医学家庭医生签约服务案例课件

医学家庭医生签约服务案例课件演讲人前言前言作为一名在社区卫生服务中心工作了12年的全科护士，我对“家庭医生签约服务”的理解，早已从最初的“政策任务”转化为“守护一方健康”的责任记得2016年国家全面推广家庭医生签约服务时，社区里很多居民带着疑虑问我“签了你们，真能解决我这老毛病？”而如今，看着签约居民们从“被动接受”到“主动依赖”，从“量血压都往大医院跑”到“有问题先给家庭医生打电话”，我深切体会到这项服务不是简单的“签约簿上按个手印”，而是通过连续性、个性化的健康管理，让医疗服务真正“沉”到居民家里，“暖”到患者心里今天要分享的，是我全程参与管理的一位签约患者——张阿姨（化名）的案例她的故事，或许能让我们更直观地看到家庭医生签约服务如何在基层发挥“健康守门人”的作用病例介绍病例介绍张阿姨，68岁，2021年3月签约成为我们社区家庭医生团队的服务对象初次见面时，她提着一袋子药走进诊室，眉头紧蹙“护士，我这血压总不稳，吃了三种降压药还是高，夜里还总喘不上气，您说我是不是得去大医院住院？”通过详细询问，我们梳理了她的基本情况基础病史高血压病史15年（最高血压180/110mmHg），2型糖尿病病史8年（空腹血糖波动在

7.5-

9.0mmol/L），冠心病病史3年（偶发心前区闷痛，未规律服用硝酸酯类药物）；用药情况长期口服苯磺酸氨氯地平5mg qd、缬沙坦80mg qd、氢氯噻嗪

12.5mg qd（降压），二甲双胍

0.5g tid（降糖）；病例介绍生活习惯退休前是纺织厂工人，日常喜食腌菜、红烧肉，每日食盐量约10g（远超推荐量6g）；不爱运动，晚饭后常久坐看电视；吸烟史30年（已戒5年），偶尔饮酒（白酒约50ml/次）；家庭支持独居，子女在外地工作，平时买菜、取药多靠邻居帮忙；心理状态因反复头晕、乏力，常担心“突发心梗没人知道”，近3个月出现入睡困难，自述“夜里总醒，一摸脉搏快就害怕”签约后，我们团队（全科医生+护士+公卫医师）为她建立了电子健康档案，并制定了“1+1+X”服务方案（1名责任医生、1名专属护士、按需联动上级医院专科医生）第一次家访时，我发现她的药盒里混着过期3个月的二甲双胍，厨房盐罐就摆在灶台正中央，卫生间没有防滑垫——这些细节，成了后续干预的关键切入点护理评估护理评估对张阿姨的护理评估，我们从“生物-心理-社会”三层面展开，这也是家庭医生签约服务区别于医院护理的核心——不仅关注疾病，更关注“人”的整体状态生理评估生命体征首次评估血压165/95mmHg（右上肢），心率88次/分（律齐），空腹血1糖

8.2mmol/L；症状体征双下肢轻度水肿（按压后凹陷约2秒恢复），颈静脉无怒张，肺部听诊未闻2及干湿啰音，足背动脉搏动减弱（双侧对称）；辅助检查签约后完善血常规（正常）、肾功能（血肌酐105μmol/L，略高于正常上3限）、心电图（窦性心律，ST段压低

