医学家庭医生签约服务履约案例分析教学课件

医学家庭医生签约服务履约案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在社区卫生服务中心工作了12年的全科护士，我始终记得2016年参与首批家庭医生签约服务试点时的忐忑与期待那时“家庭医生”对多数居民而言还是新鲜词，有人觉得“签约就是走形式”，有人担心“社区医生水平不够”但这些年，我跟着团队走街串巷，从帮独居老人测一次血压开始，到为慢性病患者制定个性化管理方案；从解答“降压药能不能停”的疑问，到安抚因子女不在身边而焦虑的空巢老人……我越来越深刻地体会到家庭医生签约服务的核心从来不是“签一张纸”，而是“守一份约”——用持续、专业、有温度的服务，让居民真正感受到“健康有人管，生病有人帮”今天要分享的，是我们团队与68岁王秀兰阿姨（化名）三年履约的真实案例这个案例里有困惑、有磨合，更有改变希望通过它，能让大家更直观地理解家庭医生履约服务如何从“签约”走向“履约”，如何用护理专业能力为居民构建“家门口的健康防线”病例介绍病例介绍第一次见到王阿姨，是2020年3月的一个雨天她攥着签约协议书站在社区卫生服务中心的走廊里，白头发被雨水打湿，贴在额头上“闺女，我儿子在外地，我这高血压、糖尿病好多年了，总忘记吃药，你们能管管我不？”她的声音带着颤音，手里的药盒皱巴巴的，装着三种降压药和两种降糖药，标签上的字迹已经模糊王阿姨的基础情况年龄68岁，退休纺织工人，独居（子女在上海工作，每半年回家一次）既往史高血压病史12年（最高血压180/110mmHg），2型糖尿病病史8年（空腹血糖最高

13.2mmol/L），曾因“糖尿病足”住院治疗1次（2018年）用药史长期口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd、厄贝沙坦片150mg qd、氢氯噻嗪片

12.5mg qd（降压）；二甲双胍缓释片

0.5g bid、阿卡波糖片50mg tid（降糖）病例介绍生活习惯喜食腌菜、面食（早餐常吃油条+咸菜），每日饮水约500ml，无规律运动习惯，夜间睡眠差（自述“总担心自己半夜犯病没人知道”）签约初期评估（2020年3月）血压165/95mmHg（非同日三次测量均值）；空腹血糖

8.7mmol/L，餐后2小时血糖

12.3mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）

7.8%；足部情况双足皮肤干燥，足底有陈旧性色素沉着，无破溃；心理状态SAS（焦虑自评量表）得分52分（轻度焦虑）护理评估护理评估拿到王阿姨的基础资料后，我们团队（全科医生+护士+公卫医师）立即进行了多维度护理评估家庭医生签约服务的核心是“全人照顾”，所以评估不能只看指标，更要关注“人”的需求生理评估血压控制不佳长期血压≥140/90mmHg（目标应为＜140/90mmHg，合并糖尿病需＜130/80mmHg），且联合三种降压药效果仍不理想，需排查是否存在盐敏感、依从性差等问题血糖波动明显空腹及餐后血糖均高于目标值（空腹

