医学实习教学培养解析课件

医学实习教学培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线带教近十年的护理教师，我始终记得第一次带教时的场景22岁的小周攥着护理评估单站在病房门口，指节发白，抬头说“老师，我怕问错问题”那一刻我突然明白，医学实习教学绝不是简单的“知识传递”，而是一场“从课本到生命”的跨越——学生需要在真实的临床情境中，将理论转化为“手到、眼到、心到”的实践能力，更要在与患者的互动中，培养“以人为主”的职业温度这些年，我带教过87名护理实习生，见证过他们第一次静脉穿刺成功时的眼眶泛红，也见过他们面对抢救患者时的手足无措但最让我感慨的是，当学生们能独立完成一份完整的护理病历，能在患者疼痛时准确判断“这不是普通胃痛”，能在家属焦虑时说出“我理解您的担心，我们一起观察”时——这些瞬间，正是医学实习教学的意义所在今天，我将以一个真实的急性心肌梗死患者的全程护理为例，结合实习带教中的常见问题与解决思路，与大家共同解析“如何通过临床实践，培养出有温度、有能力的医学实习生”病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊送来了一位58岁的男性患者王师傅他捂着胸口，额头全是汗，第一句话是“护士，我心口像压了块石头，从嗓子眼里疼到后背……”家属补充说，他是货车司机，近一周总说“累得心慌”，今晚饭后突然发作，含了两片硝酸甘油没缓解我迅速核对急诊病历主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”；既往史高血压5年（未规律服药）、吸烟30年（每日20支）；生命体征BP158/96mmHg，HR102次/分，R22次/分，SpO₂93%（鼻导管吸氧2L/min）；急诊心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV”；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）病例介绍这是一个典型的“高风险、需紧急干预”病例，也是实习教学中非常适合的“活教材”——它涵盖了心血管系统护理的核心要点，能让学生在真实情境中学习“快速评估-精准干预-动态观察”的全流程带教时，我特意让3名实习生参与接诊，从测量生命体征到协助医生完成溶栓前准备，从安抚家属到记录病情变化小周当时举着心电图报告问我“老师，ST段抬高和压低有什么区别？”我没直接回答，而是说“你先摸摸患者的脉搏，再看看他的表情，等会我们一起查教材”护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“快而全”——快，是因为心肌细胞每缺血1分钟，就有100万个细胞死亡；全，是因为任何一个细节都可能影响后续护理决策带教时，我常跟学生强调“评估不是填表格，是用你的眼睛、耳朵、手，去‘读’患者的生命状态”主观资料收集我蹲在王师傅床头，握着他的手问“疼了多久？有没有恶心想吐？左肩或下颌有牵涉痛吗？”他皱着眉说“从晚饭后7点开始，越来越重，刚才吐了一次，左胳膊发麻，嗓子像被人掐着”家属补充“他平时总说‘老烟枪哪有不难受的’，我们都没当回事……”这里需要特别注意实习生易忽略的点患者的心理状态王师傅反复问“我是不是要放支架？会不会瘫了？”这提示他存在明显的焦虑，而焦虑会增加心肌耗氧，加重病情客观资料收集身体评估面色苍白，皮肤湿冷（交感神经兴奋表现）；心前区无隆起，未触及震颤；听诊心音低钝，未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音（提示早期肺淤血）；双下肢无水肿辅助检查除了心电图和肌钙蛋白，我们还急查了BNP（脑钠肽）1200pg/mL（正常＜100pg/mL），提示存在心功能不全；血常规、凝血功能（为溶栓做准备）未见明显异常危险因素分析实习时，学生常把评估停留在“症状”层面，忽略“病因”追踪我引导他们从“生物-心理-社会”角度分析王师傅的高血压未控制（病理因素）、长期吸烟（行为因素）、职业导致的久坐少动（社会因素），都是心肌梗死的诱因小周在评估单上写“患者缺乏疾病认知，依从性差”，我补充“还要写‘家庭支持系统薄弱’——家属对疾病严重性认识不足，影响了早期就医”护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与干预的桥梁带教时，我要求学生严格遵循N AN DA（北美护理诊断协会）标准，同时结合临床实际排序——优先解决威胁生命的问题在右侧编辑区输入内容

