医学层粘连蛋白案例分析教学课件

医学层粘连蛋白案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头病房里那盏始终亮着的夜灯，我总会想起去年冬天收治的那位患者——王阿姨她因反复双下肢水肿3月，加重伴泡沫尿1周入院，最终被确诊为原发性肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期）在她的治疗过程中，层粘连蛋白（Laminin，LN）这个曾在教科书上见过的专业名词，第一次如此鲜活地跳进我的护理工作里层粘连蛋白是基底膜的主要成分之一，像一张细密的分子网支撑着肾小球、肾小管等组织的结构完整性它不仅是细胞黏附的胶水，更是信号传递的邮差当LN异常时，这张网会变得千疮百孔，蛋白质便从破洞漏出，形成临床最直观的表现——蛋白尿而我在护理王阿姨的42天里，深刻体会到对LN相关病理机制的理解，就像拿到了一把护理密码锁的钥匙，能让我们更精准地观察病情变化、预判并发症风险、制定个性化护理方案前言今天，我想以王阿姨的案例为线索，和各位护理同仁一起，从临床视角拆解层粘连蛋白异常患者的护理要点病例介绍病例介绍王阿姨，58岁，退休教师，既往体健，无高血压、糖尿病史2022年11月15日因双下肢凹陷性水肿3月，加重伴尿中泡沫增多1周入院患者自述3个月前无诱因出现双侧小腿肿胀，早晨轻、傍晚重，未重视；近1周水肿蔓延至大腿，眼睑晨起时也明显肿胀，且排尿时发现泡沫持续10分钟不消散，遂就诊入院查体T

36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg；双下肢水肿（+++），指压后凹陷2秒未回弹；眼睑轻度水肿；心肺听诊无异常，腹软，移动性浊音（-）辅助检查尿常规示尿蛋白（++++），24小时尿蛋白定量

5.8g（正常＜

0.15g）；血浆白蛋白23g/L（正常35-55g/L）；血胆固醇

8.2mmol/L（正常＜

5.2mmol/L）；肾穿刺活检病理提示膜性肾病Ⅱ期，免疫荧光显示肾小球基底膜LN表达减弱（正常+++，本例+）病例介绍这组数据像一组警报信号大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症——典型的肾病综合征三高一低；而肾活检中LN的低表达，正是基底膜损伤的分子证据王阿姨的病情，将层粘连蛋白的病理意义直接呈现在了我们面前护理评估护理评估面对这样一位患者，我和责任组长一起完成了系统的护理评估评估不是简单的打钩填表，而是像拼一幅拼图，把患者的生理、心理、社会信息整合起来，找到护理的关键点健康史与现病史王阿姨是家里的主心骨，平时负责照顾老伴和孙子发病后因水肿穿不上以前的鞋子，走路费劲，不得不请假在家，连接送孙子都成了奢望她反复问我这病是不是治不好？会不会拖累家里？这种角色功能的突然丧失，是我们需要关注的心理缺口身体状况评估除了肉眼可见的水肿，我们更关注隐性水肿每日监测体重（晨起空腹、排空膀胱、穿同样衣物），入院第3天体重72kg（入院时68kg），提示体内潴留约4000ml液体；测量腹围（平脐水平），从85cm增至88cm，虽未达到腹水标准，但提示液体向组织间隙渗透；观察尿量，入院前3天平均尿量800ml/日（正常1000-2000ml），存在水钠潴留辅助检查解读最让我在意的是LN的检测结果肾活检报告中基底膜LN表达减弱，意味着肾小球滤过屏障的分子网受损，这不仅解释了大量蛋白尿的原因，更提示我们患者的基底膜修复能力可能较弱，护理上要避免任何加重基底膜损伤的因素（如感染、脱水、肾毒性药物）心理社会评估王阿姨的女儿在外地工作，老伴因脑梗死行动不便，家庭支持系统较薄弱她总说不想麻烦孩子，但夜间常常辗转反侧有次帮她整理床头柜，发现她偷偷藏着孙子的照片，背面写着等奶奶好了，带你去公园——这让我更明白，她的焦虑不仅来自疾病本身，更来自对家庭角色的牵挂这一系列评估像一根主线，串起了后续护理诊断和措施的制定护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断，每个诊断都紧扣层粘连蛋白异常导致的病理生理改变体液过多与低白蛋白血症（LN异常导致基底膜损伤，蛋白漏出）引起血浆胶体渗透压下降有关营养失调低于机体需要量与大量蛋白从尿中丢失（LN损伤导致滤过屏障破坏）、食欲减退有关有皮肤完整性受损的危险与严重水肿（组织间隙液体潴留）、活动减少有关焦虑与疾病反复发作、担心预后及家庭负担有关潜在并发症感染、血栓形成、急性肾损伤与低白蛋白血症（免疫力下降）、高脂血症（血液高凝）、LN异常（基底膜修复能力弱）有关护理诊断这些诊断不是孤立的，而是环环相扣LN异常→蛋白尿→低白蛋白血症→水肿、免疫力下降→感染风险；同时，低白蛋白血症→肝脏代偿性合成脂蛋白增加→高脂血症→血液高凝→血栓风险理解这种病理链条，才能让护理更有预见性护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要跳一跳够得着，既要有明确的量化指标，又要符合患者的实际情况我们为王阿姨制定了2周短期目标和4周长期目标，并针对性地落实措施

