医学岗位培训案例教学课件

医学岗位培训案例教学课件医学岗位培训案例教学课件目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了18年的心内科带教老师，我常和年轻护士们说“护理不是按流程打钩的机械操作，而是用专业和温度为生命兜底的艺术”去年带教新护士时，我遇到过这样的场景——一位急性胸痛患者被推进抢救室，规培护士拿着评估单却手忙脚乱，漏掉了疼痛性质的追问；另一位护士在执行抗凝治疗时，没注意到患者牙龈已轻微出血……这些细节让我更坚信案例教学是连接理论与临床的“桥梁”今天要分享的，是我全程参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死患者的案例从急诊到CCU，从手术到康复，这个案例几乎涵盖了心内科急危重症护理的核心要点，希望通过“解剖麻雀”式的复盘，为大家呈现一套系统、动态、有温度的护理思维病例介绍病例介绍2023年5月12日，下午3点15分，120救护车的鸣笛声划破了急诊大厅的平静推床被快速推进抢救室，患者是65岁的张大爷，面色苍白、额头满是冷汗，右手紧攥胸口的衣服他老伴哭着说“他早上6点说胸口闷，以为是胃痛，吃了片胃药；到9点疼得直冒冷汗，我们才敢打120！”关键信息梳理主诉持续性胸骨后压榨痛3小时，伴恶心、左肩放射痛，含服硝酸甘油无缓解现病史疼痛评分（VAS）8分（0-10分），无呕吐、黑矇，未排便既往史高血压病史10年，最高160/100mmHg，未规律服药；吸烟30年（20支/日），偶尔饮酒；否认糖尿病、冠心病史病例介绍查体T

36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心音低钝，未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿辅助检查急诊心电图（15:20）示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

2.1ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；心肌酶谱CK-MB52U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体

0.3mg/L（正常＜

0.5mg/L）诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（高危）治疗经过15:30嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg，16:00急诊PCI术（左前降支近段100%闭塞，植入支架1枚），17:30术后转入CCU护理评估护理评估从张大爷被推进抢救室的那一刻起，护理评估就开始了——这不是填一张表格，而是用“雷达式”思维捕捉所有可能影响病情的线索急性期（入院-术后24小时）评估重点疼痛评估除了VAS评分，更要追问“疼痛像什么？”张大爷说“像块大石头压着，左胳膊酸得抬不起来”，这符合心肌缺血性疼痛的“压榨感+放射痛”特征；还要观察疼痛是否随体位改变缓解（他说“躺着、坐着都疼”），排除心包炎可能循环功能持续心电监护示窦性心律，偶发室性早搏（2-3次/分）；血压150/90mmHg（术后因扩血管治疗降至130/80mmHg）；尿量每小时40-50mL（导尿后监测），提示肾灌注尚可用药反应术中使用替罗非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），术后予低分子肝素抗凝，需观察有无出血倾向——我接班时发现他牙龈有少许渗血，立即报告医生调整剂量心理状态张大爷攥着老伴的手说“我是不是快不行了？”老伴红着眼眶说“他平时啥都不怕，今儿直哆嗦”这提示明显的恐惧与焦虑稳定期（术后24-72小时）评估重点随着病情趋于稳定，评估转向康复与并发症预防活动耐力术后24小时可床上被动活动四肢，48小时可床边坐起，需观察有无胸闷、气促（他坐起时心率从75升至85次/分，无不适）；生活习惯“大爷，您平时爱吃咸的不？”他说“我老伴做饭淡，我自己偷偷放酱油”这为后续饮食指导提供了依据；社会支持女儿从外地赶回来，反复问“我爸能恢复到啥程度？”家属的认知水平直接影响患者依从性护理诊断护理诊断1护理诊断不是照本宣科，而是基于评估结果的“精准画像”结合张大爷的情况，我们梳理出以下5个核心诊断2急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸堆积刺激神经末梢有关（依据VAS评分8分，主诉“压榨样痛”，伴交感兴奋体征如冷汗、心率增快）；3心输出量减少与心肌收缩力下降（前壁梗死面积约25%）及心律失常（偶发室早）有关（依据术后血压偏低，心音低钝，超声心动图示左室射血分数45%）；4焦虑/恐惧与突发重症、环境陌生及对预后的不确定感有关（依据患者反复询问“会不会死”，家属情绪紧张）；5潜在并发症恶性心律失常、心力衰竭、出血与心肌损伤、抗凝治疗及梗死面积大有关（依据前壁梗死易累及传导系统，抗凝药物增加出血风险）；护理诊断知识缺乏（疾病管理）与未系统接触冠心病知识、治疗依从性差（高血压未规律服药）有关（依据患者说“我以为胸口疼就是胃病”，对支架术后用药、生活方式调整不了解）护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“跳一跳够得着”，措施则需“细到每一分钟”我们为张大爷制定了分阶段目标，核心是“稳定生命体征-缓解不适-预防并发症-促进康复”急性疼痛2小时内VAS评分≤3分绝对卧床协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），限制探视（张大爷老伴想一直守着，我解释“大爷现在需要安静，您在旁边他可能更紧张”）；0镇痛干预遵医嘱予吗啡2mg静脉推注（缓慢推注，观察呼吸频率≥12次/分），15分钟后张大爷说“疼轻了点”，30分钟后VAS评分降至4分；50氧疗支持鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂≥95%），解释“吸氧能让心40脏少‘缺氧’，疼就减轻了”；30动态观察每15分钟询问疼痛变化，若加重或反复，立即复查心电图（术后3小时他说“左后背有点酸”，复查无ST段抬高，考虑为牵涉痛）201