（一）首要诊断疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧导致乳酸堆积刺激神经有关依据患者主诉“胸骨后压榨性疼痛”，VAS评分（视觉模拟评分）7分（0分为无痛，10分为剧痛）；心电图ST段抬高；肌钙蛋白升高次优诊断潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克依据前壁心肌梗死易损伤左冠状动脉前降支，影响左心室收缩功能，且缺血心肌易发生电活动紊乱重要诊断焦虑与剧烈疼痛、疾病预后不确定有关依据患者反复询问“会不会死”，家属频繁查看监护仪，双手握拳、呼吸急促

（四）长期诊断知识缺乏（特定的）与未接受系统疾病教育、不良生活习惯有关依据患者未规律服用降压药，认为“抽烟不影响”，对心肌梗死的早期症状不了解带教时，我让学生两两一组讨论诊断依据，小周一开始漏掉了“焦虑”，我问她“如果患者因为紧张而挣扎着要坐起来，会不会增加心脏负担？”她立刻点头“原来心理状态直接影响生理指标，诊断不能只看身体！”护理目标与措施护理目标与措施护理目标必须“可衡量、可实现、有时限”针对王师傅的情况，我们制定了“短期-中期-长期”三级目标，并让实习生参与措施制定——只有自己思考过的方案，执行时才会更主动短期目标（24小时内）目标患者胸痛缓解（VAS评分≤3分），生命体征平稳（HR60-100次/分，BP110-140/70-90mmHg），焦虑情绪缓解（能配合治疗）措施疼痛管理绝对卧床休息，协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）；持续鼻导管吸氧4L/min（提高血氧饱和度，改善心肌供氧），监测SpO₂维持在95%以上；遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每15分钟评估呼吸频率）；每30分钟评估疼痛部位、性质、程度，记录VAS评分变化短期目标（24小时内）带教时，我让小周亲自推注吗啡，她紧张得手发抖，我在旁指导“推药要慢，边推边看患者呼吸——他现在R20次/分，正常；如果降到12次/分以下，立刻停！”生命体征监测持续心电监护，每15分钟记录HR、BP、R；观察心电图变化（重点看ST段是否回落、有无室性早搏）；建立静脉双通道（一组用于溶栓/抗栓药物，一组用于补液）心理护理坐在床旁握着患者的手说“王师傅，您的疼痛是因为心脏暂时缺血，我们已经用了止痛药，医生马上会来决定下一步治疗，您现在最需要的是放松，慢慢呼吸”（用简单易懂的语言解释病情）；短期目标（24小时内）对家属说“现在患者需要安静，你们可以坐在旁边拉着他的手，但不要问太多问题，有情况我们会及时沟通”（明确家属角色）中期目标（3-7天）目标患者掌握急性期活动原则（如床上洗漱、被动肢体活动），能说出“按时服药”的重要性，未发生并发症措施活动指导第1天绝对卧床，协助进食、排便（避免用力，必要时予缓泻剂）；第2-3天床上坐起（30-45），床边静坐10分钟/次（2次/日）；第4-5天床边站立（扶床栏）、室内缓慢行走5米/次（2次/日）；每次活动前评估HR、BP（较静息时增加＜20次/分、BP波动＜20mmHg为安全）中期目标（3-7天）小周一开始觉得“活动越早越好”，我提醒她“前壁心梗患者左室射血分数可能下降，过早活动会诱发心力衰竭”她后来在日记里写“原来‘卧床’不是偷懒，是在给心脏‘修复时间’”用药护理溶栓患者（本例因发病2小时内，符合溶栓指征）密切观察有无出血（牙龈、穿刺点、黑便），每2小时查凝血功能；抗血小板药物（阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服）告知患者“即使不疼了也不能停，这是防止血管再堵的关键”；β受体阻滞剂（美托洛尔）从小剂量开始，监测HR（不低于55次/分），解释“减慢心跳能让心脏‘歇口气’”长期目标（出院前）目标患者及家属能复述“低盐低脂饮食”“戒烟”“识别再发症状”的要点，制定个性化康复计划并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