（一）体液过多——目标2周内体重下降至69kg，尿量1500ml/日以上限盐限水与营养科协作制定饮食方案，每日钠盐摄入＜3g（相当于1个啤酒瓶盖），禁用酱油、腌制品；入量=前1日尿量+500ml（约1500ml/日），用带刻度的水杯计量，避免隐形水（如粥、水果）王阿姨一开始总说不咸没味道，我就带她看食物成分表，教她用柠檬汁、葱姜提味，慢慢她就适应了体位管理水肿下肢抬高30（用软枕垫在小腿下），卧床时每2小时翻身一次，避免局部受压；夜间睡眠时垫高上半身，减轻眼睑水肿有天查房，看到她把孙子的玩具熊垫在腿下，我笑着说这熊垫得不错，就是得注意别滑下去她也乐了只要能消肿，用什么都行护理目标与措施用药护理遵医嘱予呋塞米20mg口服bid，用药后每小时监测尿量，记录用药-尿量-体重曲线有次她担心总上厕所麻烦，自行减少药量，导致次日体重上升1kg我握着她的手说咱们得像打配合战，药听医生的，喝水听护士的，您负责记好尿量，这样水肿才能慢慢退

（二）营养失调——目标4周内血浆白蛋白升至30g/L，食欲改善优质蛋白饮食每日蛋白摄入

1.0-

1.2g/kg（约60g/日），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主（占60%以上）王阿姨嫌鸡蛋腥，我就教她做蒸水蛋，加几滴香油；她喜欢喝粥，就建议在粥里加碎肉末静脉补充白蛋白当血浆白蛋白＜20g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白，输注后30分钟予呋塞米20mg静推（促进白蛋白在血管内吸水，减少外渗）输注过程中严格控制滴速（20-30滴/分），密切观察有无过敏反应（皮疹、胸闷）护理目标与措施监测生化指标每周查2次血浆白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期营养状况），看到指标从23g/L逐渐升到28g/L时，王阿姨拉着我的手说闺女，我感觉有力气多了皮肤完整性——目标住院期间无皮肤破损、压疮皮肤观察每日检查水肿部位（下肢、骶尾部）皮肤颜色、温度、弹性，用棉签轻压观察回血时间王阿姨骶尾部皮肤有轻度发红，我们立即予水胶体敷料贴敷，每2天更换一次清洁护理用38-40℃温水擦浴（避免水温过高加重水肿），毛巾拧至不滴水状态，轻拍吸干水分；会阴部用生理盐水清洗，预防尿路感染她总说擦澡太麻烦，我就开玩笑您看这皮肤多嫩，要是破了疼起来，可比擦澡麻烦多了！活动指导鼓励每日床边坐3次，每次15分钟（用助行器辅助），避免长时间卧床有天她试着在病房走了两步，高兴地说腿没那么沉了！皮肤完整性——目标住院期间无皮肤破损、压疮

（四）焦虑——目标1周内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下认知干预用画示意图的方式解释病情您的肾脏就像筛子，本来只漏小颗粒（水、代谢废物），现在筛子眼变大了（LN减少），大颗粒（蛋白质）也漏出去了我们的治疗就是补筛子眼，同时把漏出去的蛋白质补回来她盯着图看了半天，说原来如此，我之前以为是肾脏烂了呢家庭支持联系她女儿视频通话，女儿说妈，您好好治病，家里有我呢王阿姨当时就哭了，却笑着说我姑娘说话还是这么暖心我们还建立了家属群，每天发王阿姨的饮食、活动照片，让家属看得见进展放松训练教她睡前听轻音乐（推荐《雨的印记》），做腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）有天夜班，我路过病房，看到她闭着眼跟着手机音乐深呼吸，那一刻，我觉得所有努力都值了皮肤完整性——目标住院期间无皮肤破损、压疮这些措施不是照本宣科，而是根据王阿姨的个体情况不断调整比如她一开始拒绝输注白蛋白（觉得贵），我们就和医生一起算经济账现在补白蛋白能减少水肿，避免感染等并发症，反而更省钱她想通后，治疗配合度明显提高并发症的观察及护理并发症的观察及护理层粘连蛋白异常的患者，就像走在钢丝上，稍有不慎就可能出现并发症我们重点关注了以下3类感染——最常见的隐形杀手1低白蛋白血症会导致免疫球蛋白减少，水肿的皮肤是细菌的温床，激素（后续治疗用了泼尼松50mg/日）会抑制免疫力我们的观察要点2体温每日测4次，若＞

