医学尿毒症毒素案例分析教学课件

医学尿毒症毒素案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肾内科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过一句话“尿毒症不是一个病，是无数毒素在体内‘兴风作浪’的结果”尿毒症患者的血液里，肌酐、尿素氮只是“显性敌人”，还有中分子毒素、蛋白结合毒素这些“隐形杀手”，它们像慢性毒药般侵蚀着心、脑、骨、皮肤……每一次给患者做血液透析时，看着透析器里暗红的血液慢慢变澄清，我都在想这些被清除的毒素背后，是患者多少个失眠的夜晚？是家属多少次欲言又止的担忧？案例教学是我们科最常用的培训方式上周刚结束的一例尿毒症患者护理，从入院时的“吃什么吐什么”到出院时能笑着说“今天的粥真香”，其中对尿毒症毒素的管理贯穿始终今天，我想用这个真实案例，和大家一起梳理尿毒症毒素相关护理的关键点——因为每一个细节，都可能是患者重获生活质量的“钥匙”病例介绍病例介绍患者王XX，男，62岁，2023年8月15日入院主诉“乏力、纳差1月，加重伴恶心呕吐3天”现病史患者10年前确诊慢性肾小球肾炎，规律门诊随访，血肌酐波动在200-300μmol/L（正常男性53-106μmol/L）近1月无明显诱因出现乏力，爬2层楼就气喘，食欲下降，每餐仅能吃小半碗粥；3天前受凉后恶心呕吐加重，每日呕吐3-4次，为胃内容物，伴皮肤瘙痒、双下肢水肿，夜尿3-4次/晚，遂急诊入院既往史高血压病史8年，最高180/100mmHg，长期口服“氨氯地平”，血压控制在140-150/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史辅助检查（入院当日）病例介绍肾功能血肌酐897μmol/L（尿毒症诊断标准≥707μmol/L），尿素氮

28.6mmol/L（正常

2.9-

8.2mmol/L），尿酸520μmol/L（正常150-420μmol/L）；电解质血钾

5.8mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L），血磷

2.2mmol/L（正常

0.81-

1.45mmol/L），血钙

1.9mmol/L（正常

2.1-

2.55mmol/L）；血气分析pH

7.28（正常

7.35-

7.45），BE-8mmol/L（正常-3-+3），提示代谢性酸中毒；血常规血红蛋白82g/L（正常130-175g/L），提示肾性贫血；病例介绍泌尿系超声双肾缩小（左肾

8.2cm×

4.1cm，右肾

7.9cm×

3.8cm），皮质回声增强入院诊断慢性肾脏病5期（尿毒症期）、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、高钾血症、代谢性酸中毒、高血压病3级（极高危）当前治疗急诊行血液透析（HD）1次（碳酸氢盐透析液，血流量200ml/min，透析时间4小时），予重组人促红素（EPO）纠正贫血，碳酸钙（餐中嚼服）降磷，左卡尼汀改善透析不耐受，奥美拉唑护胃第一次见到王大爷时，他蜷在病床上，眉头紧蹙，家属攥着检查单的手微微发抖“护士，他吐得厉害，是不是没救了？”我蹲在床边，轻轻拍他手背“大爷，我们先试试含点话梅，能舒服点不？”他勉强点头，我知道，这场和尿毒症毒素的“拉锯战”，才刚刚开始护理评估护理评估护理评估是制定方案的“地图”针对王大爷，我们从生理、心理、社会三层面展开，重点关注尿毒症毒素相关指标及影响生理评估1200生命体征T

36.5℃，P98次/分症状体征精神萎靡，慢性病容，皮肤干燥脱屑，双下肢凹陷性水肿（律齐），R20次/分，BP（胫前按压后2秒回弹），双侧足165/95mmHg（未透析日）；背动脉搏动减弱；诉“全身痒得睡不着，抓得出血才稍微好点”；口腔有氨味（尿素经唾液酶分解为氨）；3400毒素相关指标血肌酐、尿素氮显营养状况身高170cm，体重著升高（提示小分子毒素蓄积）；60kg（近1月体重下降3kg），血磷高、血钙低（提示中分子毒素BMI

