医学子宫内膜癌术后复发病理案例分析教学课件

医学子宫内膜癌术后复发病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言在妇科肿瘤病房工作的第十三年，我依然记得第一次参与子宫内膜癌术后复发患者护理时的震撼——那个三年前因“绝经后阴道出血”确诊Ⅰ期高分化内膜样腺癌、顺利接受全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术的阿姨，复查时CA125从术后的8U/ml飙升至127U/ml，盆腔MRI提示阴道残端实性占位，病理活检证实为低分化腺癌复发她拉着我的手哭“护士，我明明按时复查，怎么就复发了？”那一刻，我深刻意识到子宫内膜癌虽被称为“幸运癌”（早期预后较好），但复发病例的护理远非“常规随访”那么简单据2023年《中国妇科肿瘤诊疗指南》统计，子宫内膜癌术后5年复发率约15%-20%，其中75%发生在术后2-3年内复发不仅意味着肿瘤生物学行为的改变（如从高分化向低分化进展），更伴随患者身心的二次打击——焦虑、绝望、治疗耐受性下降，以及家庭经济与情感的双重压力作为临床护理工作者，我们既要掌握复发的病理特征（如局部复发、远处转移的不同护理侧重），更要以“全人护理”理念，在精准评估、个性化干预中为患者重建希望前言今天，我将以2022年全程参与护理的王女士（化名）为例，通过“病例-评估-诊断-干预-教育”的全流程分析，与各位同行探讨子宫内膜癌术后复发病例的护理要点病例介绍病例介绍王女士，58岁，退休教师，2019年10月因“绝经后阴道不规则出血2月”就诊当时妇科检查提示子宫增大如孕8周，分段诊刮病理高分化子宫内膜样腺癌，浸润深度＜1/2肌层盆腔MRI未见淋巴结转移，肿瘤标志物CA12519U/ml（正常＜35）2019年11月行“腹腔镜下全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理肿瘤大小3cm×2cm×1cm，浸润肌层1/3，淋巴结0/12转移，分期Ⅰb期（FIGO2018）术后未行辅助治疗，定期复查（每3月查CA

125、妇科超声，每年盆腔MRI）2022年3月，王女士第9次复查时主诉“近1月阴道少量血性分泌物，下腹隐痛”，CA125升至89U/ml，经阴道超声提示阴道残端6mm×5mm低回声结节进一步盆腔增强MRI阴道残端见

1.2cm×

1.0cm异常强化灶，病例介绍与周围组织分界不清；腹主动脉旁淋巴结肿大（最大

1.5cm）2022年4月行阴道残端结节活检，病理回报低分化子宫内膜样腺癌，ER（-）、PR（-）、Her-2（-），Ki-67（70%+），符合复发多学科会诊（MDT）后制定方案紫杉醇（175mg/m²）+卡铂（AUC=5）化疗（6周期），同步盆腔调强放疗（DT50Gy/25f）2022年5月开始治疗，我作为责任护士全程参与护理护理评估护理评估面对复发患者，护理评估需兼顾“肿瘤生物学特性”与“患者个体反应”，我从生理、心理、社会三方面展开生理评估生命体征初始体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，BMI

22.1（身高160cm，体重56kg），营养状态良好（血清白蛋白42g/L）症状评估阴道血性分泌物（每日约5ml，色暗红），下腹隐痛（VAS评分3分，夜间静息时加重），无尿频、便秘等压迫症状；化疗后第3天出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC

3.2×10⁹/L），恶心（NRS评分2分），无呕吐；放疗第10天诉肛门坠胀感（每日排便3次，成形）辅助检查血常规（动态监测）、肝肾功能（ALT/AST正常）、心电图（窦性心律）、疼痛日记（记录疼痛时间、性质、缓解方式）心理评估首次入院时，王女士反复询问“复发是不是没救了？”“化疗太遭罪，我能不能放弃？”睡眠量表（PSQI）评分12分（＞7分提示睡眠障碍），焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑）其丈夫（退休工程师）表示“砸锅卖铁也要治”，但儿子在外地工作，仅能周末探望，家庭支持以配偶为主社会评估王女士文化程度较高（本科），对医学信息接受度好，但易过度解读网络资料（曾提及“查了低分化就是恶性程度高，活不过2年”）；医保覆盖80%，自费部分约需3万元/周期（6周期共18万），经济压力中等；退休后社交圈以社区合唱团为主，复发后主动减少社交，自述“怕别人问病情”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断急性疼痛（下腹隐痛）与肿瘤侵犯阴道残端及周围组织有关（证据VAS评分3分，夜间加重）焦虑与疾病复发、治疗副作用及预后不确定有关（证据SAS标准分65分，反复询问“能不能治愈”）营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、化疗后食欲下降有关（证据化疗后3天进食量减少50%，主诉“看见油腻就恶心”）潜在并发症（骨髓抑制、放射性肠炎）与化疗药物（紫杉醇）及盆腔放疗有关（证据化疗后WBC

