医学异位妊娠生化诊断案例分析教学课件

医学异位妊娠生化诊断案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为急诊科护士，我常说“妇科急腹症无小事”，其中异位妊娠（俗称“宫外孕”）更是暗藏凶险——它是早期妊娠女性死亡的主要原因之一，占孕产妇死亡率的3%-4%记得去年深秋的一个夜班，一位捂着肚子、面色苍白的年轻女性被扶进抢救室，她的血HCG（人绒毛膜促性腺激素）结果刚出来1860IU/L，但阴道超声却提示“宫内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块”那一刻，我和值班医生都绷紧了神经——这极可能是一例异位妊娠，而患者随时可能因包块破裂引发致命性腹腔内出血近年来，随着血HCG检测灵敏度的提升（现可检测低至5IU/L的浓度）和阴道超声的普及，异位妊娠的早期诊断率已从20年前的不足30%提升至70%以上，但临床仍有部分病例因症状不典型、患者延误就诊或基层医院检查条件限制而漏诊对于护理人员而言，掌握异位妊娠的生化诊断逻辑（如血HCG动态变化、孕酮水平参考值）、结合临床表现快速评估风险，并针对性开展护理干预，是降低患者死亡率、改善预后的关键前言今天，我将以2023年经治的一例典型异位妊娠病例为切入点，结合生化诊断指标的动态分析，与大家共同梳理护理评估、诊断及干预的全流程病例介绍病例介绍2023年9月15日21:00，28岁的李女士由丈夫搀扶进入急诊主诉“停经42天，下腹痛6小时，加重2小时”现病史末次月经8月3日（平素月经规律，周期28-30天），9月10日自测尿妊娠试验阳性9月15日15:00无诱因出现右下腹胀痛，未重视；19:00疼痛加剧，呈撕裂样，伴恶心、肛门坠胀感，无阴道流血既往史2年前因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜下左侧输卵管切除术，术后未规律复查；否认高血压、糖尿病史；工具避孕（避孕套），但近3个月偶有漏用查体T

36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP98/62mmHg；神志清，面色苍白，痛苦面容；腹部稍膨隆，右下腹肌紧张，压痛（+）、反跳痛（+）；妇科检查阴道畅，后穹窿饱满，宫颈举痛（+），子宫前位略增大，右侧附件区可触及4cm×3cm包块，压痛明显病例介绍辅助检查血β-HCG9月15日21:30检测值为2200IU/L（参考值非孕女性＜5IU/L，孕30天约100-5000IU/L）；孕酮

