医学帕金森病非运动症状病理案例分析教学课件

医学帕金森病非运动症状病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事神经内科临床护理工作12年，最常听到帕金森病（PD）患者家属说的一句话是“他手抖得拿不住筷子，走路小碎步，我们都知道是帕金森，但最近他整夜大喊大叫、几天不大便、整天唉声叹气……这些到底是不是病？”这句话像一根刺，扎在我心里——过去我们太关注“手抖、僵直、动作慢”这些运动症状，却忽视了患者更痛苦的“非运动症状”（NMS）世界帕金森病协会数据显示，约98%的PD患者一生中会出现至少一种NMS，其对生活质量的影响甚至超过运动症状但临床中，NMS常被误认为“衰老表现”“心理问题”或“药物副作用”，导致漏诊率高达60%作为一线护理人员，我们既是患者症状的“观察者”，也是跨学科协作的“桥梁”今天，我将以临床真实案例为切入点，带大家走进PD非运动症状的护理实践病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了68岁的王大爷他是退休教师，5年前确诊PD，长期服用左旋多巴（

0.25gtid）、普拉克索（

0.25mg tid），运动症状控制尚可（MDS-UPDRSⅢ评分18分）但近3个月，家属主诉“他变了个人”核心困扰夜间睡眠时频繁拳打脚（曾踢伤老伴儿）、大喊“抓小偷”；白天总打盹，做饭时差点烫到手；躯体不适3-5天排便1次，需开塞露辅助；嗅觉减退（认不出孙子的橘子味糖果）；情绪变化不愿出门、拒绝下棋，常说“活着没意思”；认知异常近期总忘关煤气，记不住当天早餐吃了什么入院查体神清，面具脸（表情评分3分），四肢肌张力铅管样增高（右侧明显），步基宽、启动困难（UPDRS步态评分4分）非运动症状评估病例介绍睡眠RBDQ-HK（快速眼动睡眠行为障碍量表）18分（≥14分阳性）；ESS（埃普沃斯嗜睡量表）12分（中重度嗜睡）；自主神经SCORS（便秘量表）12分（重度便秘）；嗅觉阈值测试（苯乙醇）5级（正常≤3级）；精神认知HAMD（汉密尔顿抑郁量表）17分（轻度抑郁）；MoCA（蒙特利尔认知评估）18分（轻度认知障碍）辅助检查多导睡眠监测（PSG）提示REM期肌张力无抑制，可见肢体动作；肠道传输试验显示72小时仍有50%标记物滞留；血清铁蛋白12ng/mL（偏低，可能与RBD相关）这是典型的“运动症状控制尚可，但非运动症状全面爆发”的案例，也是我们今天分析的核心护理评估护理评估面对王大爷，我们的评估不能局限于“指标”，更要“看见人”护理团队从三方面展开身体评估从“局部”到“整体”运动症状虽UPDRSⅢ评分18分（轻度），但存在“剂末现象”（末次服药后2小时出现动作迟缓加重），可能影响非运动症状；非运动症状睡眠夜间RBD（拳打脚、喊叫）导致患者和家属睡眠剥夺（老伴儿自述“每天只睡3小时”）；白天过度嗜睡（ESS12分）增加跌倒风险；自主神经便秘（SCORS12分）已持续6个月，近1个月需开塞露，伴腹胀、食欲下降（体重3个月下降3kg）；嗅觉减退影响进食兴趣（“饭没味道，不想吃”）；其他无明显疼痛、幻觉，但存在“冻结现象”（如厕起身时短暂无法移动）心理社会评估从“疾病”到“生活”王大爷退休前是学校骨干教师，性格要强发病后因“手抖写不好板书”提前退休，如今“连孙子的积木都搭不好”“上厕所要老伴儿扶”，自我价值感崩塌家属方面，老伴儿65岁，有高血压，长期照护压力大（HBI照护者负担量表14分，中度负担）；子女在外地，每月仅回来1次，支持有限非运动症状的“动态性”PD的NMS呈“时间轴”分布早期