3.2×10⁹/L，放疗后肛门坠胀）知识缺乏（复发后治疗与护理）与首次接触复发治疗方案有关（证据询问“放疗会伤肠子吗？”“化疗后能吃中药吗？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限我们与王女士及家属共同制定目标，并动态调整目标1患者疼痛缓解，VAS评分≤2分（2周内）措施评估每日早晚用数字评分法（VAS）评估疼痛，记录发作时间、性质（钝痛/锐痛）、伴随症状（如排尿痛）药物干预遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（

0.3g bid），观察30分钟后效果；夜间疼痛加重时，加用唑来膦酸（每4周1次）缓解骨转移相关性疼痛（虽本例未骨转移，但预防性用药可减轻肿瘤浸润性疼痛）非药物干预指导下腹部热敷（40℃热水袋，每次20分钟），播放轻音乐（王女士偏好古筝曲），教会腹式呼吸法（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）目标2患者焦虑减轻，SAS标准分≤50分（3周内）措施心理疏导每日晨间护理时留出10分钟“倾诉时间”，鼓励王女士表达恐惧（她曾哭着说“对不起家人，拖累他们”）；用“正常化”技术回应“复发确实让人害怕，但很多患者通过规范治疗能长期带瘤生存”家属参与单独与王女士丈夫沟通，指导其“倾听＞安慰”，避免说“别担心”“肯定能好”，而是说“我陪着你，咱们一起想办法”；组织家庭会议，儿子通过视频承诺“每周至少3次视频通话”同伴支持联系本科室一位3年前复发、现病情稳定的患者（张阿姨），安排她们“偶遇”——张阿姨主动分享“我当时也觉得天塌了，现在坚持治疗，还能跳广场舞呢！”王女士后来悄悄告诉我“看到她状态好，我觉得有希望了”目标2患者焦虑减轻，SAS标准分≤50分（3周内）

（三）目标3患者进食量恢复至病前80%，血清白蛋白≥40g/L（化疗周期内）措施饮食指导与营养科合作制定“化疗期饮食方案”化疗前1天清淡半流食（如小米粥、蒸蛋）；化疗后2-3天以“高碳水、低脂肪、易消化”为主（如软米饭、鱼肉泥、果蔬泥）；恶心时含服陈皮糖，避免空腹或过饱少食多餐将每日3餐改为6餐（早7点、10点，午12点、15点，晚18点、20点），每餐量减少1/3，王女士反馈“胃不胀了，能多吃两口”营养支持若连续2天进食量＜50%，遵医嘱予肠内营养剂（瑞代，500ml/d），本例未使用，但提前告知王女士“这不是打点滴，是像喝奶粉一样的营养粉”，减轻抵触

（四）目标4预防并发症，化疗期WBC≥4×10⁹/L，放疗期排便次数≤2次/日目标2患者焦虑减轻，SAS标准分≤50分（3周内）（治疗全程）措施骨髓抑制预防化疗后第3天开始监测血常规（隔日1次），WBC＜3×10⁹/L时，病房紫外线消毒2次/日，限制探视；指导王女士戴口罩、勤洗手，不吃生鱼片等生食；本例WBC最低

3.2×10⁹/L，未达Ⅲ度，未用升白针放射性肠炎预防放疗前30分钟嘱王女士排空膀胱（减少膀胱受照），进食少量干面包（减少肠道蠕动）；放疗期间观察大便性状，出现稀便时予益生菌（双歧杆菌三联活菌，420mg tid），本例放疗第10天排便3次/日，加用蒙脱石散后2天缓解目标5患者能复述复发治疗的注意事项（1周内）措施分层教育用“提问-解答”代替单向灌输王女士问“放疗会伤肠子吗？”，我展示盆腔放疗靶区图“射线主要集中在阴道残端和淋巴结区，肠子会尽量避开，但可能有点刺激，所以咱们要吃少渣食物”；问“化疗后能吃中药吗？”，解释“需咨询主管医生，有些中药可能影响肝代谢，反而加重副作用”图文手册制作“复发治疗小卡片”，正面写“今日治疗内容”（如“第2周期化疗，药物紫杉醇+卡铂”），背面画“注意事项”（如“化疗后2天多喝水，每天2000ml”“出现发热＞38℃立即联系护士”）王女士说“这个卡片放床头，比手机查的靠谱”并发症的观察及护理并发症的观察及护理子宫内膜癌术后复发患者因需接受放化疗，并发症风险高于初治患者我们重点关注以下3类化疗相关并发症骨髓抑制与消化道反应观察要点骨髓抑制化疗后7-14天为高峰，需监测WBC、中性粒细胞（ANC）、PLT王女士第2周期化疗后ANC

