医学康复医学案例解析课件

医学康复医学案例解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在康复医学科工作十余年的护士，我常说“康复医学是让‘不能’变成‘可能’的学科”每一次看着患者从卧床不起到扶着助行器迈出第一步，从言语含糊到清晰喊出“谢谢”，这些瞬间都在提醒我康复护理不仅是技术的叠加，更是对生命韧性的唤醒今天要分享的案例，是一位58岁的脑卒中患者他的康复过程像一面镜子，照见了康复医学“早期介入、多学科协作、个体化训练”的核心，也让我更深刻地理解康复护理不是“等患者好了再开始”，而是“在问题出现时就开始干预”接下来，我将以第一视角，从病例到总结，还原这个真实案例的全程护理思考病例介绍病例介绍2023年3月15日，我在晨间交班时第一次见到王师傅他平躺在推车上，右侧肢体软绵绵地搭在床沿，左侧手紧紧攥着老伴的衣角，眼神里是我熟悉的“不甘”——那是突然被疾病夺走行动能力的人特有的倔强与慌乱王师傅，58岁，既往有高血压病史10年（未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍控制）3月12日晨起时，他因“突发右侧肢体无力、言语不清2小时”入院，头颅CT提示“左侧基底节区脑出血（出血量约15ml）”，经神经外科保守治疗后生命体征平稳，3月14日转入我科进行康复治疗转入时评估体温

36.8℃，血压135/85mmHg（规律服用氨氯地平），心率78次/分；右侧上肢肌力0级（无法自主抬起），下肢肌力1级（仅能平移）；右侧偏身痛觉减退；洼田饮水试验Ⅲ级（饮水时呛咳1次，分2次饮完）；改良Rankin量表（mRS）评分4分（需要他人帮助完成日常活动）；NIHSS评分8分（中度神经功能缺损）病例介绍王师傅是家里的顶梁柱，退休前是货车司机，性格开朗，平时爱和邻居下象棋老伴张阿姨说“他出事前一天还在帮儿子搬新房，怎么说倒就倒了？”这句话里的哽咽，我至今记得——康复护理的对象从来不是“疾病”，而是有血有肉的人，是家庭的支撑者、生活的参与者护理评估护理评估“要救他的功能，先懂他的需求”这是带教老师教我的第一句话为王师傅制定护理计划前，我们从“生物-心理-社会”三个维度做了系统评估身体功能评估运动功能右侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期），肌张力低下（改良Ashworth量表0级），腱反射减弱；平衡功能差（Berg平衡量表18分，提示有跌倒风险）吞咽功能洼田饮水试验Ⅲ级，吞咽造影显示会厌谷少量残留，喉上抬不足，存在误吸风险认知与言语MMSE评分24分（轻度认知障碍），Broca失语（能理解指令，但表达费力，呈电报式语言）心理状态评估入院第3天查房时，王师傅突然把康复训练用的握力球砸到地上“练什么练？我这手跟面条似的，这辈子都好不了！”这是典型的“卒中后抑郁”表现通过PHQ-9量表评估，他得分12分（中度抑郁），主要因“丧失劳动能力”“成为家庭负担”的自我认知引发社会支持评估王师傅的儿子在外地工作，平时由老伴张阿姨照顾张阿姨62岁，有腰椎间盘突出病史，对康复护理知识几乎空白，曾在喂水时因怕呛咳而减少饮水量，导致王师傅出现轻度脱水（入院时尿比重