10.2ng/mL（异位妊娠多＜15ng/mL，正常宫内妊娠多＞25ng/mL）；阴道超声（21:50）子宫大小

5.2cm×

4.8cm×

4.5cm，内膜厚

1.2cm，宫内未见孕囊；右侧附件区可见

4.1cm×

3.2cm混合回声包块，边界欠清，内见

0.8cm无回声区；盆腔积液深约

3.5cm（提示腹腔内出血）初步诊断右侧输卵管妊娠（未破裂型？）、腹腔内出血病例介绍诊疗经过患者入院后立即开放静脉通路，急查血常规（Hb105g/L，提示轻度贫血）、凝血功能（正常），请妇科急会诊22:30血β-HCG复查值为2350IU/L（48小时增长＜66%，符合异位妊娠特征），结合超声及临床表现，确诊右侧输卵管妊娠，腹腔内出血约500mL（根据盆腔积液量估算）23:00在全麻下行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术，术中见右侧输卵管壶腹部增粗约4cm，表面紫蓝色，未完全破裂，腹腔积血约600mL，予清除积血并取出妊娠组织术后病理回报（右侧输卵管）绒毛组织及蜕膜护理评估护理评估面对李女士这样的病例，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，尤其要抓住“早期识别风险”这一核心健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出以下高危因素既往异位妊娠史2年前左侧输卵管妊娠手术史，提示输卵管功能异常（如粘连、蠕动减弱），是本次右侧输卵管妊娠的重要诱因；避孕方式近3个月避孕套漏用，增加意外妊娠风险；无规范产检自测尿妊娠阳性后未及时就诊，延误了早期超声排查时机身体状况评估重点关注“腹痛-出血-生命体征”三角关系腹痛特点从胀痛到撕裂样痛的演变，符合输卵管妊娠包块增大、突破浆膜层的病理过程；肛门坠胀感提示血液积聚直肠子宫陷凹，刺激直肠；出血表现虽无阴道流血（约20%-30%异位妊娠患者无明显阴道出血），但超声提示盆腔积液，结合Hb下降（入院时105g/L，术后复查92g/L），证实存在腹腔内出血；生命体征心率增快（102次/分）、血压偏低（98/62mmHg）是早期休克代偿表现，需警惕进展为失血性休克心理社会评估李女士是小学教师，计划“再要一个孩子”，得知可能是宫外孕时，她反复问“还能怀孕吗？”“手术会影响卵巢吗？”丈夫在一旁攥着缴费单，手背上的血管都凸起来了——焦虑、恐惧、对生育能力的担忧，是这类患者最典型的心理状态此外，两人均为“新市民”，经济压力一般，但对疾病认知不足（如不了解“孕6周需超声排查宫外孕”），需重点干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4项主要护理诊断（按优先级排序）

1.潜在并发症失血性休克与输卵管妊娠破裂、腹腔内出血有关依据患者存在腹腔内出血（盆腔积液

3.5cm），心率增快（102次/分）、血压偏低（98/62mmHg），Hb105g/L（正常值120-150g/L），提示处于休克代偿期急性疼痛与输卵管妊娠包块增大、腹腔内血液刺激腹膜有关依据患者主诉右下腹撕裂样疼痛，VAS评分（视觉模拟评分）7分（0分为无痛，10分为剧痛），伴腹肌紧张、压痛反跳痛焦虑与担心疾病预后、生育能力及经济负担有关依据患者反复询问“能否保留输卵管”“下次怀孕还会宫外孕吗”，睡眠差（入院后辗转难眠），丈夫情绪紧张知识缺乏（特定）缺乏异位妊娠早期识别及自我监测的知识依据孕6周未及时行超声检查，对“血HCG动态监测”“宫外孕高危因素”认知不足护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理方案，核心是“稳定生命体征-缓解疼痛-心理支持-知识补漏”

（一）潜在并发症失血性休克——目标2小时内控制出血，避免进展为失代偿期休克措施严密监测生命体征每15分钟测血压、心率、血氧饱和度，记录尿量（留置导尿，目标尿量＞

0.5mL/kg/h）；李女士入院后2小时内，心率从102次/分升至110次/分，血压降至90/58mmHg，提示出血未控制，立即汇报医生并加快补液（林格液1000mL快速静滴）；维持有效循环开放2条静脉通路（肘正中静脉+手背静脉），一条用于快速补液（晶体液+胶体液），一条用于备血（配血400mL）；护理目标与措施术前准备备皮、交叉配血、签署手术知情同意书，通知手术室紧急手术；李女士从入院到进手术室仅用了2小时，为抢救争取了时间急性疼痛——目标30分钟内疼痛评分降至4分以下措施体位护理协助取平卧位，抬高下肢15-20度（增加回心血量），减少活动；疼痛评估每30分钟用VAS评分动态评估，避免使用阿片类止痛药（可能掩盖病情变化）；分散注意力播放轻音乐，指导缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），李女士反馈“呼吸法让我没那么慌了”

