医学帕金森病 Lewy 小体病理案例分析教学课件

医学帕金森病小体L ew y病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为神经内科的临床护理工作者，我常被帕金森病（PD）患者的生存状态所触动——他们不仅要承受肢体震颤、僵硬带来的生理痛苦，更要面对认知减退、情绪低落的心理煎熬而在这复杂的病理机制中，路易小体（Lewy body,LB）作为PD的核心病理标志，如同打开疾病认知的“钥匙”它不仅存在于黑质多巴胺能神经元，更广泛分布于脑干、边缘系统甚至皮层，与运动症状、非运动症状的进展密切相关记得去年参与科室PD多学科会诊时，病理科主任指着显微镜下的切片说“这些嗜酸性包涵体（LB），才是PD的‘根’”这句话让我深刻意识到要做好PD患者的护理，不能仅关注表面症状，更需理解其病理本质因此，通过真实病例展开LB病理相关的护理分析，对提升临床护理的精准性、科学性至关重要病例介绍病例介绍2022年10月，我在神经科病房收治了68岁的张大爷他坐在轮椅上，右手呈“搓丸样”震颤（频率约4Hz），家属扶他起身时，能明显感觉到他肢体发僵，动作迟缓得像“被按下了慢放键”主诉与现病史张大爷的女儿说“3年前他右手开始抖，我们以为是年纪大了，没在意；1年前走路越来越慢，转弯时得原地挪几步；近半年更糟，晚上睡觉总拳打脚踢，有次差点从床上摔下来，白天还总说‘看见’家里有陌生人——我们才慌了，赶紧送来”既往史与查体既往体健，无高血压、糖尿病史；吸烟史30年（已戒5年），偶尔饮酒查体面具脸，双上肢齿轮样强直，右侧更明显；指鼻试验欠稳准，步幅小（约20cm），启动困难（“冻结步态”）；MMSE评分22分（提示轻度认知障碍）；嗅觉测试（花生、咖啡、柠檬）仅识别1种（正常≥2种）辅助检查主诉与现病史头颅MRI未见明显梗死或萎缩；DAT扫描（多巴胺转运体显像）显示双侧纹状体摄取显著降低（右侧更甚）；因患者生前未行脑活检，结合临床症状及死后病理（张大爷于2023年12月因肺部感染去世，家属同意尸检），证实黑质、蓝斑及皮层存在大量α-突触核蛋白阳性的LB，符合PD合并皮层LB病（DLB）病理特征护理评估护理评估面对张大爷，我们的护理评估需紧扣“LB病理”这条主线——因为LB不仅破坏多巴胺能神经元（导致运动症状），还累及胆碱能、去甲肾上腺素能神经元（引发非运动、认知症状）身体状况评估运动症状震颤（静止性，右侧为主）、肌强直（齿轮样）、运动迟缓（穿衣需20分钟，以前5分钟）、姿势平衡障碍（转身需3-5步，步距缩小）非运动症状

