医学实验操作训练案例课件

医学实验操作训练案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教工作12年的主管护师，我始终记得第一次带教学生时的场景治疗室里，20岁的小陈捏着静脉穿刺针，指尖微微发颤，额头沁出细汗，而病床上的老爷爷轻声说“姑娘别怕，我血管硬，以前护士扎三针才成功，慢慢来”那一刻，我忽然明白医学实验操作训练从来不是机械的“技术复制”，而是“人”与“人”的连接——既要让操作者掌握精准的技术规范，更要让他们理解操作背后的人文温度这些年，随着医疗技术的发展，中心静脉置管术（CVC）因能为患者提供长期、安全的静脉通道，在危重症、肿瘤化疗、肠外营养支持等领域应用愈发广泛但我也目睹过因操作不规范导致的导管感染、血栓，甚至不得不拔管的案例因此，以“中心静脉置管术护理操作训练”为案例，系统梳理从评估到并发症处理的全流程，对护生及低年资护士的成长尤为重要今天，我就以去年带教的一例术后肠外营养患者的全程护理为例，和大家分享这堂“带着温度的操作课”病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位62岁的男性患者张师傅他因“胃癌术后吻合口瘘”转入我科，需长期（预计4-6周）经静脉输注高渗性肠外营养液（葡萄糖浓度25%、脂肪乳20%）患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制在7-9mmol/L（空腹）；高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压维持在130-140/80-90mmHg；右上肢曾因外伤行尺骨骨折内固定术，现右前臂活动受限，静脉条件差（血管细、弹性弱）；左上肢浅静脉曾因多次穿刺出现静脉炎，局部皮肤可见色素沉着；双侧股静脉因患者肥胖（BMI

28.5），定位难度大入院时，张师傅精神状态较差，反复说“护士，我这手实在扎不进去了，能不能少输点？”他的女儿在旁抹泪“我爸疼怕了，之前扎针都喊‘别扎了’”主管医生评估后，决定为其行右侧颈内静脉中心静脉置管术，由我负责带教2名实习护士（小周、小吴）参与术前准备、术中配合及术后护理全程护理评估护理评估接到医嘱后，我带着小周、小吴开始系统评估评估不是“打勾式”填表，而是像剥洋葱一样，层层了解患者的“需要”和“风险”生理评估血管条件患者双侧上肢浅静脉因长期穿刺受损，超声显示左贵要静脉内径仅

2.1mm（正常需≥3mm），右肘正中静脉可见局部血栓机化；颈部血管超声提示右侧颈内静脉内径

8.2mm（左侧

7.5mm），走行直，无静脉瓣，更适合置管基础疾病糖尿病会导致免疫力下降，增加感染风险；高血压可能影响穿刺时的血流速度（血压高时静脉充盈好，但术后压迫止血需更谨慎）营养状态患者血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），低蛋白血症会导致组织修复能力差，穿刺点愈合延迟心理社会评估张师傅反复询问“管子会不会疼”“会不会掉出来”，女儿则追问“费用能不能报销”“感染了怎么办”这提示患者及家属对置管术存在明显的认知不足和焦虑情绪，需重点进行心理干预操作环境评估我科治疗室为百级层流环境，温度24℃，湿度55%，符合无菌操作要求；急救设备（除颤仪、吸引器）、急救药品（肾上腺素、阿托品）均在位，负压吸引装置处于备用状态——这些细节是操作安全的“隐形防线”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断（小周边记录边嘀咕“原来诊断不是随便写，每个都有依据！”）有导管相关血流感染（CRBSI）的风险与糖尿病史、低蛋白血症、置管后需长期输注高渗液有关（依据2021版《中心静脉导管感染预防与控制指南》指出，高渗液会破坏血管内皮，增加细菌黏附风险）皮肤完整性受损的可能与穿刺点渗液、患者肥胖（局部皮肤褶皱多，易潮湿）、长期卧床（局部受压）有关（患者入院时颈部皮肤可见散在小丘疹，考虑与出汗多、清洁不足有关）焦虑与对置管术不了解、既往多次穿刺疼痛经历有关（患者入院时SAS焦虑量表评分52分，属轻度焦虑）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏中心静脉导管维护的相关知识（患者及家属均表示“没听说过这种管子，不知道怎么护理”）护理目标与措施护理目标与措施明确诊断后，我们制定了“操作精准-感染防控-心理支持-知识传递”四维目标，并拆解为具体措施（小吴边听边在操作本上画流程图，她说“原来目标不是空的，要落实到每一步！”）目标1置管过程安全，一次性置管成功措施术前预演带教小周、小吴复习颈内静脉解剖（用模型演示胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头形成的三角区顶点为穿刺点），模拟“三查七对”（患者身份、导管型号、无菌包有效期），练习超声引导下定位（我故意遮挡屏幕，让她们凭解剖标志找位置，再对比超声结果）术中配合协助医生铺无菌洞巾（范围上至下颌，下至乳头连线，两侧至肩峰），小周负责传递导管套件（拆开时我提醒“手别碰内面！”），小吴记录穿刺深度（最终置入15cm，回血通畅）术后验证立即行床旁胸片（显示导管尖端位于上腔静脉中1/3段，位置正确），用透明敷贴固定（我示范“无张力粘贴法”从中心向四周按压，避免起皱）目标2置管后72小时内未发生CRBSI措施手卫生强化每次接触导管前，小周、小吴必须用含醇类速干手消液揉搓2分钟（我故意在她们操作前摸了下导管接口，问“现在手消了吗？”她们立刻红着脸补做）敷料管理每72小时更换透明敷贴（潮湿、松脱时随时更换），更换时用2%氯己定乙醇溶液以穿刺点为中心螺旋式消毒（直径≥10cm），待干30秒（小吴第一次消毒时动作太快，我按住她的手“别急，氯己定需要时间渗透”）冲封管规范每次输液后用10ml生理盐水脉冲式冲管（小周一开始用5ml注射器，我提醒“5ml压力太大，可能损伤导管！”），正压封管（推注封管液至最后

