医学实习教学培养案例课件

医学实习教学培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的带教老师，我始终记得第一次独立带教时的忐忑——黑板上写满了“护理评估要点”，手里攥着备课本，却在面对学生“老师，书上说的‘动态评估’到底怎么操作”的提问时卡了壳那时我才明白，医学教育的关键从不是照本宣科，而是用真实的临床案例串起理论与实践，让学生在“看、学、做”中真正理解“以患者为中心”的含义这两年带教的过程中，我愈发体会到一个好的教学案例，就像一把钥匙，能打开学生从“知识记忆”到“临床思维”的大门今天要分享的，是去年我与实习护士小陈共同参与护理的一位急性心肌梗死患者的全程照护案例从患者入院时的慌乱，到病情稳定后的康复指导；从学生第一次独立完成心电监护时的手忙脚乱，到后来能精准识别室性早搏的波形——这段经历不仅让患者转危为安，更让小陈在真实情境中理解了“护理”二字的重量病例介绍病例介绍那是个暴雨的深夜，120的鸣笛声划破了急诊的宁静推床刚进抢救室，我就听见患者张先生（58岁）喘着粗气喊“大夫，我胸口像压了块大石头，从后背一直疼到嗓子……”陪同的家属急得直抹眼泪“他下午喝了点酒，说胃不舒服，我们没当回事，谁知道晚上疼得直冒冷汗！”快速评估生命体征BP158/96mmHg，HR112次/分，律不齐，R24次/分，SPO₂92%（未吸氧）患者面色苍白，皮肤湿冷，双手紧攥胸口衣物心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常值＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常值＜25U/L）结合主诉、症状及检查结果，急诊确诊为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，立即启动导管室，行急诊PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术中于前降支植入支架1枚术后转入CCU（冠心病监护病房），由我与实习护士小陈负责护理护理评估护理评估面对刚从导管室转回的张先生，我拉着小陈的手说“现在是最关键的评估时刻，我们要像‘扫描仪’一样，把患者的生理、心理、社会状态都‘扫’清楚”生理评估症状与体征术后患者仍诉胸骨后闷痛（NRS疼痛评分4分），未再放射至背部；穿刺点（右桡动脉）敷料干燥，无渗血、血肿；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称；听诊双肺底可闻及少许湿啰音（考虑与术前应激性肺水肿有关）生命体征BP132/82mmHg（右上肢），HR88次/分（窦性心律，偶发室性早搏），R20次/分，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）实验室指标术后2小时复查cTnI

12.5ng/mL（仍处于上升期），CK-MB89U/L，BNP（脑钠肽）320pg/mL（提示轻度心功能不全）特殊检查持续心电监护显示ST段较术前回落＞50%，但偶见室性早搏（2-3次/分），无R-on-T现象心理社会评估张先生是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时烟酒不离手术前他拉着护士的手说“我这病是不是治不好了？孩子还没结婚，超市要是关门……”说话时眼神闪躲，反复摩挲着婚戒——这是典型的疾病不确定感与经济压力引发的焦虑家属方面，妻子因自责“没早送医”而失眠，女儿在外地工作，只能视频安慰父亲，家庭支持系统暂时薄弱生活方式评估通过与患者及家属沟通，发现其日常饮食偏咸（爱吃腌菜）、高脂（每周3-4顿红烧肉）；吸烟史30年（20支/日），饮酒史25年（白酒约100g/日）；缺乏规律运动，因“看店忙”常久坐；既往偶有“心口发闷”，但自认为“是累的”，从未就医检查小陈边记录边小声问“老师，这些评估内容都要记吗？”