①睡眠障碍（快动眼睡眠行为异常，家属描述“夜间大喊、踢打”）；

②自主神经功能紊乱（便秘，3-4天/次；体位性低血压，从坐位站起时收缩压下降25mmHg）；

③感觉异常（嗅觉减退）；

④精神症状（视幻觉“看见陌生人”，轻度焦虑）心理社会评估张大爷坦言“抖得拿不住筷子，吃饭撒得满桌都是；走路慢，孙子都嫌我‘磨叽’——活着还有啥劲？”汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（轻度焦虑），Zung抑郁量表（SDS）评分52分（轻度抑郁）女儿是全职主妇，女婿工作忙，照护压力大；经济状况一般，担心长期用药费用病理关联分析结合尸检结果，张大爷的LB从低位脑干（黑质、蓝斑）逐步向边缘系统（海马、杏仁核）、皮层扩散，这解释了其症状演变早期仅运动症状（黑质受累），后期出现睡眠障碍（蓝斑）、视幻觉（皮层LB影响视觉通路）、认知减退（皮层广泛受累）护理诊断护理诊断12躯体活动障碍与黑质多巴胺能神经元变性、基于评估，我们梳理出6项核心护理诊断，每LB沉积导致运动功能减退有关（依据肌强项均紧扣LB病理导致的功能损害直、运动迟缓、步距缩小）34有跌倒的危险与LB累及脑干平衡中枢、姿睡眠型态紊乱与蓝斑去甲肾上腺素能神经势反射减弱有关（依据冻结步态、转身困元受损（快动眼睡眠调控异常）、夜间震颤难、体位性低血压）加重有关（依据夜间踢打、白天嗜睡）5营养失调（低于机体需要量）与吞咽肌群强直、手震颤导致进食困难有关（依据体重3个月下降3kg，进食时间延长）护理诊断焦虑/抑郁与疾病慢性进展、社会功能丧失、视幻觉引发恐惧有关（依据HAMA14分，SDS52分，自述“活着没劲”）知识缺乏（疾病与照护）与患者及家属对PD-LB病理认知不足有关（依据3年未规范就诊，不知“睡眠踢打”是症状）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“对症”更需“对因”——既要缓解症状，也要通过干预减缓LB相关神经变性的影响（尽管目前无法逆转病理，但可通过护理改善神经可塑性）目标13周内提高躯体活动能力，步距从20cm增加至30cm，穿衣时间缩短至10分钟内措施运动康复每日2次针对性训练

①步态训练（地面贴彩色胶带提示步幅，家属喊“1-2-3”口令辅助启动）；

②关节松动（被动拉伸肩、髋、膝，配合热敷缓解强直）；

③精细动作（用握力球锻炼手部，从捏黄豆逐步过渡到系纽扣）药物协同与医生沟通调整左旋多巴服用时间（餐前1小时，避免蛋白质竞争吸收），观察“开-关现象”（记录震颤缓解的持续时间）目标2住院期间无跌倒事件发生措施环境改造病房地面防滑，床栏加软垫，马桶旁装扶手；张大爷穿防滑鞋，衣裤避免过长（曾因裤脚拖地绊倒）平衡训练站位时双脚分开与肩同宽，家属双手扶其肘部，引导左右转体（每次10个循环）；坐站训练（从高椅逐步过渡到矮凳）体位性低血压管理指导“三步起身法”（坐起→双腿下垂30秒→站立），避免突然改变体位；监测直立位血压（每日早、午各1次）目标31周内夜间觉醒次数从5次减少至2次，白天嗜睡改善措施目标2住院期间无跌倒事件发生睡眠环境调整病房拉窗帘（模拟夜间黑暗），减少夜间护理操作；张大爷睡前1小时不看手机（蓝光抑制褪黑素），用温水泡脚药物与行为干预与医生协商，将金刚烷胺（改善震颤）调整为上午服用（避免夜间兴奋）；指导家属记录“睡眠日志”（踢打时间、持续时间），若频繁发作（＞3次/夜），考虑短期使用氯硝西泮（需警惕认知副作用）目标42周内体重稳定，每日摄入热量达1800kcal措施饮食调整主食以半流质（稠粥、软面条）为主，避免干硬食物；菜切小丁（防呛咳），用带防滑底的碗（防手颤打翻）目标2住院期间无跌倒事件发生进食辅助教张大爷用“匙背压舌法”（将勺子轻压舌尖，缓慢吞咽）；家属喂食时，每口量为半勺（约5ml），间隔2秒目标52周内HAMA评分降至10分以下，自述“心情好一些”措施认知行为干预每日15分钟“回忆疗法”（聊他年轻时当电工的趣事，唤起积极情绪）；用“视幻觉疏导法”（当他说“看见陌生人”，回应“我知道您觉得害怕，我们一起检查房间，现在只有我们”，而非否定他的感受）家庭支持组织家属会，教女儿“正向鼓励”（如“爸今天走得比昨天稳！”），避免说“您怎么又抖了”目标6出院前家属掌握“震颤观察、用药时间、防跌倒”3项核心技能目标2住院期间无跌倒事件发生措施一对一指导用图卡演示“左旋多巴需餐前1小时服，美多芭不能与牛奶同服”；教女儿触摸张大爷的桡动脉（震颤频率加快可能提示“关期”）情景模拟模拟“冻结步态”场景（家属喊“跨过高线！”提示迈步），模拟“夜间踢打”处理（轻扶肢体，不强行约束）并发症的观察及护理并发症的观察及护理LB病理导致的神经变性会削弱多系统功能，并发症往往“牵一发而动全身”，需重点监测