20.8（正常

18.5-

23.9），如β2微球蛋白、甲状旁腺激素蓄血清白蛋白32g/L（正常35-积）；皮肤瘙痒（与尿素霜沉积、50g/L），提示低蛋白血症；钙磷乘积升高相关）；生理评估排尿情况24小时尿量约800ml（其中夜尿500ml），尿比重

1.010（正常

1.015-

1.025），提示肾小管浓缩功能丧失心理评估王大爷反复说“拖累家里了，治不好就别治了”家属（儿子、儿媳）表示“卖房子也要治”，但儿媳偷偷告诉我“每月透析费8000多，老人的退休金花完了，我们压力也大”患者存在明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑），家属有潜在照护压力社会支持患者为退休工人，医保报销比例60%，自费部分需家庭承担；儿子是出租车司机，儿媳在超市工作，时间相对灵活，能轮流陪床；居住环境为6层无电梯楼房，目前行动需搀扶，存在跌倒风险“大爷，您上次透析后觉得哪里最难受？”“透析时心慌，透完腿软”他的回答让我意识到除了实验室指标，患者的主观感受才是评估的“金标准”——比如皮肤瘙痒，比血磷数值更能反映毒素对生活质量的影响护理诊断护理诊断1基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断（按优2体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及透先级排序）析间期体重增长过多有关依据双下肢凹陷性水肿，24小时尿量800ml，营养失调低于机体需要量与毒素刺激胃肠黏34透析前体重较干体重增加3kg（干体重57kg，膜（恶心呕吐）、食欲减退、蛋白质摄入限制当前60kg）（低蛋白饮食）有关有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒（尿素霜5依据近1月体重下降3kg，血清白蛋白32g/L，6沉积、钙磷代谢紊乱）、水肿、患者搔抓行为BMI

20.8有关7依据皮肤干燥脱屑，可见多处抓痕，部分已结痂焦虑与疾病进展（尿毒症期）、治疗费用高、预后不确定有关依据SAS评分52分，患者反复表达“治不好”“拖累家人”潜在并发症高钾血症、心力衰竭、肾性骨病与毒素蓄积、电解质紊乱、钙磷代谢失调有关依据入院血钾

5.8mmol/L，血磷

2.2mmol/L，血钙

1.9mmol/L，BNP（脑钠肽）450pg/ml（正常＜100pg/ml，提示心功能不全）这些诊断环环相扣毒素蓄积导致恶心呕吐→营养摄入不足→低蛋白血症→水肿加重；皮肤瘙痒→搔抓→感染风险；焦虑→依从性下降→毒素控制不佳……护理的关键，是打破这个“恶性循环”护理目标与措施护理目标与措施我们以“降低毒素蓄积、改善生活质量、预防并发症”为总目标，针对每个诊断制定具体措施体液过多目标1周内双下肢水肿减轻（按压回弹时间＜1秒），透析间期体重增长≤干体重的3%（即≤

1.7kg）措施限水限钠与患者及家属共同制定“饮水计划”——每日饮水量=前1日尿量+500ml（约1300ml），用带刻度的水杯分装，分6-8次饮用；避免腌制品、酱菜（钠含量高），改用葱、姜、柠檬汁调味；体重监测每日晨起空腹、排尿后称重，记录于床头表，透析前对比干体重；透析方案调整与医生沟通，将透析频率从每周2次增至每周3次（每次4小时），增加超滤量（每次超滤2-

2.5kg），避免单次超滤过多诱发低血压；体液过多症状观察每4小时评估水肿程度（按0-3级记录），听诊双肺有无湿啰音（警惕肺水肿），监测血压（目标＜140/90mmHg）王大爷一开始总说“不渴不用喝水”，但我发现他半夜偷偷喝了半杯凉水——原来他以为“不渴=不用限制”后来我们用“棉签蘸水润唇”“含冰块”替代大量饮水，他笑着说“这招比话梅还管用！”营养失调目标2周内血清白蛋白≥35g/L，体重稳定（波动±

