医学实习教学案例教学课件

医学实习教学案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教工作12年的主管护师，我始终记得第一次带教时带教老师说的话“护理不是按流程打钩，是用专业和温度托住患者的生命”这句话像种子一样，在我每一次带教、每一个病例分析中发芽生长近年来，随着医学教育模式的转变，案例教学法在实习教学中的重要性愈发凸显相较于单纯的理论讲授，真实的临床案例能让实习护士在“代入式”学习中，将书本上的“护理程序”转化为“临床思维”，在分析、决策、执行的过程中，培养“以患者为中心”的整体护理能力今天要分享的，是我去年在心血管内科带教时遇到的一个典型病例——58岁急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理这个病例涵盖了心内科最核心的护理要点，从急诊入院到PCI术后康复，从急性症状控制到远期健康管理，能帮助实习护士系统理解“评估-诊断-计划-实施-评价”的护理程序，也能让大家更深刻地体会护理不仅是执行医嘱，更是“预见风险、守护安全、传递希望”的专业行为病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，急诊送来了一位58岁的男性患者张师傅他手捂胸口，额头满是冷汗，第一句话就是“护士，我胸痛得受不了，像压了块大石头……”主诉持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，伴恶心、呕吐2次现病史患者于清晨6点晨练时突发胸骨后疼痛，程度剧烈，向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油（随身携带）未缓解，疼痛持续3小时后来院期间呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，平素规律服用“氨氯地平5mg qd”，未规律监测血压；吸烟30年，20支/日；否认糖尿病、冠心病病史查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查心电图窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高

0.2-

0.3mV（下壁心肌梗死）心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

8.5ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）血气分析pH

7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg诊疗经过入院后30分钟内完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见右冠状动脉（RCA）近段完全闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）病例介绍这个病例之所以典型，是因为它集中了STEMI的核心特征典型胸痛、心电图动态演变、心肌酶升高，且合并高血压、吸烟等高危因素更重要的是，从急诊到CCU再到普通病房的全程护理，能完整呈现“时间就是心肌，时间就是生命”的急救理念，以及多维度护理干预的重要性护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，实习护士常问“从哪里开始评估？”我的回答是“用‘全身扫描’的思维，从主诉出发，向生理、心理、社会多维度延伸”健康史评估通过与患者及家属沟通，我们补充了以下信息患者近1个月来偶有活动后胸闷，休息5分钟左右缓解，未重视；近期因儿子结婚操劳，睡眠差，3天前曾因琐事与家人争吵；平素饮食偏咸，喜食腌制食品；无定期体检习惯这些信息很关键——活动后胸闷是“不稳定型心绞痛”的预警信号，而近期的情绪波动、睡眠不足正是心梗的诱因身体状况评估症状评估疼痛是核心症状张师傅描述“疼痛像石头压着，以前从没这么疼过”，评分7分（NRS数字评分法）；伴随恶心、呕吐（迷走神经兴奋所致）；皮肤湿冷（交感神经激活，外周血管收缩）生命体征心率偏快（应激状态），血压未明显下降（未出现心源性休克），呼吸稍促（疼痛或缺氧）辅助检查心电图提示下壁梗死，需警惕右心室受累（可能出现低血压）；肌钙蛋白显著升高，提示心肌损伤范围大心理社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”，平时性格要强，突然生病让他既焦虑又自责“我要是早注意点，也不至于耽误儿子婚礼……”妻子在旁抹泪，儿子握着他的手说“爸，您别担心，我们都在”可见，患者存在明显的焦虑情绪，家庭支持系统良好，但患者自身疾病认知不足评估结束后，我问实习护士小李“为什么要做这么细致的评估？”她想了想说“因为不同的评估结果会影响护理重点比如，如果患者有右心室梗死，补液量就要调整；如果心理压力大，就要优先做心理疏导”我点头“对，评估是护理的‘地基’，地基打不牢，后续措施就可能‘歪’”护理诊断护理诊断根据评估结果，我们按“首优-中优-次优”的顺序梳理出以下护理诊断01在右侧编辑区输入内容