（二）心输出量减少24小时内血压维持在110-130/70-85mmHg，尿量急性疼痛2小时内VAS评分≤3分≥

0.5mL/kg/h监测与记录每小时记录血压、心率、尿量（术后6小时尿量320mL，符合要求）；输液管理控制输液速度≤30滴/分（张大爷说“滴得太慢，能不能调快？”我解释“输太快心脏负担重，容易憋气”）；药物观察使用硝酸甘油泵入时，密切监测血压（初始5μg/min，根据血压调整至10μg/min，维持收缩压≥110mmHg）；体位干预避免突然改变体位（协助翻身时动作轻柔，防止迷走反射导致低血压）焦虑/恐惧24小时内患者能说出3条缓解紧张的方法1共情沟通握着张大爷的手说“我知道您现在难受又害怕，我们科每天都在抢救这样的患者，您配合治疗，肯定能好起来”（他后来告诉我“你这句话让我踏实多了”）；2家属教育单独和张大爷女儿说“您别在他面前掉眼泪，他看见更担心您可以多和他说点家里的开心事，比如孙子最近会背诗了”；3环境适应介绍CCU的仪器（“这个是监护仪，滴滴声是在监测您的心跳，正常的”），减少陌生感；4放松训练指导深呼吸（“用鼻子慢慢吸气，数到4，再用嘴呼气，数到6，试试？”），他练习后说“好像没那么慌了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症“高危期”，我们像“守夜人”一样，盯着监护仪的每一次波动恶性心律失常重点观察室速、室颤预警信号术后6小时监护仪突然提示01“室性早搏5次/分”，我立即触诊桡动脉（脉搏短绌不明显），复查心电图（多源室早），报告医生予利多卡因静脉泵入；患者教育“大爷，您要是觉得心跳‘乱了’或者‘漏了一拍’，一定要急救准备除颤仪始终处于备用状态（每0302马上喊我！”（术后第2天他说“刚才日检查电池、电极片），我床头交班时都心跳蹦得快”，我立即听诊，发现短会确认“除颤仪在位，导电糊充足”；阵室速，及时处理）心力衰竭警惕肺淤血观察要点每4小时听诊双肺呼吸音（术后12小时未闻及湿啰音），监测B型钠尿肽（BNP）（术后24小时从800pg/mL降至500pg/mL，提示心衰风险降低）；限水限盐每日入量控制在1500-2000mL（张大爷爱喝浓茶，我和他商量“咱先喝淡点的，等好了再慢慢加？”）；体位管理若出现呼吸困难，立即取端坐位（提前教会他“觉得憋气就把床头摇高”）出血抗凝治疗的“双刃剑”重点监测观察牙龈、穿刺点（股动脉穿刺处无渗血）、大便颜色（术后第1天查便潜血阴性）；患者指导“刷牙用软毛牙刷，指甲别剪太秃，要是发现痰里有血丝或者尿色发红，马上告诉我！”