0.5kg/周）措施饮食指导采用“优质低蛋白+必需氨基酸”模式——每日蛋白

0.6g/kg（约36g），其中50%为鸡蛋、牛奶、瘦肉（如1个鸡蛋=6g蛋白，100ml牛奶=3g蛋白）；避免植物蛋白（如豆类）；促进食欲恶心时予生姜片含服，餐后漱口（用碳酸氢钠溶液减轻氨味），少量多餐（每日5-6餐）；营养补充透析后补充50g面包+200ml牛奶（纠正透析后低血糖，补充能量）；口服复方α-酮酸（开同），减少尿素生成（每片提供50mg氮，替代部分蛋白摄入）；营养失调监测指标每周查血清白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期营养状况），记录24小时饮食日记“护士，我能吃块排骨吗？”王大爷指着食堂的菜单问我翻出食物成分表“您看，100g排骨含20g蛋白，您今天还能吃20g，要不换成100g瘦肉？”他挠挠头“原来吃肉还要算着吃，听你的！”皮肤完整性受损目标1周内皮肤瘙痒评分（VAS量表）从8分降至4分，无新抓痕措施止痒护理温水擦浴（38-40℃），避免肥皂（碱性刺激）；涂抹含尿素的保湿乳（如尿素维E乳膏），每日2次；瘙痒剧烈时，冰敷瘙痒部位（用毛巾包裹冰袋，每次10分钟）；行为干预修剪指甲（家属协助），戴棉质手套防搔抓；夜间加用约束带（宽松型），避免熟睡时抓挠；病因控制规律透析（清除中分子毒素），口服司维拉姆（非钙磷结合剂，降低血磷），监测钙磷乘积（目标＜55）；心理支持瘙痒发作时陪伴患者，转移注意力（听戏曲、聊家常）皮肤完整性受损有天查房，王大爷举着胳膊笑“护士你看，我没抓！昨天痒得厉害，我就让儿子给我放《红灯记》，听着听着就忘了抓”那一刻，我觉得所有的宣教都值了焦虑目标1周内SAS评分降至45分以下，患者主动表达治疗信心措施认知干预用“毒素清除图”向患者解释“您的血肌酐897，透析一次能降到500左右，慢慢就能舒服些”；展示同类患者透析后生活质量改善的案例（经家属同意）；家庭支持组织家属会，讲解医保政策（大病报销比例可提高至70%），指导儿子、儿媳分工照护（如儿子负责接送透析，儿媳负责做饭）；情绪疏导每日留10分钟“专属对话”，王大爷爱聊京剧，我就跟着学两句《智取威虎山》，他说“和你聊天，比吃安定还管用”潜在并发症目标住院期间无高钾血症（血钾＜

5.5mmol/L）、心力衰竭（BNP＜300pg/ml）、肾性骨病（无骨痛、病理性骨折）措施高钾血症预防避免高钾食物（香蕉、橘子、菠菜），蔬菜先焯水（去钾50%）；监测血钾（透析前、后各查1次），出现心悸、乏力时立即报告；心力衰竭预防控制输液速度（≤30滴/分），限制水钠摄入，听诊心率（＞100次/分警惕心衰），监测BNP；肾性骨病预防补充活性维生素D（骨化三醇），避免剧烈活动（防骨折），监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH，目标150-300pg/ml）潜在并发症“大爷，今天的菠菜我帮您焯了3分钟，钾都跑水里啦！”“护士，我记着不吃香蕉了，昨天儿媳买了苹果，能吃吗？”看着他从“抗拒”到“主动问”，我知道，他开始“接管”自己的健康了并发症的观察及护理并发症的观察及护理尿毒症毒素的“毒性”，往往通过并发症“显形”住院2周内，王大爷出现了2次并发症，我们的应对如下高钾血症（血钾

6.2mmol/L）诱因家属偷偷给患者表现患者诉“胸口发0102吃了2颗橘子（1颗橘子闷”，心电图示T波高含钾约150mg）尖（帐篷样）立即停含钾食物，建立0304处理静脉通道；10%葡萄糖酸钙10ml50%葡萄糖20ml+胰0506静推（对抗钾对心肌的岛素6U静推（促进钾毒性）；向细胞内转移）；紧急血液透析（提前107天安排）透析相关性低血压（血压85/50mmHg）诱因透析中超滤量