1.8×10⁹/L（Ⅰ度），第3周期后ANC

1.2×10⁹/L（Ⅱ度），予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，3天后ANC升至

2.5×10⁹/L消化道反应恶心（多在化疗后24-48小时）、呕吐（紫杉醇易引起）王女士仅Ⅰ度恶心，未呕吐，通过调整饮食（冷食比热食更易接受）、穴位按摩（内关穴）缓解护理关键提前告知“化疗反应是暂时的，药物代谢后会减轻”，避免患者因恐惧副作用而拒绝治疗；对Ⅱ度以上骨髓抑制患者，实施“保护性隔离”（如单独病房、家属戴口罩）放疗相关并发症放射性阴道炎与直肠炎观察要点放射性阴道炎表现为阴道干涩、疼痛，王女士放疗第15天诉“阴道烧灼感”，妇科检查见黏膜充血放射性直肠炎表现为里急后重（肛门坠胀）、便血，本例未出现便血，但排便次数一度增至3次/日护理关键阴道炎指导阴道冲洗（

0.9%氯化钠溶液，每日1次），避免使用刺激性洗液；予雌激素软膏（结合雌激素乳膏，

0.5g/d）局部涂抹，缓解干涩直肠炎嘱低纤维饮食（避免芹菜、玉米），口服谷氨酰胺（10g tid）保护肠黏膜；出现便血时，及时联系医生调整放疗计划肿瘤相关并发症阴道大出血与深静脉血栓（DVT）观察要点阴道大出血复发肿瘤侵犯血管时可能发生，王女士曾有1次出血量约30ml（护垫浸透），立即予阴道填塞（碘仿纱条），2小时后出血停止DVT因肿瘤高凝状态+化疗（紫杉醇增加DVT风险），王女士双下肢静脉超声提示左侧腘静脉血流缓慢（未形成血栓）护理关键大出血床旁备阴道填塞包，教会患者“一旦出血量＞月经最多日，立即按呼叫铃”；填塞后每4小时评估出血情况，24小时内取出纱条DVT指导术后/放疗后早期活动（床上踝泵运动，每日3次，每次10分钟），穿医用弹力袜；王女士予低分子肝素（4000U qd）抗凝，超声复查血流恢复正常健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，我们分“治疗期”与“康复期”制定计划治疗期（放化疗期间）123用药指导强调“化疗药需按时输注（紫生活方式指导“穿宽松棉质内裤，每日症状监测教会患者记录“出血-疼痛-排杉醇需预处理地塞米松）”“升白针需皮更换”（预防阴道炎）；“放疗期间避免便”日记，重点标注“出血量＞下注射（避开硬结部位）”，王女士曾误性生活”（减少阴道刺激）；“化疗后2天50ml”“疼痛VAS＞5分”“黑便/血便”将升白针注入上次注射的硬结处，及时纠内不染发、不纹眉”（避免化学物质加重等报警症状正后未出现局部红肿骨髓抑制）康复期（治疗结束后）12随访计划制定“3-6-12”复查表前2年每心理调节推荐加入“抗癌互助小组”（线上3个月查CA

125、妇科超声，每6个月盆腔MRI；微信群），鼓励回归社交（如恢复合唱团活第3-5年每6个月复查；5年后每年复查王女动）；教家属“情绪急救法”——当王女士说士出院时，我在她的“健康手册”上画了个日“活着没意思”时，不要反驳，而是说“你现历表，标注每次复查时间在很难过，我陪着你”3长期管理强调“即使CA125正常，也不能掉以轻心”（王女士曾问“指标正常了是不是就好了？”，解释“CA125是参考，影像学更重要”）；建议每半年评估营养状态（测BMI、血清白蛋白），预防恶液质总结总结回顾王女士的护理全程，我最深的体会是子宫内膜癌术后复发患者的护理，绝不是“执行医嘱+基础护理”，而是“病理-心理-社会”的多维干预从她初次入院时的颤抖，到第6周期化疗时能笑着说“今天的粥里加了红枣，挺香的”；从SAS评分65分到出院时42分，每一点进步都源于护理团队的“精准评估”与“共情陪伴”需要强调的是，复发病例的护理需紧扣“复发病理特征”——本例中，肿瘤从高分化转为低分化（Ki-67升高）提示增殖活跃，护理上需更警惕快速进展的并发症（如大出血）；ER/PR阴性提示内分泌治疗无效，需强化放化疗支持同时，“全人护理”理念贯穿始终我们不仅要管理疼痛、预防感染，更要帮患者重建“我能控制疾病”的自我效能感总结最后，我想以王女士出院时送我的手写卡片结尾“谢谢你们，让我明白复发不是终点，而是另一场战役的开始我会带着你们教的方法，好好打下去”这或许就是护理工作最动人的意义——在黑暗中递上一盏灯，陪患者走向更明亮的远方谢谢。