我笑着说“记下来的是数据，但更重要的是把这些数据串成线——比如胸痛的演变、生命体征的变化，能反映心肌缺血的进展；焦虑的来源，能指导我们怎么安慰患者；生活习惯的问题，正是后续健康教育的重点”护理诊断护理诊断基于系统评估，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出以下护理诊断急性疼痛与心肌缺血、坏死有关（依据主诉胸骨后闷痛，NRS评分4分，伴面色苍白、皮肤湿冷）潜在并发症心律失常、心力衰竭、出血（穿刺点/消化道）（依据术后心肌仍处于水肿期，心电监护示偶发室早；BNP升高提示心功能不全；术后需双联抗血小板治疗，增加出血风险）活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关（依据术后稍活动即感乏力，静息心率偏快）焦虑与疾病威胁、经济压力及家庭支持不足有关（依据反复询问“能不能治好”“什么时候能干活”，睡眠差，家属情绪低落）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏冠心病防治及术后康复知识（依据对疾病危险因素认知不足，未规律体检，吸烟饮酒史长）小陈疑惑“为什么‘急性疼痛’是首优？”我解释“疼痛会刺激交感神经兴奋，增加心肌耗氧，可能加重缺血控制疼痛不仅是缓解不适，更是在‘保护心脏’”护理目标与措施护理目标短期目标（24小时内）患者疼痛评分≤2分；未发生严重并发症（如室速、心衰加重、大出血）；焦虑情绪缓解（SAS焦虑量表评分下降10分）长期目标（住院期间）掌握术后活动、饮食、用药要点；能配合完成康复训练；家庭支持系统有效建立具体措施急性疼痛管理环境与体位保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；协助取半卧位（抬高床头30），减轻心脏负荷药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，监测呼吸频率），观察15分钟后疼痛评分降至2分；同时予硝酸甘油5μg/min微泵维持，根据血压调整剂量（目标收缩压≥110mmHg）非药物干预指导患者用鼻深吸气（4秒）、缩唇呼气（6秒）的呼吸训练，分散注意力；小陈握着患者的手说“您疼的时候就捏我手，我们一直陪着您”具体措施并发症预防与监测心律失常持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及早搏频率；每小时记录心率、心律，发现室早＞5次/分或出现RonT现象，立即通知医生；备好胺碘酮、除颤仪心力衰竭监测尿量（目标≥

0.5mL/kg/h），记录24小时出入量；听诊双肺呼吸音，若湿啰音增多或出现端坐呼吸，警惕急性左心衰；控制输液速度≤30滴/分出血观察每2小时检查桡动脉穿刺点（观察有无渗血、血肿，触诊桡动脉搏动）；观察牙龈、皮肤有无出血点，大便颜色（必要时隐血试验）；告知患者勿用力擤鼻、抠牙具体措施活动耐力提升分级活动指导术后6小时床上被动活动（由护士/家属协助四肢关节屈伸）；术后12小时半卧位，可自行进食、洗漱；术后24小时床边坐立（每次10分钟，每日2次）；术后48小时室内缓慢行走（每次5米，每日3次）活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、有无胸痛/气促，若出现立即停止氧疗支持活动前予鼻导管吸氧3L/min，活动后评估SPO₂（维持≥95%）具体措施焦虑干预认知行为干预用“画心脏图”的方式向患者解释“支架是为了打通堵塞的血管，现在心脏供血已经改善”；展示同类患者康复案例（征得同意后），减轻不确定感家庭支持强化与家属沟通“你们的情绪稳定对患者最重要”，指导妻子用“我看到你今天精神好多了”“医生说恢复得不错”等正向语言鼓励；联系女儿录制1分钟视频“爸，您好好养病，超市我找阿姨帮忙看着呢”放松训练每日下午播放10分钟轻音乐（患者选的《茉莉花》），指导渐进式肌肉放松（从脚趾到面部，逐组肌肉收缩-放松）具体措施知识教育（贯穿全程）入院时用简单图示讲解“心肌梗死是怎么发生的”“支架的作用”，重点强调“绝对卧床”“避免用力排便”的重要性（演示开塞露使用方法）术后24小时结合药盒讲解“阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂”的作用及副作用（如黑便、肌肉酸痛需立即报告）转出CCU前用“三餐举例”教饮食（早餐燕麦粥+煮鸡蛋；午餐清蒸鱼+青菜；晚餐杂粮饭+豆腐），明确“每日盐＜5g，油＜25g”小陈在执行这些措施时，有次给患者做呼吸训练，患者不耐烦地说“我都这么难受了，还练什么呼吸？”