2.8kg（超过干体重5%），患者空腹透析（低血糖）表现透析2小时后，患者面色苍白、出冷汗，诉“头晕、恶心”处理立即减慢血流量（150ml/min），取头低脚高位；快速输注

0.9%氯化钠100ml；监测血糖（

3.2mmol/L），予50%葡萄糖20ml静推；调整下次透析方案（超滤量≤

2.5kg，透析前少量进食）这两次“危机”让我们更深刻认识到并发症的预防，需要护士“眼尖、手快、嘴勤”——多问一句“今天吃了什么”，多摸一下患者的手（凉不凉），多测一次血糖（透析中），都可能避免一场险情健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“尿毒症毒素管理手册”，重点强调“自我监测-饮食控制-透析配合-心理调节”四位一体饮食指导（核心“三低一高”）0102低蛋白每日

0.6g/kg（约36g），以优质蛋白低钾避免高钾食物（见为主（鸡蛋、牛奶、瘦附表），蔬菜先焯水，水肉），用“蛋白交换份”果选苹果、梨（低钾）；表（如1两瘦肉=1份蛋白）；0304高热量每日30-低磷避免加工食品（含35kcal/kg（约1800-磷添加剂）、动物内脏，2100kcal），以碳水化合用碳酸钙（餐中嚼服）结物为主（米饭、面条），合食物中的磷；避免饥饿性酮症（加重酸中毒）水分管理每日饮水量=前1日尿量+500ml（用带1刻度的水壶，分6-8次饮用）；透析间期体重增长≤干体重的3%-5%2（王大爷干体重57kg，最多增长

2.85kg）；口渴时含冰块、嚼无糖口香糖，避免大量3饮水透析配合规律透析（每周3次，每次4小时），避01免“攒透析”（毒素蓄积过多）；保护内瘘（左上肢）不穿紧袖衣，不02测血压、不抽血，每日触摸震颤、听诊杂音（“呼呼”声为正常）；透析后24小时内保持穿刺点干燥，渗血03时按压10-15分钟（力度以不出血、能触及震颤为准）自我监测010203每日记录体重（晨起空异常信号恶心呕吐加重、定期复查每2周查血常腹）、血压（早晚各1皮肤瘙痒剧烈、心慌气短、规（血红蛋白）、电解质次）、尿量、饮食（种类骨痛，立即就诊；（钾、磷、钙），每月查+量）；肾功能（肌酐、尿素氮）、iPTH心理调节加入“肾友会”（线上+线下），分享经验（如“如何控制口渴”“透析时带什么消遣”）；培养小爱好（王大爷选了“养多肉”，说“看它们慢慢长，像自己的病也在好转”）；家属支持每周固定1天“家庭日”（如一起包馄饨），让患者感受被需要出院那天，王大爷塞给我一袋自己种的小番茄“护士，这是我用淡盐水泡过的，钾不高，你尝尝”他的手不再抖，眼神里有了光——这大概就是护理的意义不仅是清除毒素，更是帮患者找回“活着的滋味”总结总结这个案例让我更深刻理解尿毒症的护理，本质是“与毒素的持久战”从入院时的“全身是问题”到出院时的“能自己吃饭、散步”，每一步都离不开对毒素的精准管理——生理层面通过透析清除小分子毒素，通过饮食控制减少中分子毒素生成，通过药物调节钙磷代谢（降低蛋白结合毒素毒性）；心理层面让患者“看得见希望”（如血肌酐下降、瘙痒减轻），比单纯说教更有效；社会层面家庭支持是“隐形的透析器”，能过滤掉患者的孤独和焦虑作为肾内科护士，我们既是“毒素清除的协作者”，也是“生活质量的守护者”未来，我希望能把这种“全人护理”理念传递给更多新人——因为在尿毒症患者的故事里，每一个细致的护理措施，都是照亮黑暗的光总结（文中患者信息已做脱敏处理）谢谢。