0.05mV）、心脏超声（左室舒张功能减退）；用药依从性通过问卷和药品计数法评估，发现她因担心“药物伤肾”，曾自行将氢4氯噻嗪减为隔日1次，二甲双胍漏服率约30%心理评估采用GAD-7（广泛性焦虑量表）评估，得分12分（中度焦虑），主要表现为“过度担心健康问题”“对未来感到不安”；访谈中她多次提到“孩子们忙，我要是突然犯病，连个递水的人都没有”孤独感和无助感明显社会环境评估家庭环境独居，住房为老小区6楼无电梯，厨房操作台面低矮（需弯腰取物），卫生间地面湿滑；社会支持社区网格员每月探访1次，邻居偶尔帮忙买菜，但缺乏系统的照护支持；健康认知认为“血压高了吃片药就行”，不理解“低盐饮食”的具体意义，误以为“糖尿病只要不吃糖就行”，对冠心病的危险性认知不足这次评估让我们意识到张阿姨的问题不是单一疾病控制不佳，而是“用药不规范+不良生活习惯+心理压力+社会支持薄弱”的综合结果，需要多维度干预护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们整理出以下主要护理诊断血压/血糖控制无效与用药依从性差、饮食结构不合理有关；焦虑与疾病反复、独居缺乏照护有关；知识缺乏（特定）缺乏高血压、糖尿病自我管理知识及用药指导；潜在并发症高血压肾病、糖尿病周围神经病变、急性冠脉综合征；有跌倒的危险与下肢水肿、卫生间环境不安全有关这些诊断环环相扣——用药依从性差和饮食问题直接导致血压血糖失控，而疾病失控又加剧焦虑，焦虑情绪反过来影响治疗信心，形成恶性循环家庭医生的作用，就是打破这个循环，从最易干预的环节（如用药指导、环境改造）入手，逐步建立患者的健康管理能力护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“1个月短期目标+3个月长期目标”，并将措施细化到“每周干预重点”，确保可操作、可评价短期目标（1个月）血压控制在焦虑量表得分降至140/90mmHg以掌握正确用药方法，7分以下（轻度焦下，空腹血糖漏服率≤10%虑）；≤

7.0mmol/L；长期目标（3个月）血压稳定在130/80mmHg左右，空建立低盐（≤5g/日）、低GI（血糖腹血糖≤

6.5mmol/L，糖化血红蛋生成指数）饮食模式；白≤

7.0%；每日规律运动30分钟（如散步、八家庭环境改造完成，跌倒风险降低段锦）；用药管理从“被动吃药”到——“主动管理”用药管理——从“被动吃药”到“主动管理”制作“用药提醒卡”将每日用药时间（如氨氯地平晨起空腹、二甲双胍随餐）、剂量、注意事项（如氢氯噻嗪需监测血钾）用大字标注，贴在药盒和冰箱上；每周三下午电话随访核对前一周用药情况，解释“随意减药会导致血压波动，反而伤肾”，用她的血肌酐数据（105μmol/L）说明“控制血压就是保护肾脏”；联动药师针对她担心的“药物副作用”，请社区药师上门讲解（如氢氯噻嗪小剂量使用很少导致低钾，监测血钾即可），消除顾虑饮食干预——从“口味优先”到“健康优先”第一次家访时，我带了限盐勺（5g/勺）和食物模型（如1两熟米饭的体积），现场教她用药管理——从“被动吃药”到“主动管理”量盐、控油（用带刻度的油壶）；针对她爱吃腌菜的习惯，推荐用葱、姜、蒜、柠檬汁调味，送她一本《低盐糖尿病食谱》，重点标注“凉拌黄瓜”“清蒸鱼”等易做菜品；每周四陪她去社区食堂“采购课”识别加工食品的钠含量（如方便面调料包含钠约2000mg），教她看食品标签上的“营养成分表”心理支持——从“孤独无助”到“被关注”建立“每日1分钟”问候每天早晨8点发一条语音（如“张阿姨，今天天气好，记得出去晒晒太阳”），让她感受到“有人惦记”；组织“银龄互助小组”邀请同社区的签约老人每周三下午在社区活动室聊天、做手工，张阿姨逐渐和3位阿姨成了朋友，偶尔还约着一起买菜；用药管理——从“被动吃药”到“主动管理”与子女沟通通过视频连线，教她的女儿用“健康云”APP查看母亲的血压、血糖数据，女儿每周固定时间打电话监督用药，张阿姨说“闺女现在比我还会看血压条”运动指导——从“久坐不动”到“规律锻炼”考虑到她住6楼无电梯，建议“分段运动”每天上下楼2次（每次只爬2层，中间休息），晚饭后在小区散步30分钟（从10分钟开始，逐步增加）；教她打简化版八段锦（重点选“调理脾胃须单举”“两手攀足固肾腰”），录视频发给她，每周五上午视频连线带练；用“运动打卡本”记录每日运动量，完成目标就盖个小红章，她笑着说“跟哄小孩似的，但看着章子多了，真有成就感”并发症的观察及护理并发症的观察及护理张阿姨有“三高”叠加冠心病，是并发症的高危人群我们通过“预警症状清单+定期筛查”双轨制，将风险控制在萌芽状态重点观察症状高血压相关头痛、视物模糊（警惕高血压急症）、夜尿增多（提示早期STEP1肾损伤）；糖尿病相关手脚麻木/刺痛（周围神经病变）、足部皮肤破溃（糖尿病STEP2足）；冠心病相关心前区疼痛持续超过15分钟、含服硝酸甘油不缓解（警惕心STEP3梗）我们给她做了一张“红色预警卡”，贴在电话机旁，明确写着“出现以STEP4下情况立即打120胸痛持续＞15分钟、意识模糊、一侧肢体无力”定期筛查与干预每2周上门测血压、血糖，每月查一次尿常规（监测尿微量白蛋白）；第2个月时，她自述“最近夜里脚麻”，我们立即安排神经传导速度检查，确诊早期周围神经病变，加用甲钴胺口服，并教她每天用温水泡脚（水温≤37℃）、避免赤足行走；第3个月复查心脏超声，左室舒张功能较前改善，血肌酐降至95μmol/L（正常范围），说明血压控制对肾脏有保护作用有次她打电话说“早晨起来右眼突然看不见”，我一听就紧张——这是视网膜动脉痉挛的表现，可能是血压骤升的信号！立刻赶过去测血压180/100mmHg（她前一天漏服了氨氯地平），马上联系家庭医生调整临时用药，2小时后血压降至145/90mmHg，视力恢复这次“有惊无险”让她彻底明白“按时吃药不是小事，真能救命”健康教育健康教育家庭医生的健康教育，不是“填鸭式”说教，而是“融入生活的指导”我们针对张阿姨的需求，把教育内容拆成“日常场景”