（他术后第3天说“刷牙时牙龈有点血”，检查后是轻微出血，调整低分子肝素剂量后缓解）健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是用患者能听懂的话，帮他建立“自我管理”的能力我们分三阶段进行急性期（术后0-3天）“保命为主”活动指导“您现在必须躺着，吃饭、喝水、大小便都在床上（准备床上便器），别用力屏气（容易诱发心律失常）”；饮食原则“吃软乎的、好消化的，比如粥、面用药强调“这三种药（阿司匹林、氯吡格雷、条，别吃太咸（少放酱油）、太油（别吃肥他汀）必须每天吃，不能自己停！尤其是他汀，肉）”；晚上吃效果好”（用彩色标签标注服药时间）恢复期（术后4-7天）“慢慢动起来”活动计划从床边坐（每次5分钟，每日2次）→床边站（每次3分钟）→室内慢走（每次10步，每日3次），强调“以不喘气、不胸痛为限”（张大爷走了5步就说“累”，立即让他坐下，调整计划）；情绪管理“您闺女说孙子想您了，等您出院就能视频啦！但别太激动，笑一笑就行，别掉眼泪”；戒烟干预“大爷，您看您做完手术，心脏里的血管通了，但抽烟会让血管再堵上咱们试试‘21天戒烟法’，我给您准备了口香糖，想抽的时候嚼一颗”（他老伴主动说“我监督他，家里烟灰缸都扔了”）出院前（术后7-10天）“回家怎么过”复查计划“术后1家庭支持和家属说急救准备“床头放硝酸甘油，要是胸痛个月查血脂、心电图，“他要是不想吃药，超过5分钟不缓解，3个月查心脏超声，您得提醒；他要是偷含一片；10分钟还不有胸闷、牙疼、上腹偷抽烟，您得‘批评’好，直接打120，别痛这些情况，马上来他——这不是狠心，等！”（张大爷反复医院”；是疼他”；练习“摸药-含服-打电话”的流程）总结总结送走张大爷那天，他握着我的手说“闺女，我现在知道了，胸口疼可不能当胃病！等我好了，来给你们送锦旗”这句话让我想起带教时和学员说的护理的最高境界，是让患者从“被动接受”变成“主动守护”自己的健康这个案例里，我们经历了从“紧急抢救”到“康复指导”的全流程，也验证了几个关键护理思维动态评估病情在变，评估也要“跟得上”——急性期抓疼痛和循环，稳定期抓康复和并发症；精准干预每个护理措施都要有“依据”——用吗啡镇痛是因为能降低心肌耗氧，用软毛牙刷是为了预防出血；总结人文温度技术可以标准化，但沟通必须“个性化”——对张大爷，一句“您孙子等您回家”比十句“要配合治疗”更有力量作为带教老师，我常想我们教的不是“步骤”，而是“思维”；我们传递的不仅是“知识”，更是“对生命的敬畏”希望这个案例能让大家明白好的护理，是专业与温度的结合，是让患者在病痛中感受到“被看见、被守护”（注文中患者信息已做匿名处理，具体数据符合临床实际）谢谢。