1.肺部感染（最常见，占PD死亡原因的40%）观察每日听诊双肺（尤其背部），若闻及湿啰音、体温＞

37.5℃、痰变稠黄，警惕感染；张大爷曾因吞咽困难误吸，需特别关注护理餐后30分钟内保持半卧位；教家属“拍背排痰法”（手掌呈杯状，从下往上叩击背部）；鼓励每日饮水1500ml（分多次，防呛咳）压疮（因运动减少、皮肤营养差）观察每2小时查看骶尾、髋部皮肤（发红、破损）；张大爷因肌强直无法自行翻身，是高危人群护理使用气垫床，翻身时避免拖、拉（防摩擦）；骨隆突处涂赛肤润（改善循环）；每日温水擦浴（水温38-40℃，防烫伤）

3.便秘（自主神经受累，胃肠蠕动减慢）观察记录排便频率（＞3天/次需干预）、大便性状（干硬、颗粒状）护理饮食加燕麦、火龙果（每日100g）；腹部按摩（以脐为中心，顺时针打圈，每次10分钟）；若3天未排便，遵医嘱用开塞露（避免长期依赖）压疮（因运动减少、皮肤营养差）

4.深静脉血栓（DVT，因活动减少、血流缓慢）观察双下肢是否肿胀（测量腿围）、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性）护理每日被动活动双下肢（屈髋、屈膝各10次）；穿弹力袜（从足尖到大腿）；鼓励清醒时做“踝泵运动”（勾脚、伸脚，每小时5分钟）健康教育健康教育PD是“慢病马拉松”，健康教育需“授人以渔”，尤其要结合LB病理特点，帮助患者和家属理解“症状背后的原因”，从而主动配合护理疾病知识教育用通俗语言解释“大爷的手抖、僵硬，是因为大脑里的‘多巴胺工厂’（黑质细胞）被‘小团块’（LB）破坏了，造不出足够的‘运动信号’；晚上踢打、看见‘陌生人’，是因为‘小团块’还影响了管睡眠和视力的脑区”用药指导重点强调“时间就是疗效”左旋多巴需空腹服（与蛋白质间隔1小时），漏服后不可双倍补服（防异动症）；森福罗（普拉克索）从小剂量开始（

0.125mg tid），逐渐加量（防体位性低血压）；若出现“开期”肢体不自主舞动（异动症），及时就诊调整剂量运动康复指导推荐“PD专用操”（如太极、八段锦），强调“每天30分钟，比强度更重要”；居家可做“抛接球”（训练手眼协调）、“踩节拍走路”（用手机放快节奏音乐提示步频）心理支持告诉家属“大爷的‘脾气差’可能不是故意的，是大脑管情绪的区域也受影响了多陪他做喜欢的事（比如听戏、看老照片），比‘讲道理’更有用”家庭照护技巧教家属“辅助转移三步法”（患者双手抱家属颈部→家属双手托其腰部→缓慢站起）；准备“防颤餐具”（加重的勺子、带吸盘的碗）；记录“症状日记”（震颤时间、服药后效果、幻觉频率），就诊时给医生参考总结总结回顾张大爷的护理历程，我深刻体会到PD的护理绝不是“照护症状”，而是“理解病理、连接身心”的过程LB作为核心病理标志，如同一条“线索”，串联起运动与非运动症状、生理与心理需求——它提示我们，护理不仅要缓解震颤、僵硬，更要关注睡眠障碍背后的蓝斑损伤，重视视幻觉背后的皮层受累，理解焦虑情绪背后的神经递质失衡张大爷去世前，曾拉着我的手说“闺女，我知道这病治不好，但你们教我怎么走路、怎么吃饭，让我觉得自己还像个‘正常人’”这句话让我更坚信护理的温度，在于用专业知识“看见”患者症状背后的病理机制，用人文关怀“回应”患者内心的尊严需求总结希望通过这个案例分析，能让更多护理同仁理解PD-LB病理的临床意义，在实践中做到“既治其身，更护其心”——这，或许就是我们作为护理工作者，对“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”最好的诠释谢谢。