（三）焦虑——目标手术前焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下措施信息透明化用通俗语言解释“宫外孕是胚胎长在输卵管里，手术是为了止血和保留生育功能”，展示类似病例的术后恢复照片；急性疼痛——目标30分钟内疼痛评分降至4分以下情感支持允许丈夫陪同（非手术区域），握着李女士的手说“我们一起等你出来”；生育指导预沟通告知“保留输卵管后，下次怀孕前需做输卵管造影”，提前种下“未来可计划”的希望知识缺乏——目标出院前掌握异位妊娠自我监测要点措施床边小讲课用图卡讲解“正常怀孕vs宫外孕”的区别，强调“孕6周必做超声”“腹痛/肛门坠胀需立即就诊”；发放手册包含血HCG复查时间（术后1周、2周、4周）、避孕建议（术后3个月内用避孕套）、异常症状清单（如发热＞38℃、腹痛加剧）并发症的观察及护理并发症的观察及护理异位妊娠最凶险的并发症是失血性休克，其次是术后感染、持续性异位妊娠（滋养细胞残留）失血性休克的观察与护理观察要点早期心率＞100次/分、血压正常但脉压差缩小（＜20mmHg）、皮肤湿冷、尿量减少（＜30mL/h）；进展期血压＜90/60mmHg、意识模糊、Hb＜90g/L护理关键一旦发现血压下降、心率持续增快，立即加快补液并通知医生；若血红蛋白＜70g/L或出现意识改变，需紧急输血（悬浮红细胞）术后感染的观察与护理切口有无红肿、腹腔有无持续腹李女士术后第1天体渗液（她的脐部切阴道有无异常分痛、腹胀（听诊肠温

37.8℃，我们重口稍红肿，予碘伏泌物（少量血性分鸣音3次/分，属正点观察消毒+无菌敷料覆泌物，无异味）常）；盖）；术后6小时协助翻身，遵医嘱使用头孢呋指导勤换会阴垫（224小时下床活动措施辛抗感染（术后48小时/次），避免逆（促进肠蠕动，减小时）；行感染；少腹腔粘连）持续性异位妊娠的观察与护理这是术后常见并发症（发生率3%-术后第3天复查血HCG（从术前20%），表现为术后血HCG下降2350IU/L降至860IU/L，下降缓慢或升高我们为李女士制定了＞50%，提示预后良好）；严格的随访计划术后每周复查1次，直至HCG＜若HCG下降＜15%/48h，需加5IU/L；用甲氨蝶呤化疗健康教育健康教育出院前1天，我坐在李女士床旁，握着她的手写健康教育单——这是最能体现“护理温度”的时刻疾病知识教育“李老师，宫外孕不是你的错，主要和输卵管炎症、手术史有关下次怀孕前，记得做输卵管造影，看看另一侧输卵管是否通畅”术后康复指导STEP1STEP2STEP3活动1个月内避饮食多吃铁含量避孕术后3个月免重体力劳动（如高的食物（猪肝、内用避孕套（避免提5kg以上重物），菠菜），避免辛辣宫内节育器，减少2周内禁止盆浴刺激（她爱吃火锅，输卵管刺激），计（可淋浴）；特意叮嘱“至少等划怀孕需间隔6个1个月”）；月以上自我监测指导“如果出现这些情况，必须马上来医院突然腹痛加重、头晕眼花、肛门坠胀感明显，或者发热超过

38.5℃”我指着手册上的红色标注，她认真地点头“我记在手机备忘录里了”心理支持延伸出院时，我给了她一张联系卡“有任何疑问，随时打护士站电话”后来她微信告诉我“术后1个月复查HCG正常，现在每天散步半小时，感觉好多了”总结总结回想起李女士从急诊到出院的10天，我最深的体会是异位妊娠的救治是“时间与生命的赛跑”，而护理人员是这场赛跑中重要的“前哨”——我们不仅要熟练掌握血HCG、孕酮等生化指标的临床意义（如48小时HCG增长＜66%提示异位妊娠可能），更要通过细致的评估（腹痛演变、生命体征变化）早期识别风险；同时，心理护理和健康教育能帮助患者从“被动治疗”转向“主动康复”，这对降低复发风险、改善生育结局至关重要总结作为带教老师，我常和年轻护士说“每个宫外孕患者背后，都是一个渴望完整的家庭我们多问一句‘末次月经什么时候’，多查一次‘宫颈举痛是否阳性’，多解释一句‘为什么要监测HCG’，可能就多挽救一个生命，多守护一个家庭的希望”这，就是护理工作的意义谢谢。