰb期）完善术前检查后，患者于11月2日行“腹腔镜下全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术中冰冻提示淋巴结未见转移，术后大病理回报肿瘤大小

3.5cm×

2.8cm，肌层浸润深度55%（接近外1/2），脉管内见癌栓（+），ER（+，约70%）、PR（+，约50%）、Ki-67（+，约40%），MSI检测初筛阴性结合病理，主管医师制定了TC方案（紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5），每3周1次，共6周期辅助化疗病例介绍首次化疗后第7天，王女士出现Ⅲ度骨髓抑制（白细胞

1.2×10⁹/L，中性粒细胞

0.5×10⁹/L），经重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）升白治疗后恢复但第2周期化疗前复查CA125（术前48U/ml，术后1周22U/ml，首次化疗后2周31U/ml），较前上升9U/ml，提示疗效不佳科内MDT讨论时，病理科再次复核原切片，发现首次报告中遗漏了“肿瘤灶内局灶性低分化区域（约5%）”，且补充MSI-H检测（因初筛抗体可能漏诊）结果为阳性（MLH1缺失）结合这些病理信息，团队调整化疗方案为“TC方案联合帕博利珠单抗（200mg，每3周1次）”，并将化疗周期调整为4次（减少骨髓抑制风险）护理评估护理评估针对王女士的病情变化，我们从入院到化疗方案调整，进行了动态、多维度的护理评估身体评估手术恢复情况术后第3天肛门排气，切01口甲级愈合，无渗液、红肿；双下肢无水肿，D-二聚体正常（排除深静脉血栓）化疗反应监测首次化疗后出现Ⅰ度恶心基础疾病管理空腹血糖波动在

7.2-（未呕吐）、Ⅱ度乏力（日常生活需协

8.5mmol/L（较术前改善），糖化血0302助）、Ⅲ度骨髓抑制（白细胞最低红蛋白

7.1%；血压135/85mmHg

1.2×10⁹/L）；手足麻木评分1分（仅指（正常高值）尖轻微刺痛）心理社会评估王女士文化程度为初中，家庭支持良好（女儿每周陪护3-4天），但对“癌症”“化疗”存在认知偏差，首次化疗后因CA125上升焦虑失眠（自述“夜里总醒，怕治不好”）访谈中她多次提到“医生说病理有变化，是不是病情更重了？”，表现出对治疗不确定性的恐惧治疗相关评估用药依从性能按时注射胰岛素，但对化疗药物副作用认知不足（如未主动报告手足麻木）；营养状况BMI

28.5（超重），血清白蛋白38g/L（正常低限），前白蛋白180mg/L（轻度降低），饮食以“汤类+主食”为主，蔬菜、优质蛋白摄入不足；功能状态KPS评分80分（能正常活动，但需偶尔帮助）护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊02焦虑（与化疗疗效不佳、病理结果调整相关）依据为患者自述失眠、反复询问病情，断（按优先级排序）SAS量表评分52分（轻度焦虑）；03有感染的危险（与Ⅲ度骨髓抑制、糖尿病史04营养失调低于机体需要量（与化疗后食欲相关）依据为白细胞降低、血糖控制不佳、减退、饮食结构不合理相关）依据为前白化疗后免疫力下降；蛋白降低、优质蛋白摄入不足；05潜在并发症周围神经病变（与紫杉醇累积06知识缺乏（缺乏化疗方案调整、病理意义的毒性相关）依据为首次化疗后出现指尖麻相关知识）依据为患者对“MSI-H”“帕木；博利珠单抗”等术语不理解护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标和分层护理措施

（一）焦虑2周内SAS评分降至45分以下，自述“能平静接受治疗”目标分解3天内建立信任关系，7天内理解病理调整的意义，14天内掌握放松技巧措施认知干预用“病理像拼图”比喻——首次报告是“基础图”，复核后发现“小细节”，调整方案是为了“更精准拼好图”；结合图谱解释MSI-H与免疫治疗的关系（“就像给免疫细胞装了放大镜，能更好识别癌细胞”）情感支持安排同病房已调整方案且疗效良好的患者分享经历；鼓励家属参与宣教（女儿主动学习后，每天陪母亲听轻音乐30分钟）行为干预指导渐进式肌肉放松（每天2次，每次10分钟），记录“平静时刻”日记（如“今天护士教我数呼吸，我睡了4小时”）护理目标与措施

（二）有感染的危险化疗期间不发生Ⅲ度及以上感染（体温＜

38.5℃，无明确感染灶）目标分解粒细胞缺乏期（化疗后7-14天）体温正常，手卫生依从性100%措施环境管理单人病房，每日紫外线消毒2次，限制探视（仅固定家属）；床头放置“粒细胞减少”标识，医护人员接触前严格手消个人防护指导佩戴医用外科口罩（每4小时更换），用软毛牙刷刷牙（避免牙龈出血），便后用1:5000高锰酸钾坐浴（预防肛周感染）；监测体温q4h，异常时立即送检血常规+CRP基础疾病控制联合内分泌科调整胰岛素用量（餐前短效+睡前中效），目标空腹血糖＜