1.035）家庭支持系统存在“照护能力不足”的问题护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照1躯体活动障碍与脑出血致右2NANDA-I护理诊断标准，梳侧肢体运动功能受损有关（依理出以下核心问题据右侧肢体肌力0-1级，Brunnstrom分期Ⅱ期）吞咽障碍与中枢性吞咽肌群3有失用综合征的危险与偏瘫4焦虑/抑郁与疾病导致的生活5协调功能障碍有关（依据洼肢体长期制动、肌张力低下有自理能力下降、角色功能丧失田饮水试验Ⅲ级，吞咽造影显关（依据改良Ashworth量有关（依据PHQ-9评分12分，示会厌谷残留）表0级，Berg平衡量表18分）患者自述“活着没盼头”）护理诊断照顾者照护能力不足与主要照顾者缺乏康复护理知识有关（依据张阿姨误减少患者饮水量，对良肢位摆放不了解）这些诊断环环相扣——躯体活动障碍可能加重失用综合征，吞咽障碍影响营养摄入进而延缓康复，心理问题则会降低患者的训练依从性，而照顾者能力不足可能导致家庭照护质量下降护理目标与措施护理目标与措施“康复护理的目标，不是‘治愈疾病’，而是‘最大程度恢复功能’”我们与康复医师、治疗师、患者及家属共同制定了“短期（2周）-中期（1个月）-长期（3个月）”分层目标，并细化了具体措施躯体活动障碍短期目标（2周）右侧上肢能完成肩关节前屈30，下肢能在辅助下完成床-轮椅转移措施

①良肢位摆放（每2小时翻身，患侧上肢下垫软枕，保持肩前伸、肘伸直；患侧下肢屈髋屈膝，足下垫楔形枕防足下垂）；

②被动关节活动（每日2次，每个关节活动10-15次，重点活动肩、髋、踝关节，预防挛缩）；

③Bobath握手训练（指导患者用健手带动患手做上举运动，每日3组，每组10次）；

④坐位平衡训练（从静态平衡开始，逐步过渡到动态平衡，用治疗球辅助重心转移）吞咽障碍短期目标（2周）洼田饮水试验提升至Ⅱ级（无呛咳，分2次饮完），能安全进食糊状食物措施

①基础训练（冰刺激咽后壁，每日3次，每次10秒；舌肌力量训练，用压舌板抵抗伸舌）；

②进食管理（调整体位30半卧位，头略前倾；食物选择增稠剂调制的糊状食物，温度38-40℃；喂食方法小汤匙喂食，每次5-10ml，喂后观察30秒无呛咳再喂下一口）；

③吞咽代偿手法（指导患者吞咽时做“门德尔松动作”——自主上抬喉结，延长喉关闭时间）有失用综合征的危险中期目标（1个月）改良Ashworth量表提升至1级（肌张力轻度增高），B Berg平衡量表≥40分（可独立坐位）措施

①渐进式抗阻训练（上肢用

0.5kg沙袋做前屈训练，下肢用弹力带做直腿抬高）；

②核心肌群训练（桥式运动患者仰卧，屈膝，抬臀至肩-膝-踝成直线，保持5秒，每日3组，每组10次）；

③转移训练（从床-轮椅转移开始，指导患者用健手支撑床沿，患侧下肢辅助蹬地）焦虑/抑郁长期目标（3个月）PHQ-9评分≤5分（无抑郁），能主动参与康复训练措施

①认知行为干预（每日10分钟“成功日记”记录训练中的小进步，如“今天手抬得比昨天高1厘米”；纠正“我永远好不了”的负性认知）；

②支持性心理治疗（邀请康复良好的病友分享经历，组织“卒中患者家属茶话会”，让王师傅看到“康复是可能的”）；

③家庭参与（指导张阿姨每天陪王师傅回忆过去的“高光时刻”——比如他曾开车跑遍大半个中国，强化其“价值感”）照顾者照护能力不足长期目标（3个月）张阿姨能独立完成良肢位摆放、安全喂食、协助转移措施