37.5℃立即汇报医生（王阿姨住院第10天体温

37.8℃，查血常规示白细胞12×10⁹/L，考虑上呼吸道感染，及时予头孢呋辛抗感染）3皮肤黏膜观察口腔有无白膜（真菌感染）、尿道口有无红肿（尿路感染），王阿姨曾因水肿导致会阴部皮肤褶皱处发红，我们用碘伏消毒后涂莫匹罗星软膏，2天就好转了4环境管理病房每日紫外线消毒2次，限制探视（只留老伴陪护），陪护人员戴口罩、勤洗手血栓——最危险的沉默炸弹12凝血监测每周查D-二聚体、纤维蛋白原，高脂血症、血液浓缩（有效循环血量不足）、王阿姨治疗第2周D-二聚体

0.8μg/ml（正激素治疗会导致高凝状态我们的预防措施常＜

0.5），予低分子肝素4000U皮下注射qd34肢体活动指导做踝泵运动（勾脚-伸脚-观察症状若出现单侧下肢肿胀加重、疼痛旋转脚踝，每组10次，每日5组），王阿姨（深静脉血栓）或突发胸痛、呼吸困难（肺一开始嫌麻烦，我就陪她做，边做边说栓塞），立即处理王阿姨住院期间未出现咱们这是给血管做按摩呢，能预防血栓血栓事件急性肾损伤——最棘手的病情恶化LN异常导致的基底膜损伤，加上水肿导致的肾灌注不足，可能诱发急性肾损伤我们的监测重点尿量每小时记录尿量，若＜

0.5ml/kg/h（王阿姨约30ml/h）持续2小时，立即汇报（她曾因自行限水导致尿量减少至25ml/h，及时调整入量后恢复）肾功能每周查2次血肌酐、尿素氮，王阿姨治疗期间血肌酐维持在78μmol/L（正常）这些观察不是机械记录，而是需要护士有侦探式的敏锐比如王阿姨有天说腰有点酸，我立即联想到可能是肾包膜牵拉（水肿导致肾脏体积增大），汇报医生后做了肾脏B超，排除了肾静脉血栓，及时调整了利尿剂剂量健康教育健康教育出院前3天，我们为王阿姨制定了个性化健康手册，内容不是冷冰冰的条款，而是结合她的生活习惯写的贴心提示疾病知识用她能理解的语言解释您的病和肾脏里的粘连蛋白少了有关，就像墙皮脱落了需要修补激素治疗是为了减少炎症，让粘连蛋白慢慢长回来饮食指导盐炒菜起锅时再放盐，用限盐勺（1勺=2g），避01免腌菜、酱菜蛋白每天吃1个鸡蛋（不丢蛋黄）、1袋牛奶02（250ml）、1两瘦肉（巴掌大小），别吃太多豆制品（植物蛋白不好吸收）水每天喝的水=前一天尿量+500ml，用带刻度的03杯子，包括粥、汤里的水用药指导激素泼尼松要早晨8点空腹吃，不能突然停药（会反跳），如果漏服了，超过12小时就别补了，第二天正常吃钙片吃激素容易缺钙，每天吃1片迪巧，多晒太阳（上午10点前、下午4点后，每次20分钟）自我监测体重每天早晨起床后、空腹、排尿后称体重，记在本子上，如果1天长1斤，或者3天长2斤，赶紧来医院尿量用带刻度的尿壶接尿，记24小时总量，少于1000ml或多于2500ml都要注意尿蛋白出院后买尿蛋白试纸（半定量），每天测1次，出现+++以上及时就诊复诊计划出院后2周复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白；1个月复查肾功、凝血功能；有发热、腿疼、尿少等情况随时来最后，我把健康手册递给王阿姨时，她翻着说闺女，这字我都能看懂，你写的别心疼钱，该查的得查，我记着呢那一刻，我知道健康教育真正入脑入心了总结总结010203王阿姨出院那天，我送她到电从层粘连蛋白的异常到患者的希望这个案例能给各位同仁一梯口她穿着宽松的裤子（水水肿，从实验室的检测值到患点启发在临床工作中，多问肿消退了），笑着说等我彻者的焦虑眼神，护理的专业几个为什么（为什么会出现底好了，来给你们送锦旗望体现在对病理机制的精准把握，这种症状？背后的病理机制是着电梯门缓缓闭合，我心里感温度则体现在对患者需求的什么？），多做一点个性化慨这42天的护理，不仅让我细致洞察当我们把层粘连蛋（根据患者特点调整护理措更深刻理解了层粘连蛋白在肾白这个抽象的分子，转化为对施），我们就能成为患者最信病中的病理意义，更让我明尿量的监测、对皮肤的呵护、赖的健康守护者白——护理从来不是照护疾病对心理的安抚，护理的价值便，而是照护一个人真正落地了总结（全文约4800字）谢谢。