1.用药场景教她用手机闹钟设置用药提醒（“早上7点，降压药时间到”“午饭12点，二甲双胍该吃啦”）；演示“如何看药品有效期”（重点看包装上的“有效期至202X年X月”），帮她清理了过期药，换了分类药盒（早、中、晚、睡前四格）健康教育

2.饮食场景带她参观社区“健康厨房”，用电子秤现场称1两肉（约手掌心大小）、1勺油（约10ml），让抽象的“饮食指南”变成具体的“量”；教她“211饮食法”（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质），她现在买菜会念叨“今天得买够两拳的菠菜”

3.应急场景教她和邻居王阿姨互相“结对”“您每天上午9点开下窗户，如果王阿姨没看见您，就来敲门”；教会她自测脉搏（用食指、中指轻按手腕桡动脉，数30秒×2），告诉她“脉搏突然超过100次/分或低于50次/分，要打电话”健康教育3个月后随访，她能准确说出“低盐就是每天不超过5克，大概一啤酒盖；二甲双胍要和饭一起吃，不然胃不舒服；血压要每天早晨测，记在本子上”这种“从知道到做到”的转变，才是健康教育的真正目的总结总结010203现在的张阿姨，是社区里的从最初的焦虑无助，到现在主作为家庭医生团队的一员，我“健康明星”——她的血压稳动管理健康，张阿姨的变化，常想我们或许没有大医院的让我更深刻理解了家庭医生签定在130/80mmHg左右，空高精尖设备，但我们有“熟悉约服务的价值它不是“一次腹血糖

6.2mmol/L，上次见到每一户门牌号”的温度，有性服务”，而是通过连续性、她，正带着几个新签约的老人“记得患者爱吃什么”的细腻，个性化的照护，在患者和医生学打八段锦，嘴里念叨着有“24小时开机的电话”的安之间建立“信任纽带”；它不“这八段锦对血压好，你们跟心这，就是基层医疗的仅是“治病”，更是“治我学，错不了！”“根”，也是家庭医生签约服人”——关注患者的心理需求、务的“魂”家庭环境、社会支持，让健康管理真正“落地”总结未来，我希望能有更多人理解家庭医生不是“备用选项”，而是“健康第一责任人”当每一位居民都能在家门口找到“懂我、帮我、陪我”的家庭医生，健康中国的蓝图，才能真正绘就在每一个普通人的生活里谢谢。