①一对一培训（用玩偶模拟患者，演示良肢位摆放步骤；用杯子和水演示“小口慢喂法”）；

②发放图文手册（包含“每日照护清单”“常见问题处理”，如“患者突然呛咳怎么办？”——立即拍背，头偏向一侧）；

③定期随访（出院后每周电话回访，解答照护疑问）这些措施不是“纸上谈兵”记得王师傅第一次完成Bobath握手举过头顶时，他眼睛亮了“护士，我刚才真的动了！”那一刻，所有的训练计划都有了温度——康复护理的本质，是帮患者重新“看见”自己的能力并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑卒中患者的康复期，并发症像“隐藏的陷阱”，稍有疏忽就可能让康复进程倒退我们为王师傅制定了“并发症预警清单”，重点观察以下问题压疮观察每2小时检查骨突处（骶尾部、足跟、髋部）皮肤颜色，触摸是否有硬结或皮温升高护理使用气垫床，保持床单干燥平整；翻身时避免拖、拉、拽；每日用温水清洁皮肤，涂抹润肤乳防干燥肺部感染观察监测体温、痰液性状（如出现黄脓痰、体温＞

37.5℃提示感染）；听诊双肺呼吸音（是否有湿啰音）护理指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽）；每日2次拍背（从下往上、由外向内叩击）；吞咽障碍未改善前，禁止喂食稀液体（如清水、汤类）深静脉血栓（DVT）观察双侧下肢周径差（大腿中上1/3处，差值＞2cm提示异常）、皮肤颜色（是否发红、肿胀）、皮温（是否升高）护理早期被动活动下肢（踝泵运动勾脚-伸脚，每日3组，每组20次）；穿弹力袜；避免在患侧下肢输液（减少血管损伤）3月22日，王师傅的右侧小腿周径较左侧增加

1.5cm，虽然未达到2cm的预警值，但我们立即启动DVT预防增加踝泵运动频次（每日5组），请超声科做下肢血管超声，结果显示“肌间静脉少量血栓”通过低分子肝素抗凝、继续踝泵训练，1周后复查血栓消失——这让我更坚信“并发症的预防，关键在‘早’”健康教育健康教育“康复不是医院的‘独角戏’，而是患者和家属‘终身的功课’”我们把健康教育贯穿住院全程，重点围绕“知识-技能-心态”三个层面展开疾病知识教育用通俗的语言解释“脑出血就像脑血管破了个小口子，现在血止住了，但周围的脑细胞受了伤，需要慢慢‘唤醒’康复训练就是帮这些细胞‘找回路’，越练越灵活”针对王师傅的高血压和糖尿病，强调“规律服药、监测血压血糖”的重要性（发放血压记录表，指导张阿姨每日早晚测量并记录）康复技能教育家庭训练制定“居家训练表”（如“上午9点Bobath握手举高10次；下午3点坐位平衡训练5分钟”），强调“循序渐进，避免过度疲劳”安全防护指导张阿姨“移乘时先锁住轮椅刹车”“地面保持干燥，避免防滑垫卷边”“卫生间安装扶手”心态调整教育对王师傅说“康复就像爬山，有时候走得慢，但每一步都在靠近山顶”对张阿姨说“你也要照顾好自己——只有你健康，才能更好地支持他”出院前，我们组织了一次“家庭会议”，王师傅的儿子特意请假回来，全家一起制定了“康复目标卡”（如“3个月后能自己吃饭”“6个月后能下楼散步”），把抽象的康复变成了具体的“小目标”总结总结今天，王师傅出院已经3个月了上周五随访时，张阿姨在电话里难掩兴奋“他现在能自己用勺子吃饭，扶着助行器能走20米！昨天还和楼下大爷下了盘象棋，虽然走得慢，但没输！”这个案例让我更深刻地理解康复医学的魅力，在于它是“人”的医学——它关注的不仅是肢体的功能，更是一个人对生活的希望、对自我的认同、对家庭的责任从病例介绍到健康教育，每个环节都在回答一个问题“我们如何帮患者重新‘活’起来？”作为康复护理工作者，我们既是“训练师”，也是“心灵陪伴者”；既要掌握Fugl-Meyer量表的评分标准，也要读懂患者眼神里的期待与恐惧未来，我希望能有更多人看到康复不是“疾病的尾声”，而是“生命的重启”——每一次训练的汗水、每一次进步的欢呼，都是对“生命韧性”最动人的诠释总结（全文约4800字）谢谢。