她红着眼圈来找我我带她去看护理记录“你看，昨天他疼得直冒冷汗，今天能和你说话了；昨天心率110次/分，今天85次/分——你的每一步，都在让他好起来”后来小陈再去，会先给患者削个苹果“张叔，吃点水果咱们再练，您看这苹果多新鲜，等您好了，还能自己去超市挑呢！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后第3天是并发症的“高危期”，小陈跟着我反复查看监护仪、检查穿刺点、询问患者感受那天上午10点，监护仪突然发出“滴滴”警报——频发室性早搏（8次/分），呈二联律！“别慌，先数脉搏！”我一边指导小陈，一边快速评估患者面色苍白，诉“心里发慌”，BP120/78mmHg（正常）立即通知医生，遵医嘱予胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内），随后以1mg/min维持同时安抚患者“早搏就像心脏跳乱了节奏，我们用药帮它调回来，您别紧张”10分钟后，早搏频率降至2次/分，患者说“好多了，没那么慌了”这次事件后，我和小陈总结了“并发症观察五步法”一看（监护波形、穿刺点、皮肤黏膜）、二听（患者主诉、呼吸音、心音）、三测（生命体征、尿量、体重）、四问（饮食、排便、睡眠）、五记（异常数据及时记录，动态对比）健康教育健康教育转出普通病房那天，张先生拉着小陈的手说“闺女，我现在最怕出院后又犯病，你再给我讲讲呗”我们顺势开展了“出院前强化教育”用药指导发一张“服药时间表”（标注每种药的名称、剂量、时间，如“阿司匹林早餐后1片；氯吡格雷晚餐前1片”）重点强调“不能自行停药”（双联抗血小板需至少12个月），出现“黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑”立即就诊生活方式干预123饮食送一本“冠心病饮食手册”运动制定“3-5-7”计划（每周戒烟酒联系医院“戒烟门诊”，（附家常菜谱，如“番茄炖牛运动3-5次，每次30分钟，心率不指导使用尼古丁贴片；和家属约定肉”“凉拌木耳”），提醒“少吃超过170-年龄），推荐散步、打“家里不存酒，来客不劝酒”腌菜、油炸食品，多吃新鲜蔬果”太极拳复诊与急救发放“复诊卡”（标注1个月、3个月、6个月复查项目心电图、血脂、心脏超声）教家属“急救四步骤”若突发胸痛＞15分钟不缓解，立即停止活动→舌下含服硝酸甘油（5分钟1片，最多3片）→拨打120→记录发作时间及症状小陈特意用手机录了段视频“张叔，这是您住院时的照片，第一天疼得皱眉，第二天能自己吃饭，今天都能下床走了！您要记住，健康就像种庄稼，得慢慢养，我们永远是您的‘后援团’”总结总结张先生出院那天，小陈在护理日志里写“原来护理不是机械地执行操作，而是要‘把患者的故事放在心里’——他的疼痛、他的担忧、他的期待，都是我们护理的‘指南针’”这句话让我想起自己刚入行时，带教老师说的“好护士要做患者的‘第二颗心脏’——既要有精准的评估能力，更要有共情的温度”这个案例教会学生的，远不止“心肌梗死护理常规”从评估时的“多问一句”（“您平时爱吃什么？”“家里谁照顾您？”），到干预时的“多做一步”（给焦虑的患者捏捏肩膀，帮家属联系超市代管），再到教育时的“多备一份”（图文手册、视频指导），都是在传递一个理念护理是“科学”与“人文”的结合，是“技术”与“温度”的融合总结现在，小陈已经能独立带教新实习生了有次她跟我说“老师，昨天我带的学生问‘为什么要记患者的喜好’，我跟她说‘因为当你知道他最爱听《茉莉花》，就能在他疼的时候放这首歌；当你知道他担心超市，就能和家属一起想办法——这些，比任何教科书都有用’”医学教育的魅力，大抵就在于此一个案例，一串故事，一代又一代护理人，把“以患者为中心”的信念，从课本写进临床，从经验传给新人谢谢。