（前驱期）以嗅觉减退、便秘、RBD为主；中期出现睡眠障碍、抑郁；中晚期伴认知障碍王大爷病程5年，正处于“非运动症状集中爆发期”，需警惕症状叠加对整体功能的影响护理诊断护理诊断睡眠型态紊乱（与多巴胺能神经元变性导致的基于NANDA护理诊断标准，结合王大爷的评估0102REM睡眠行为障碍、白天过度嗜睡有关）依据结果，我们梳理出5项核心问题PSG结果及RBDQ-HK评分18分；便秘（与自主神经功能障碍、活动减少、药物副有跌倒的危险（与白天过度嗜睡、冻结现象、平03作用相关）SCORS12分，72小时肠道传输试04衡障碍有关）ESS12分，UPDRS步态评分4分；验异常；焦虑/抑郁（与疾病功能丧失、社会角色改变、知识缺乏（缺乏PD非运动症状管理及照护技05睡眠剥夺有关）HAMD17分，自述“活着没06巧）家属不了解RBD是病理表现，误将便秘归意思”；为“吃太少”护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可操作”，我们与患者、家属共同制定了2周短期目标（症状缓解）和3个月长期目标（生活质量提升）目标11周内睡眠质量改善（夜间觉醒≤2次，白天嗜睡评分ESS≤8分）药物调整协作联系医生调整普拉克索为早、中服用（原tid），避免夜间药物浓度过高加重RBD；睡前2小时服用小剂量氯硝西泮（

0.25mg），需监测呼吸抑制（王大爷无睡眠呼吸暂停史）；环境干预床头加软护垫（防坠床），移除卧室尖锐物品（如金属台灯），床两侧加护栏（高度50cm，避免限制翻身）；行为指导指导患者“白天固定小睡（12:00-12:30）”，避免午睡超过30分钟；睡前1小时进行“渐进式肌肉放松训练”（从脚趾到面部，每组肌肉收缩5秒、放松10秒，重复3轮）护理目标与措施目标23天内首次自主排便，1周内形成规律排便习惯（每2天1次）饮食管理计算每日纤维摄入量（目标25-30g），早餐加燕麦片（30g）、西梅干（5颗），午餐晚餐各加100g绿叶菜（如菠菜、芹菜）；每日饮水1500-2000ml（分8-10次，避免一次性大量饮水）；排便训练利用“胃结肠反射”，餐后30分钟坐便（使用高度45cm的坐便器，脚下垫小凳使膝盖高于髋部），每次10-15分钟，配合腹部按摩（右手从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，环形按摩10分钟）；药物辅助临时使用开塞露（避免长期依赖），医生开具聚乙二醇4000（10gbid），需观察是否出现腹胀加重目标3住院期间无跌倒事件，3个月内跌倒风险评估（Morse）≤25分护理目标与措施12活动指导指导“三步起身法”（平躺→床边坐30环境改造病房地面防滑（每日检查），走廊安装扶秒→站立30秒），避免突然改变体位；白天嗜睡时，手（高度90cm），床旁放置防滑拖鞋（魔术贴固定，家属陪伴活动（如病房内慢走，每次5分钟，每日3避免弯腰系鞋带）；次）；34工具使用评估后配备四脚助行器（高度调至手肘自目标41周内抑郁情绪缓解（HAMD≤12分），1然弯曲15），教会患者“先移动助行器，再迈患肢”个月内恢复2项社交活动（如下棋、散步）的行走技巧5心理支持每日15分钟“回忆疗法”（播放王大爷年轻时的教学录像，引导他讲述“最骄傲的一节课”），帮助重建自我价值感；护理目标与措施家庭参与组织“家属沟通会”，指导老伴儿“正向鼓励”（如“今天你自己穿袜子了，比昨天棒！”），避免说“你怎么又忘事”；社会连接联系社区康复师，制定“每周2次社区活动”计划（如老年合唱队），由护士提前与队长沟通王大爷的情况，减少他的顾虑目标5家属掌