4.4-

7.0mmol/L，餐后＜

10.0mmol/L），HbA1c未达标（目标＜

7.0%），与饮食结构、用药时间（如阿卡波糖需与第一口饭同服）、运动不足相关潜在并发症风险糖尿病足病史提示周围神经及血管病变风险；长期高血压可能导致心、脑、肾损伤（需关注尿微量白蛋白、颈动脉超声结果）心理社会评估123疾病认知不足王阿姨认为“血压高社会支持薄弱独居状态导致无人监焦虑情绪“半夜犯病没人知道”的了才吃药，不头晕就不用吃”，对联督用药、提醒饮食；子女虽定期转账，担忧持续影响睡眠，而睡眠不足又会合用药的必要性、糖尿病饮食的具体但因工作繁忙，仅通过电话沟通，无进一步升高血压、血糖，形成恶性循要求（如“吃多少主食算过量”）缺乏清晰认知法提供日常照护环环境评估入户家访时发现王阿姨家中厨房腌菜罐占了半壁橱柜，餐桌上常年摆着馒头、面条；药盒随意放在茶几上，没有分药盒；卫生间地面湿滑（无防滑垫），存在跌倒风险；卧室光线昏暗，床头没有紧急呼叫器（子女曾想安装，被她以“浪费钱”为由拒绝）这些细节让我们意识到要改善王阿姨的健康状况，不能只盯着“指标”，必须从“改变行为”“优化环境”“增强支持”多管齐下护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级最高的5项护理诊断血压控制无效与高盐饮食、用药依从性差、缺乏疾病认知有关（主要诊断）血糖控制无效与高碳水饮食、运动不足、未正确掌握用药时间有关知识缺乏（疾病管理）缺乏高血压、糖尿病自我监测、饮食控制及用药指导的相关知识（根本原因）焦虑与独居状态、担心突发疾病无人救助有关（心理因素）潜在并发症糖尿病足、高血压肾病、脑卒中与长期血糖、血压控制不佳有关（风险诊断）护理目标与措施护理目标与措施我们与王阿姨共同制定了“3个月短期目标+1年长期目标”，并明确了具体措施（以护士角色为主，团队协作实施）短期目标（3个月）血压降至掌握正确用药焦虑情绪缓解140/85mmH方法（如阿卡（SAS得分g以下，空腹血波糖与第一口≤50分）糖饭同服）及饮≤

7.0mmol/L，餐后2小时血糖食、运动原则；≤

10.0mmol/L；长期目标（1年）01血压稳定在130/80mmHg以下，HbA1c≤

7.0%；02建立“低盐（＜5g/日）、低GI（升糖指数）、适量运动”的生活习惯；03家庭环境调整（如安装防滑垫、使用分药盒），降低跌倒及用药错误风险具体措施用药管理制作“用药时间表”（贴在药盒上），标注每种药的服用时间、剂量（如“早晨7点氨氯地平+厄贝沙坦；中午12点二甲双胍；晚餐时阿卡波糖+氢氯噻嗪”）；每周三下午通过电话随访，询问是否漏服、有无头晕/乏力（警惕氢氯噻嗪导致的低钾）；联合全科医生调整氢氯噻嗪为隔日服用（减少电解质紊乱风险），并加用叶酸片（

0.8mg qd）改善H型高血压（王阿姨同型半胱氨酸15μmol/L）饮食干预入户指导“食物交换份法”用秤称量主食（每日生重200g，分配为早餐50g、午餐75g、晚餐75g），替换腌菜为新鲜蔬菜（每日≥500g）；制作“低盐食谱”（如凉拌黄瓜、清蒸鱼），教王阿姨用限盐勺（5g/勺）；具体措施针对“爱吃面食”的习惯，推荐杂豆面（荞麦面+玉米面），降低GI值运动指导制定“150分钟/周”运动计划（如早餐后30分钟慢走，晚餐后40分钟快走），强调“餐后1小时开始运动”（避免低血糖）；赠送计步器，每周通过微信反馈步数，达标后给予小奖励（如无糖饼干）；教会王阿姨自测运动时的心率（目标170-年龄=102次/分以下）心理支持每月1次“话疗”陪她聊子女、聊过去的故事，慢慢发现她“拒绝紧急呼叫器”是怕给子女添麻烦；联系社区志愿者，每周

三、六上午陪她买菜、聊天（解决“无人说话”的孤独）；具体措施教她用手机录制“给儿子的语音日记”，把“今天血压135/80”“吃了菠菜”这些小事分享出去，让子女参与她的健康管理环境改造说服王阿姨接受子女安装的“一键呼叫器”（绑定社区中心和子女手机）；用防滑贴纸改造卫生间地面，在厨房张贴“少盐少糖”提醒贴；赠送分药盒（按“早-中-晚”分格），并教会她提前一周装药并发症的观察及护理并发症的观察及护理王阿姨的基础病决定了她是并发症的“高危人群”，履约服务中必须把“预防”做在“发生”前糖尿病足的观察与护理重点观察每日检查双足（皮肤颜色、温度、有无破损），尤其是趾间、足底；询问是否有“针刺感”“麻木感”（周围神经病变信号）；触摸足背动脉（评估血运）护理措施指导温水泡脚（37℃以下，时间≤10分钟），避免水温过高烫伤；涂抹凡士林保持足部湿润（但趾间不涂，防真菌）；选择宽松、透气的棉袜，避免穿硬底鞋；发现足部皮肤发红或小破损，24小时内到中心处理（我们曾为王阿姨处理过一次大脚趾摩擦伤，及时消毒+换药避免了感染）高血压相关并发症的观察重点观察有无头痛、头晕加重（警惕脑出血），胸闷胸痛（心绞痛），夜尿增多（早期肾病），一过性黑蒙（短暂性脑缺血）护理措施每3个月检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、颈动脉超声；教会王阿姨记录“血压-症状日记”（如“血压150/95mmHg，伴头痛”），随访时重点分析；强调“血压骤升（＞180/110mmHg）或出现剧烈头痛必须立即就诊”低血糖的预防与处理重点观察空腹血糖＜