1.急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关02依据持续性胸骨后压榨性疼痛，NRS评分7分，伴恶心、呕吐活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据平卧位心率105次/分，轻微活动（如翻身）后诉“气不够用”潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克依据下壁心肌梗死易累及房室结（导致房室传导阻滞），大面积心肌损伤可能导致收缩功能下降焦虑与突发严重疾病、担心预后有关依据反复询问“会不会留后遗症”“什么时候能出院”，睡眠差，易激惹知识缺乏缺乏冠心病预防及自我管理知识依据未规律监测血压，忽视活动后胸闷症状，吸烟史30年这里需要强调护理诊断不是“列清单”，而是“排优先级”急性疼痛会加剧心肌耗氧，必须优先处理；潜在并发症可能危及生命，需要严密观察；而知识缺乏虽然重要，但需在患者病情稳定后逐步干预护理目标与措施急性疼痛30分钟内疼痛评分降至3分以下措施环境与体位立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），保持病房安静，限制探视（减少刺激）吸氧鼻导管吸氧4L/min（提高血氧含量，缓解心肌缺氧），监测指脉氧维持在95%以上镇痛治疗遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每15分钟评估呼吸频率），同时舌下含服硝酸甘油

0.5mg（监测血压，若收缩压＜90mmHg则停用）疼痛动态评估每10分钟用NRS评分评估疼痛变化，记录疼痛部位、性质、持续时间的变化（若疼痛转移或加重，警惕梗死范围扩大）活动无耐力3天内可在协助下床边坐起5分钟，无明显不适措施制定活动计划急性期（24小时内）绝对卧床，所有生活护理由护士完成（如喂水、擦浴）；24-48小时，可床上被动肢体活动（预防深静脉血栓）；48-72小时，协助床上坐起（每次10分钟，每日2次）；72小时后，逐步过渡到床边站立、行走（需监测心率、血压，若心率＞基础值20次/分或出现胸痛，立即停止）营养支持急性期予流质饮食（如米汤、藕粉），避免过饱（减少胃肠道血流占用）；恢复期过渡到低盐低脂软食（每日盐＜5g，避免肥肉、动物内脏）活动无耐力3天内可在协助下床边坐起5分钟，无明显不适

（三）潜在并发症住院期间不发生严重并发症，或能及时发现并处理措施持续心电监护重点观察ST段变化、心律（下壁梗死易出现房室传导阻滞，前壁梗死易出现室性早搏），设置报警限（心率＜50次/分或＞120次/分、室早＞5次/分）血流动力学监测每小时测量血压（若右心室梗死，需避免使用利尿剂），记录24小时出入量（尿量＜

0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）药物观察PCI术后予替格瑞洛、阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，需观察皮肤黏膜有无出血点、黑便（警惕消化道出血）；使用ACEI类药物（如贝那普利）需监测血肌酐、血钾（避免肾功能损伤）焦虑3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗措施有效沟通主动告知病情进展（如“您的支架已经成功植入，现在心脏供血恢复了”），用通俗语言解释治疗措施（如“心电监护是为了帮我们及时发现心脏的‘小问题’”）家庭支持指导家属陪伴时避免过度担忧的表情，鼓励儿子说“爸，您好好养病，婚礼我们可以延期”放松训练教患者深呼吸（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒），每日3次，每次5分钟焦虑3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗

（五）知识缺乏出院前能复述3项自我管理要点（用药、饮食、复诊）措施个性化教育针对张师傅的吸烟习惯，用“图文+视频”展示烟草中的尼古丁如何收缩血管；针对高血压，用“血压记录表”教他每日固定时间测量（晨起、服药前）简化记忆总结“三少一多”原则——少盐、少油、少烟，多蔬菜；“三查一按时”——查出血（皮肤、大便）、查心率（服用β受体阻滞剂时）、查血压，按时服药并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者的并发症就像“隐藏的雷区”，需要护士有“鹰眼”般的观察力在张师傅的护理中，我们重点关注了以下并发症心律失常最常见的并发症（尤其是发病24小时内）观察要点心电监护是否出现室性早搏（尤其是RonT现象）、房室传导阻滞（心率突然减慢）、室颤（意识丧失、心音消失）护理措施床旁备除颤仪、临时起搏器，确保处于备用状态；发现室早＞5次/分，立即通知医生，遵医嘱予利多卡因静脉注射；若出现室颤，立即非同步电除颤（双向波200J），并启动CPR心力衰竭多因心肌收缩力下降导致0102有无呼吸困难加重、夜间阵观察要点发性呼吸困难（左心衰竭）；03有无颈静脉怒张、肝大、下04肺部听诊有无湿啰音（左心肢水肿（右心衰竭）；衰竭时肺淤血）0506控制输液速度（＜30滴/分），护理措施避免加重心脏负荷；遵医嘱予呋塞米利尿（监测0708取半卧位，双腿下垂（减少电解质，防止低钾），硝酸回心血量）甘油扩血管（监测血压）；心源性休克最危重的并发症（死亡率高）观察要点血压持续下降（收缩压＜90mmHg），尿量＜20ml/h；皮肤湿冷、意识模糊（组织灌注不足）护理措施立即通知医生，配合使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）；监测中心静脉压（CVP）指导补液（CVP＜5cmH₂O提示血容量不足，需快速补液；CVP＞15cmH₂O提示心力衰竭，需限制补液）；准备IABP（主动脉内球囊反搏）治疗心源性休克最危重的并发症（死亡率高）在张师傅的护理中，我们曾在术后6小时发现他心率突然降至45次/分，心电图提示II度房室传导阻滞立即通知医生，予阿托品

0.5mg静脉注射后，心率回升至65次/分这次“有惊无险”的经历，让实习护士们深刻体会到“并发症不会‘打招呼’，但我们可以通过严密观察‘抢在前面’”健康教育健康教育“出院不是终点，是健康管理的起点”这是我在患者出院前常说的话针对张师傅，我们分阶段做了健康教育急性期（住院1-3天）重点配合治疗，避免诱因“三不”原则不擅自活动（防止增加心肌耗氧）、不用力排便（可予缓泻剂如乳果糖）、不情绪激动（家属避免讨论烦心事）用药指导强调抗血小板药物需长期服用（“您的支架需要药物‘保护’，漏服可能导致血栓”），β受体阻滞剂（如美托洛尔）需从小剂量开始，不可突然停药（“突然停药可能诱发心梗复发”）恢复期（住院4-7天）重点康复训练，生活方式调整运动指导制定“123”计划——1周内以室内慢走为主（每次5-10分钟，每日2次）；2周后可增加到15分钟/次；3个月内避免登山、搬重物饮食指导发放“饮食图谱”，标注哪些食物宜吃（如燕麦、深海鱼）、哪些需少吃（如咸菜、肥肉），教家属计算每日盐量（1啤酒盖≈5g盐）出院后（1个月、3个月、6个月随访）重点自我监测，定期复诊制作“健康手册”，包含血压、心率记录表格（每日晨起测量，正常范围血压＜140/90mmHg，心率55-70次/分）；预警症状清单（如胸痛复发、持续心悸、夜间不能平卧）；复诊时间表（1个月查血常规、肝肾功能；3个月查心电图、心脏超声；6个月查冠脉CT）电话随访时，张师傅的妻子说“他现在每天早上自己量血压，还把烟戒了，说‘命比烟重要’”听到这些，我觉得所有的教育都值了总结总结010203回顾张师傅的护理全程，从急对实习护士而言，这个案例的记得带教结束时，小李在总结诊室的争分夺秒，到CCU的严意义不仅在于掌握“STEMI护本上写“以前觉得护理就是密监护，再到出院后的延续指理常规”，更在于培养“整体‘执行操作’，现在明白，护导，我深刻体会到护理是护理思维”从患者的一句理是‘用专业守护生命，用温“科学”与“人文”的融合—“我胸痛”出发，追问诱因、度点亮希望’”这或许就是—既需要扎实的专业知识（如评估风险、预见并发症；从家案例教学的意义——让知识识别心律失常、计算补液量），属的一个“担忧眼神”入手，“活”起来，让技能“暖”起也需要温暖的共情能力（如缓搭建支持系统、传递康复信心来，让实习护士在真实的临床解患者的焦虑、引导家属的支场景中，成长为有能力、有温持）度的“生命守护者”总结最后，我想对所有实习护士说“你们手中的护理记录单，不是冰冷的表格，是患者的生命轨迹；你们每一次巡视病房，不是机械的‘打卡’，是在编织一张‘安全网’愿你们始终记得医学是有限的，但护理的温度可以无限延伸”谢谢。