7.0mmol/L；每日监测4次血糖并记录趋势护理目标与措施

（三）营养失调2周内前白蛋白升至200mg/L以上，饮食结构改善（优质蛋白占比≥30%）目标分解3天内制定个性化饮食方案，7天内学会计算食物蛋白量，14天内血清前白蛋白达标措施饮食评估用24小时回顾法记录饮食（发现每日蛋白摄入约40g，仅为推荐量60g的2/3）；方案制定联合营养科制定“3+2”模式（3餐主餐+2次加餐），主餐增加鱼、蛋、豆制品（如早餐蒸蛋1个+无糖豆浆200ml，午餐清蒸鱼150g+杂粮饭100g），加餐选择希腊酸奶或坚果（避免高糖）；护理目标与措施激励策略制作“饮食打卡表”，完成1项盖1个章，集满10个章兑换小礼品（如患者喜欢的保温杯）

（四）潜在并发症周围神经病变评分≤1分（无影响日常生活的麻木）目标分解化疗期间每周期评估神经毒性，出现2分症状时及时干预措施预防指导告知避免接触冷物（如不用冷水洗手、不吃冰块），穿宽松棉质手套（减少摩擦）；症状监测使用NCI-CTCAE

5.0量表每周评估（首次化疗后指尖麻木1分，调整方案后第2周期未加重）；护理目标与措施对症处理出现2分麻木时（如手掌麻木影响持物），建议口服维生素B1（10mgtid）、甲钴胺（

0.5mg tid），并热敷（40℃温水浸泡10分钟/次，bid）

（五）知识缺乏1周内掌握“病理调整意义”“免疫治疗注意事项”核心要点目标分解3天内理解“MSI-H”与免疫治疗的关系，7天内复述“帕博利珠单抗可能的副作用”措施分层宣教用“问答卡”简化术语（如“MSI-H=癌细胞容易被免疫细胞发现”“帕博利珠单抗=帮免疫细胞加油”）；护理目标与措施可视化工具制作“治疗卡”（正面化疗+免疫治疗时间轴，背面需警惕的症状——发热＞38℃、严重皮疹、呼吸困难）；反馈验证每次宣教后请患者或家属复述（如问“打帕博利珠单抗后如果身上起红疹怎么办？”，家属答“立即告诉护士”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理调整方案后，王女士接受了4周期TC方案联合帕博利珠单抗治疗我们重点关注以下并发症免疫相关不良反应（irAEs）帕博利珠单抗可能引起肺炎、肠炎、甲状腺功能异常等护理中，我们每日询问“有没有咳嗽、腹痛、怕冷或怕热？”，每2周监测甲状腺功能（TSH、FT

3、FT4）第3周期后，患者出现Ⅰ度皮疹（胸背部散在红斑），立即联系医生，予氯雷他定10mg qd，3天后缓解骨髓抑制的动态变化调整方案后，化疗周期缩短为4次，且帕博利珠单抗无明显骨髓抑制作用我们加强了化疗后第

7、

10、14天的血常规监测，白细胞最低

2.1×10⁹/L（Ⅰ度），未使用G-CSF，通过饮食（增加牛尾汤、五红汤）和适度活动（每日散步30分钟）促进恢复糖尿病与化疗的相互影响化疗可能引起血糖波动（紫杉醇影响胰岛素分泌）我们每日监测空腹及餐后2小时血糖，发现第2周期化疗后餐后血糖升至

11.2mmol/L，及时联系内分泌科调整胰岛素剂量（增加2单位餐前短效胰岛素），3天后血糖恢复平稳（餐后＜10mmol/L）健康教育健康教育出院前，我们围绕“疗效维持-并发症预防-长期随访”制定了个性化健康教育计划院外自我监测症状监测记录每日体温、血糖（空腹及餐后2小时）、大便次数（警惕免疫性肠炎）；若出现持续乏力（影响日常生活）、呼吸困难、皮疹加重，立即就诊实验室复查每2周查血常规（关注白细胞、中性粒细胞），每月查CA

125、肝肾功能，每3个月复查盆腔MRI+胸部CT（评估肿瘤控制情况）生活方式指导饮食继续“优质蛋白+低GI碳水”模式（如主食替换为燕麦、荞麦），每日蔬菜≥500g（深色蔬菜占1/2），避免腌制、油炸食品；运动每周5次中等强度运动（如快走、太极心理加入“抗癌互助小组”（线上+线下），拳），每次30分钟（以微汗、不气促为度）；每月参加1次团体活动（如手工课、分享会）治疗依从性强化用药按时注射胰岛素（备2支胰岛素笔，避免遗漏），帕博利珠单抗需每3周返院输注（提前1周预约）；病理意义再强调告知“MSI-H是预后良好的指标，免疫治疗能长期‘监视’残留癌细胞”，减轻对“病理调整”的顾虑总结总结回顾王女士的护理过程，我深刻体会到子宫内膜癌术后化疗的疗效评估与病理调整，是“医疗-病理-护理”多学科协作的缩影作为护士，我们不仅要关注“症状护理”，更要成为“疗效观察的眼睛”——从CA125的异常波动到患者“夜里总醒”的主观感受，从饮食记录中的蛋白缺口到化疗后血糖的细微变化，这些看似琐碎的信息，都是推动病理复核、方案调整的重要线索这个案例也让我思考未来的护理工作需要更深入地参与MDT讨论，主动学习病理报告中的关键指标（如MSI状态、Ki-67指数），用患者能理解的语言架起“专业术语”与“日常感受”的桥梁当我们不再是“执行者”，而是“协作者”，护理的价值才能真正融入疗效提升的每一步总结最后，我想以王女士出院时的话作结“刚开始听说病理变了，我吓得吃不下饭现在才明白，医生护士是在帮我把治疗‘调得更准’谢谢你们，让我对未来有了信心”这或许就是我们护理工作的意义——不仅治愈疾病，更要治愈恐惧，让每一位患者在治疗中感受到被看见、被重视谢谢。