01024.0mmol/L或出现心慌、手护理措施抖、出冷汗等症状调整二甲双胍为随餐服用指导随身携带“糖块+急救0304（减少胃肠道反应），避免卡”（标注姓名、疾病、用空腹用药；药、签约医生电话）；晚餐后血糖＜

6.0mmol/L时，05建议加餐（如1小把坚果+半根黄瓜）健康教育健康教育家庭医生履约服务的“长效性”，最终要靠居民“自我管理能力”的提升我们的健康教育分三个阶段，逐步从“我教你做”到“你自己会做”初期（第1-3个月）知识输入形式入户面对面教学（每周1次）+制作“图文手册”（如“一张图看懂低盐饮食”“用药时间轴”）内容疾病知识高血压、糖尿病的危害（“血压高了，血管就像被高压水冲的水管，容易破”）；技能培训正确测量血压（坐位、袖带与心脏平齐）、血糖（消毒后待干再采血）；误区纠正“头晕才吃药”（血压高不一定有症状，但损伤在持续）、“糖尿病不能吃水果”（两餐之间吃100g低GI水果如苹果是可以的）中期（第4-6个月）行为强化形式小组健康教育（联合社区其他签约患者，每月1次）+微信打卡（每日上传饮食照片、运动步数）内容饮食记录分析通过“饮食照片”指出问题（如“今天的面条量超标了，下次可以加半根黄瓜”）；运动效果反馈用“血压-运动日志”让王阿姨看到“快走30分钟后，血压从145/90降到130/85”的直观变化；同伴支持邀请控糖效果好的张叔叔分享“我是怎么戒掉腌菜的”，比我们说教更有说服力长期（6个月后）自主管理形式每季度1次健康评估（结合体检报告）+年度“健康目标设定”（如“今年把HbA1c降到

6.5%”）内容教会王阿姨“看化验单”能看懂血压、血糖、HbA1c的正常范围，知道哪些指标需要重点关注；培养“问题解决能力”遇到漏服药物、外出就餐等情况，能自主调整（如漏服降压药在12小时内补服，外出就餐选择清蒸鱼代替红烧排骨）；强化“健康责任人”意识告诉她“我们是你的助手，但健康的主人是你自己”，这种“赋能”比“管着她”更能激发主动性总结总结三年后的今天，王阿姨的变化让我们既欣慰又感慨她的血压稳定在125/78mmHg左右，空腹血糖

5.8-

6.5mmol/L，HbA1c

6.3%；家里的腌菜罐换成了玻璃保鲜盒，装着洗净的小番茄、黄瓜；药盒整整齐齐摆在餐桌上，分药盒里的药片按时间排好队；她甚至成了社区的“健康宣传员”，拉着新签约的邻居说“这家庭医生不是摆设，真能管事儿！”这个案例让我更深切地理解家庭医生签约服务的“履约”二字，是“约定”更是“责任”，是“服务”更是“陪伴”它需要我们跳出“看病”的单一维度，用护理评估的“细”、干预措施的“准”、健康教育的“恒”，去回应居民对“健康可及”的期待总结作为一线护理人员，我们或许无法治愈所有疾病，但可以通过履约服务，让高血压不再“任性”，让糖尿病不再“失控”，让独居老人不再“孤单”这，就是家庭医生签约服务的意义——不是签在纸上，而是刻在心里；不是做给别人看，而是真正成为居民“身边的健康守护者”（注文中患者信息已做匿名处理，案例细节基于真实服务经历整理）谢谢。