死的并发症往往“来势汹汹”，带教时我常说“你们的眼睛要像‘雷达’，每一个异常都可能是并发症的信号”针对王师傅，我们重点观察以下3类并发症心律失常（最常见，尤其是室性心律失常）观察要点心电监护是否出现室性早搏（＞5次/分）、室速、室颤；患者有无头晕、黑矇（提示心输出量减少）；血压是否下降（＜90/60mmHg）护理措施备好除颤仪（开机状态，电极片在位）、利多卡因；发现室速立即通知医生，配合静脉推注利多卡因；室颤时立即非同步电除颤（首次200J），同时启动CPR小周第一次看到室性早搏时，紧张得喊“老师他心跳乱了”，我指着监护仪说“先数心率——现在85次/分，早搏是偶发的（3次/分），暂时观察但如果变成‘RonT’现象（早搏落在T波上），必须马上处理！”心力衰竭（左心衰竭为主）观察要点呼吸频率（＞24次/分）、节律（是否端坐呼吸）；肺部听诊（湿啰音是否从肺底发展至全肺）；尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）；有无咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿标志）护理措施取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予呋塞米20mg静推（注意监测电解质）、毛花苷丙

0.2mg静推（注意心率＞60次/分）心源性休克12观察要点血压持续下降（＜90/60mmHg）；34中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O（提示血容皮肤湿冷、意识模糊、尿量＜20mL/h；量不足）或＞15cmH₂O（提示心衰）56快速补液（生理盐水或右旋糖酐），但需监测护理措施CVP避免肺水肿；7应用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素），8必要时准备IABP（主动脉内球囊反搏）注意观察外周循环（手指/耳垂是否转暖）；健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者从‘要我做’变成‘我要做’”带教时，我让学生扮演“患者”，互相模拟宣教，因为“只有自己先理解，才能讲清楚”住院期（重点配合治疗）饮食“王师傅，您现在要吃清淡的，比01如粥、软面条，不要放太多盐（每天＜5g），油腻的菜、鸡蛋黄暂时少吃”（用具体例子代替“低盐低脂”）；用药“这盒白色的是阿司匹林，每排便“想上厕所叫我们，不要用力屏气，天早上1片，即使不疼了也要吃；这盒0302否则会增加心脏负担如果3天没大便，蓝色的是美托洛尔，每天两次，不能我们给您用开塞露”（解决患者“怕麻自己加减量，要听医生的”（强调“不能随意停药”）烦护士”的顾虑）；出院前（重点自我管理）运动“回家后可以散步，每天2次，每次15分钟，以‘说话不喘气’为度；3个月内不要搬重物、爬楼梯”（量化指标）；监测“买个血压计，每天早上起床后测血压，记在本子上，下次复诊带来；如果出现‘胸口又疼了’‘半夜憋醒’，立刻打120”（明确“报警症状”）；生活方式“您抽烟30年了，确实难戒，但可以试试‘替代法’——想抽的时候含颗糖，或者嚼口香糖家属也要帮忙，别在家里抽烟”（联合家属支持）王师傅出院时，拉着小周的手说“姑娘，我把烟戒了，你下次来随访，我给你看戒烟日历！”小周红着眼眶说“您一定要坚持，我们等您的好消息”这一刻，我知道她真正理解了“健康教育”的意义——不是完成任务，是给患者希望总结总结回顾王师傅的护理全程，从急诊接诊到出院指导，从疼痛管理到心理支持，每一个环节都渗透着“以患者为中心”的理念而作为带教老师，我更深刻体会到医学实习教学的核心，是“在真实情境中培养‘会思考、会观察、会共情’的护理人”小周在实习总结里写“以前觉得护理就是‘打针发药’，现在明白，护理是‘用知识守护生命，用温度治愈心灵’”这让我想起带教初期她的紧张，也看到了她的成长——这，就是实习教学的意义医学之路漫长而艰难，但每当看到学生们能独立完成一份护理计划，能在患者需要时挺身而出，能在平凡的护理操作中传递温暖，我就知道我们的努力，正在为生命筑起更坚实的防线总结愿每一位医学实习生都能记住技术可以训练，而“对生命的敬畏”“对患者的共情”，需要从每一次评估、每一句沟通、每一个护理操作中，慢慢滋养，终身践行谢谢。