握RBD防护、便秘管理、情绪观察3项核心技能操作培训用模型演示“RBD发作时的正确处理”（不强行约束，轻声呼唤“老王，这是梦，醒醒”）；知识卡片制作“便秘日记”（记录每日饮食、排便时间、性状、用药），家属需每日填写；情景模拟模拟“王大爷说‘活着没意思’”时，家属的回应（“我知道你现在很难受，我们一起想办法，好吗？”），避免否定式回答（“别瞎想，你身体好好的”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理PD非运动症状若管理不当，可能引发严重并发症我们重点监测以下3类睡眠障碍相关并发症跌倒、误吸观察夜间每2小时巡视病房，记录RBD发作时间、频率、动作强度；白天观察患者是否在进食时打盹（易导致误吸）；护理夜间发作时，保持冷静，避免刺激患者（如开灯、大声喊叫）；白天进食时，提醒患者“先咽下再说话”，食物选择软食（如粥、蛋羹）便秘相关并发症肠梗阻、粪石观察每日听诊肠鸣音（正常4-5次/分），若＜2次/分伴腹胀加重，立即报告医生；触诊下腹部是否有包块（粪石可能）；护理若3天未排便，遵医嘱行生理盐水灌肠（500ml，温度39-41℃），灌肠后保留10分钟再排便抑郁相关并发症自杀倾向、拒药观察关注“语言线索”（如“我要是走了，你们就轻松了”）、“行为改变”（突然整理旧物、藏药）；护理将药物交给家属保管，每日监督服用；与患者约定“情绪预警信号”（如揉额头→需要陪伴），家属需及时响应健康教育健康教育出院前，我们为王家制定了“个性化健康手册”，重点强调“长期管理”疾病认知打破“只治运动症状”的误区告诉王大爷和家属“PD是‘全身病’，睡眠差、便秘、心情不好都是病的一部分，和手抖一样需要治疗”推荐关注“帕友之家”公众号，定期参加线上讲座（如“非运动症状的识别与处理”）用药指导“时间比剂量更重要”氯硝西泮需“按需服用”2（仅RBD发作频繁时用），左旋多巴需与蛋白质间隔1避免长期使用导致依赖；小时服用（避免竞争吸收），1早餐尽量选择碳水（如馒头）；记录“用药-症状日记”（如“8:00服药，10:00手3抖减轻，14:00开始打盹”），复诊时带给医生生活方式“小改变，大影响”饮食每周吃2次深海鱼（如三文1运动选择“双人运动”（如和2睡眠卧室保持暗环境（窗帘遮3鱼，补充Omega-3），每日吃1老伴儿一起打太极），每周5次，光率＞90%），避免睡前看手机个核桃（改善认知）；每次30分钟，重点练习平衡（单（蓝光抑制褪黑素分泌）脚站立，从5秒开始，逐渐延长）；家庭支持“照护者也需要被照护”教会老伴儿“20分钟喘息法”每天下午2:00-2:20，把王大爷交给社区志愿者，自己下楼散步；联系当地PD患者协会，加入“家属互助群”，分享照护经验（如“如何应对RBD”“便秘食谱”）总结总结送走王大爷时，他老伴儿拉着我的手说“以前我们就盯着药吃没吃、手抖没抖，现在才知道，他晚上喊、不想吃饭、唉声叹气，都是病的信号”这句话让我更深刻地理解PD护理的本质，是“看见患者完整的痛苦”从这个案例中，我们总结出3点启示非运动症状需“早识别、早干预”RBD可能是PD前驱期标志（有研究显示，RBD患者12年内70%会发展为PD），早期管理可延缓病程；护理需“多维度协作”从医生（调整药物）、康复师（平衡训练）、心理师（情绪疏导）到家属（日常照护），每个环节都不可或缺；人文关怀是“最后一公里”当我们蹲下来，听患者说“我不是懒，是真的没力气开心”，护理才真正从“技术”走向“温度”总结未来，我们将继续在临床中探索PD非运动症状的护理模式，让每一位“帕友”不仅“活着”，更“有尊严地生活”（全文约4800字）谢谢。