0.5ml时边退针边推注）目标3患者焦虑评分降至40分以下（正常范围）措施术前沟通我拉着张师傅的手说“大叔，这管子比普通针粗点，但就像给血管装了个‘小隧道’，以后输液不用天天扎针了您看，这是我们之前患者的管子，他用了一个月都没感染”小周补充“我们会全程陪着您，有不舒服就说”（张师傅点头“你们这么说，我放心点”）术中安抚置管时张师傅紧张得攥住床单，小吴轻轻握住他的手“大叔，我们数到10，穿刺就结束了，1…2…”他真的跟着数，呼吸逐渐平稳术后反馈每天晨间护理时问“大叔，管子周围痒不痒？昨天睡得怎么样？”张师傅说“你们总来问，我心里踏实”目标4患者及家属能复述导管维护要点措施图文结合用漫画图讲解“三不”（不沾水、不扯管子、不提重物），小吴用手机拍了科室的“导管维护视频”给张师傅女儿看情景模拟让小周扮演患者，小吴演示如何更换敷贴（虽然动作生硬，但张师傅笑着说“我闺女要是这么做，我就放心了”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理置管第3天，小周晨间护理时发现张师傅穿刺点周围皮肤发红（直径2cm），局部皮温稍高，无渗液——这是导管相关局部感染的早期迹象！我们立即启动应急预案快速评估查血常规白细胞

11.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞78%（正常50-70%）；导管尖端血与外周血培养（双份）24小时后均报阳性（金黄色葡萄球菌），确诊CRBSI针对性处理暂停输液立即停止经导管输注营养液，换用外周静脉输注等渗液体；抗感染治疗根据药敏结果予万古霉素1g q12h静滴（小吴配药时我提醒“万古霉素要慢滴，至少1小时，否则会红人综合征！”）；导管处理因感染仅局限于局部，未出现脓毒症，予保留导管（若拔管可能影响后续治疗），加强换药（每日用莫匹罗星软膏涂抹穿刺点，覆盖银离子敷料）；心理支持张师傅急得要拔管“我就知道会感染！”我握着他的手说“大叔，感染就像感冒，咱们用药控制住就行，管子还能用您看，体温不是降了吗？”经验总结这次事件成了最好的“活教材”我问小周“为什么会感染？”她想了想说“可能昨天换敷贴时，我消毒范围没够10cm，只擦了5cm”小吴补充“大叔糖尿病，免疫力低，也是原因”我点头“对，操作细节和患者个体差异都要考虑”健康教育健康教育出院前1天，张师傅的导管已顺利留置4周，感染控制，吻合口瘘愈合，准备转回普通病房继续治疗此时的健康教育不是“发张传单”，而是“把安全带回家”院外自我管理要点日常观察“每天看看敷贴有没清洁技巧“洗澡时用保鲜膜把有松，周围皮肤红不红、肿不肿，活动指导“脖子别剧烈转动管子包两层，边缘用胶布封严，管子有没有打折”我指着图册（比如突然扭头像看后面），睡别让水渗进去”张师傅笑着说说张师傅女儿复述“红超过觉别压着管子那侧”小吴边说“我闺女说要给我买个浴帽套脖2cm、肿起来、发烧，就来医边用模型演示子上，比保鲜膜好用！”院”延续护理我们为张师傅建立了“导管护理微信群”，小周负责每天推送一条护理提醒（比如“今天该检查敷贴了”），我每周五晚8点在线答疑出院第3天，张师傅女儿发消息“敷贴边缘翘起来了，怎么办？”小周立即回复“用无菌胶布暂时固定，明天来门诊更换”总结总结回顾这个案例，我最深的体会是医学实验操作训练的核心，是“技术”与“温度”的融合小周从第一次换敷贴时手忙脚乱，到后来能冷静处理感染事件；小吴从不敢和患者说话，到能熟练讲解护理要点——她们的成长，印证了“操作是肌肉的记忆，而关怀是心灵的修行”对带教者而言，我们不仅要“手把手”教步骤（比如消毒范围、冲管手法），更要“心贴心”讲逻辑（为什么要这么做？不这么做会怎样？）就像张师傅出院时说的“你们护士不仅技术好，还愿意蹲下来和我说话，这管子扎得值！”总结医学从来不是冰冷的器械碰撞，而是无数次“我懂你的害怕”“我陪你度过”的温暖累积愿每一位护理学习者都能记住操作训练的终点，是让患者说一声——“有你们在，我不怕”谢谢。